中小学生健康体检表

中小学生健康体检表

学校名称：____________________ 年级 班级_______

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生姓名 性 别 男 女 民 族

出生日期 年 月 日 寄宿与否 否 是

家

长

填

写 既往病史

疾病名称 诊断日期

○ 肝炎 年 月 日

○ 肺结核 年 月 日

○ 有无肺结核密切接触史 无 有

○ 先天性心脏病 年 月 日

○ 肾炎 年 月 日

○ 风湿病 年 月 日

○ 哮喘 年 月 日

其他病史

说明*

残疾*

○视力 ○听力 ○言语 ○肢体 ○智力 ○精神

其他残疾

说明*

家长签名

学校名称：____________________ 年级 班级_______

学生姓名 性 别 男 女 民 族

一般 身高 （cm） 体重 （kg）

收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg)

医师签名

眼科 结 膜 正常 异常 角 膜 正常 异常

晶 体 正常 异常 瞳 孔 正常 异常

眼 位 正常 异常 眼球运动 正常 异常

异常视觉行为  无  畏光  眯眼  歪头  其它

戴镜情况 不带镜  佩戴框架眼镜  佩戴隐形眼镜

佩戴角膜塑形镜* 左 □.□□D* 右 □.□□D*

右眼裸眼视力

（按5.0计数法） 左眼裸眼视力（按5.0计数法）

右眼戴镜视力*（按5.0计数法） 左眼戴镜视力*（按5.0计数法）

屈光度检查 右

眼 ① + ② - ③ 0 球镜（S）□.□□ D

① + ② - ③ 0 柱镜（C）□.□□ D

邯郸市中小学生健康体检表

县（市区） 学校 班 学籍号

姓 名 性别 民族 身份证号

出生地 现住址 联系方式

日期

项目 第一学年 第二学年 第三学年 第四学年 第五学年 第六学年

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

生长

发育 身高（CM）

体重（Kg）

血压（Kpa） / / / / / /

裸眼

视力 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右

上学期

下学期

眼科 沙眼

结膜炎

口腔 牙齿

牙周

内科 既往病史

心脏

肺

肝

脾

外科 头部

颈部

胸部

脊柱

四肢

皮肤

淋巴结

肝功能

** 谷丙转氨

胆红素

结核菌素实验*

体检机构盖章

主治医师签字

福州市中小学生健康检查表照

学校名称： 班级：级班学号： 八

学生姓名： 性别：民族：出生：年月日

既往病史：口肝炎口肺结核口先天性心脏病口肾炎口风湿病口地方病片

□其他（病名）： 既往病史诊断口期： 年月日

年级

项目 年级 年级 年级

年月日 年月日 年月日

形态机能 身高（Cm）

体重（kg）

胸围（Cm）

肺活量（ml）

血压（kpa）

脉搏（次/分）

内

外

科 心

肺

月干

脾

皮肤

四肢

传染病

五

官

科 听力 左耳

右耳

耳

鼻

扁桃体

踽齿

沙眼

色觉

视力 左眼

右眼

医院签章（体检日期）

学生编码：

中小学生健康体检表

学校名称：

班 级：

姓 名：

性 别：

民 族：

出生日期：

十堰市学生体质健康管理中心 印制

健康体检项目

一、既往史：

□无 □肝炎 □肺结核 □先天性心脏病

□地方病 □过敏史 □其它

二、体检项目：

检查日期

检查项目 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日

形

体

和

生

理 身 高cm

体 重kg

胸 围cm

血 压

mmHg

肺活量

ml

脉搏

次/分

医生签名

外

科 头 部

颈 部

脊 柱

胸 部

四 肢

皮 肤

淋巴结

医生签名

检查日期

检查项目 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日

内

科 心

肺

肝

脾

医生签名

口

腔

龋 齿

牙 周

医生签名

耳

鼻

喉 耳