2016年11月份护理质量检查结果反馈

1 赤峰学院第二附属医院 护理部

2016年11月份护理质量检查结果反馈

（一） 护理文件组

1、护理质量持续改进记录单

活动日期：2016.11.11 检查人员：王利茹、王雪

检查

内容 10月检查中存在的重点问题：

1、体温单皮试未登记（5个科室）

2、交接班报告护士长未及时批阅、签字（4个科室）

3、自理能力评估单数值评分处画“√”，未评分（3个科室）

4、医嘱单皮试结果未登记（2个科室）

5、护理评估单、记录单内容不全（3个科室）

6、无自理能力评估表（2个科室）

本月检查重点：

1、体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记

2、医嘱单：皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时

3、护理记录单：记录是否及时，完整

4、护理评估单：评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录

5、交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字

6、危重护理记录单：记录是否规范

存在

问题 体温单：

1、体温单数值与三册单不符（内分泌二）

2、体温单皮试未记录（呼吸肾内科、妇二科、妇一科、普外科）

3、皮试名称记录不全（神外）

医嘱单：

1、皮试结果未注明（呼吸肾内科）

交接班报告：

1、交接班报告有涂改（内分泌一） 2 赤峰学院第二附属医院 护理部

2、交接班报告护士长未及时批阅签字（心内科、普外科）

护理评估单

1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、妇一科、心胸外科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科）

2、护理评估单有涂改（高干病房）

护理记录单：

1、护理记录单记录不全（妇二科）

其他：

1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科）

与上月存在问题比 11月份与10月份存在问题比0246810121411月份10月份检查时间科室数护理评估单评估不全、记录不全体温单皮试未记录交接班报告护士长未及时批阅签字自理能力评估单未评分医嘱单皮试结果未登记无自理能力评估表体温单数值与三册单不符“危重患者病情变化评估”未评估皮试名称记录不全皮试结果未注明交接班报告有涂改护理评估单有涂改

