中小学生体检表

学生编码：

中小学生健康体检表

学校名称：

班 级：

姓 名：

性 别：

民 族：

出生日期：

十堰市学生体质健康管理中心 印制

健康体检项目

一、既往史：

□无 □肝炎 □肺结核 □先天性心脏病

□地方病 □过敏史 □其它

二、体检项目：

检查日期

检查项目 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日

形

体

和

生

理 身 高cm

体 重kg

胸 围cm

血 压

mmHg

肺活量

ml

脉搏

次/分

医生签名

外

科 头 部

颈 部

脊 柱

胸 部

四 肢

皮 肤

淋巴结

医生签名

检查日期

检查项目 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日

内

科 心

肺

肝

脾

医生签名

口

腔

龋 齿

牙 周

医生签名

耳

鼻

喉 耳

鼻

学 生 体 格 检 查 表

黑龙江省 市、 行署 县（区） 学校 年 班 号

姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日

学 年

日 期

检查项目 第一学年 第二学年 第三学年

发育及营养状况

身 高 (cm)

体 重 (kg)

肺活量（ml）

血 压 (mmHg)

脉 搏 (次/分)

视

力 项 目 左 右 左 右 左 右

上

学

期 裸眼视力

近 视 力

下

学

期 裸眼视力

近 视 力

听 力 左 右

心 脏

肺

肝 脾

胃 肠

脊 柱

四 肢

皮 肤

口 腔

色 觉

沙 眼

平 足

传 染 病

既往病史

医 院 盖 章

或

校 医 签 字

学生编码： 中小学生健康体检表 学校名称： 班 级： 姓 名： 性 别： 民 族： 出生日期： 十堰市学生体质健康管理中心 印制 健康体检项目 一、既往史： □无 □肝炎 □肺结核 □先天性心脏病 □地方病 □过敏史 □其它 二、体检项目： 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 体 和 生 理 身 高cm 体 重kg 胸 围cm 血 压 mmHg 肺活量 ml 脉搏 次/分 医生签名

外 科 头 部 颈 部 脊 柱 胸 部 四 肢 皮 肤 淋巴结 医生签名 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 内 科 心 肺 肝 脾 医生签名 口 腔 龋 齿 牙 周 医生签名 耳 鼻 喉 耳 鼻 喉 医生签名 眼 科 沙 眼 结膜炎 色 觉 视力 左 右 医生签名

体 检 须 知： 1. “既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名，由体检医生询问并填写。 2. 检查项目无阳性发现者可填“0”，发现阳性,结果根据阳性特征按统一规定代码填写。 3. “龋齿”检查结果按照“体检表填写代码一览表”要求填写，体现龋齿类别和各类龋齿数量。 4. “*”结核菌素试验（小学、初中新生入学必检项目。检测试剂注射后，皮内注射部位请勿揉搓、骚抓，注射后72小时到承检医院测量皮丘。） 5.“* *”肝功能检查（寄宿制学生必须检查项目，检查前必须空腹。） 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 * 结核 菌素检验 阴 性 阳 性 医生签名 ** 肝 功 能 谷丙转氨酶 总胆红素 医生签名 检查结论和健康指导建议 正 常 需复检项目 病 名 建 议 主检医生签名 家长签字

淄博工业学校学生健康体检表填写说明

为保证学生填写的《山东省中小学生健康体检表》信息的准确性，各专业部统一到学生处124室按实际在校生人数领取体检表，然后抓紧以班级为单位组织学生填写学生信息，每班找几名写字好的学生用正楷认真填写，国庆节后马上安排学生体检。

一、 填写内容包括1、封面 2、第三页学生基本信息填写 3、第四页：年级，班级。

二、 今年体检报各级部都不一样，不要混淆了，高一（16级）体检表封面右上角的编号为3 高二（15级）体检表封面右上角的编号为4 高三（14级）体检表封面右上角的编号为5

三、

为了便于查找，请在体检表封面左上角用铅笔写上专业部和班级。、

四、体检表由各专业部按班级保存,学生处不再收取。

2016.9.28