原因

分析 1、护理人员依从性差，部分问题反复出现

2、科内检查督导不到位

3、针对院内或科内存在问题，科室未组织进行整改

4、护理人员对护理文件的重要性认识不足

5、护理人员对护理文件书写规范要求掌握不全

6、护理人员自我保护意识差

改进

意见 1、护士长定期组织人员对科内护理文件书写进行检查，将发现的问题组织科内人员进行学习，整改 3 赤峰学院第二附属医院 护理部

2、质控组针对改进问题进行追踪，督导

3、护士长加强对护理文件书写质量的督导，及时查阅并签字

效果

评价 本月检查了22个科室：平均分98.18分，合格率100%

本月追踪未改进的问题及科室有一个：

消化内科：护理评估单评估不全

重点表扬的科室：内分泌五、内分泌三四科

本月检查较突出的问题：

1、护理评估单评估不全（11个科室）

2、体温单皮试未记录（4个科室）

3、交接班报告护士长未及时批阅签字（2个科室）

4、“危重患者病情变化评估”未评估（2个科室）

本月检查突出问题将作为下月质控重点

2、各科室存在主要问题汇总（11月）

科 室 存在问题 扣分 得分

内分泌三、四 无 100

内分泌二 体温单数值与三册单不符“黄祖梅”11/11 2 98

内分泌一 交接班报告有涂改9/11 2 98

呼吸、肾内科 “田秀”体温单无皮试记录

“田秀”医嘱单皮试结果未注明

“程秀琴”护理评估单评估不全，疼痛未评估，导管滑脱未评估 1

2

2 95

心内科 交接班报告护士长未及时批阅、签字 1 99

神经内科 无 100

消化科 护理评估单评估项目不全，无联系人、地址、电话（患者王彩芝） 2 98 4 赤峰学院第二附属医院 护理部

综合病房 护理评估单评估项目不全（导管滑脱危险、危重患者病情变化未评估）（患者赵亚光） 2 98

儿科 无 100

泌尿外科 危重患者病情变化栏未评估 1 99

普外科 “杨静雪”体温单皮试未记录

“郭志洪” 护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址

交接班报告护士长未及时批阅、签字 1

2

1 96

骨一科 “杨振茹” 护理评估单评估不全，无联系电话 2 98

骨二科 “肖亚民” 护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址 2 98

肿瘤外科 “宋月凤”护理评估单评估不全，无医保付费方式 2 98

心胸外科 “寇银红”护理评估单评估不全，无医保付费方式 2 98

神经外科 “赵有”体温单皮试名称记录不全，头孢哌酮舒巴坦记录为舒巴坦

“路井福”危重患者病情变化未评估 1

1 98

妇一科 “于淑杰” 体温单皮试未记录

“赵俊艳”护理评估单评估不全，无联系人、地址 1

2 97

妇二科 “王亚杰”7/11体温单皮试未记录

“仲丹丹”护理记录单记录不全，无入院主诉 1

2 97

精神科 护理评估单评估不全，无联系人、地址、电话 2 98

感染科 “李玉军”护理评估单评估不全，无联系地址 2 98

高干病房 护理评估单有涂改 1 99

内分泌五 无 100

5 赤峰学院第二附属医院 护理部

3、11月份各科室护理文件组检查成绩比

11月份护理文件各科成绩比9293949596979899100101神经内科内分泌五内分泌三、四儿科心内科泌尿外科高干病房综合病房肿瘤外科心胸外科消化科神经外科内分泌一内分泌二精神科骨一科骨二科感染科妇一科妇二科普外科呼吸肾内科科室分数11月份分数

4、11月份护理文件质量检查持续改进比 6 赤峰学院第二附属医院 护理部 11月份护理文件质量持续改进比9293949596979899100101神经内科内分泌五内分泌三、四儿科心内科泌尿外科高干病房综合病房肿瘤外科心胸外科消化科神经外科内分泌一内分泌二精神科骨一科骨二科感染科妇一科妇二科普外科呼吸肾内科科室分数11月份分数10月份分数

（二）急救药品、器械护理质量安全组

1、护理质量持续改进记录单

参加

人员 刘素玲、费晓杰、朱荣杰、郑晓岚、杨娜、张天琪

质控

内容 上月存在问题：抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl)，共10个科室

2、本月质控内容： 安全用药(抢救药品）、患者约束管理、抢救车管理（抢救用物）、仪器设备

存在

问题

1、抢救车内药品交接记录未填写共7个科室（泌尿外科、普外科、骨外二科、

肿瘤外、妇一科、内分泌五、心内科）

2、抢救车内药品管理记录未及时更新（儿科、内分泌二）

3、抢救车内药品：甘露醇结晶，共5个科室（普外科、心胸外、脑外、妇科肿瘤科、精神科)

4、高浓度药品标识不规范，共4个科室（骨外二科、肿瘤外、高干科、内 7 赤峰学院第二附属医院 护理部

分泌五)

5、抢救设备：简易呼吸器未处于备用状态（神经内科）

6、氧气袋未处于备用状态（儿科）

7、抢救车内用物准备不全，无压舌板，（消化内科、肾内科）

8、抢救药品补充记录不完善2个科室（内分泌五、心内科）

检查

对比

本月与上月存在问题频数比024681012抢救车内药品交接记录未填写抢救车内药品管理记录未及时更新甘露醇结晶高浓度药品标识不规范抢救药品补充记录不完善抢救车内用物准备不全，无压舌板氧气袋未处于备用状态简易呼吸器未处于备用状态抢救车上有物品摆放仪器设备故障检查维修记录，提前记录精神药品未有标识抢救药品未记录使用批号有过期物品手电筒没电抢救车责任人未及时更新问题科室数11月份10月份

原因

分析

抢救车药品交接记录未填写 管理因素

不系统不规范 依从性差 护士因素士因素

责任心不强

专业性不强

未做到人员、流程、管理精细化

制度因素度 8 赤峰学院第二附属医院 护理部

改进

意见 1、抢救车加强管理，应系统精细地学习，责任人应提高责任心，严格按抢救车管

理制度进行管理和维护，护士长加强督导和检查；

2、甘露醇应每日检查，如发现结晶析出，应及时更新

按极高危药品管理规范严格管理，单独成盒，进行名称标识，和高危标识

效果

评价 1、本月共检查了本月平均分98.5分，上月平均分为97.87分有提高，全部合格

2、对上月存在主要问题进行追踪检查：抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl),本月4个科室，上月11个科室，大部分科室已改进，质控有效；下月仍继续追踪检查本月各科室普遍存在的问题：抢救车内药品交接记录、甘露醇是否结晶、 高浓度药品标识；其他质控重点：安全用药、患者约束管理、抢救车管理、仪器设备。

2、药品、抢救器械管理与安全管理组各科存在问题

科室 存在问题 得分

泌尿外科 交班记录未及时签写 98

普外科 甘露醇结晶

交班记录未及时签写 97

骨科一疗区 药品无过期 100

骨科二疗区 高浓度药品无标识

交班记录未及时填写 97

肿瘤外科 极高危药品无标识，交班记录未及时签写 97

心胸外科 甘露醇有结晶 99

神经外科 甘露醇结晶 99

神经内科 简易呼吸器未处于备用状态 98

消化内科 抢救车内无压舌板 99

康复科 抢救车管理规范 100

儿科 氧气袋未充气 97