中小学生健康体检表

中小学生健康体检表

学校名称：____________________ 年级 班级_______

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生姓名 性 别 男 女 民 族

出生日期 年 月 日 寄宿与否 否 是

家

长

填

写 既往病史

疾病名称 诊断日期

○ 肝炎 年 月 日

○ 肺结核 年 月 日

○ 有无肺结核密切接触史 无 有

○ 先天性心脏病 年 月 日

○ 肾炎 年 月 日

○ 风湿病 年 月 日

○ 哮喘 年 月 日

其他病史

说明*

残疾*

○视力 ○听力 ○言语 ○肢体 ○智力 ○精神

其他残疾

说明*

家长签名

学校名称：____________________ 年级 班级_______

学生姓名 性 别 男 女 民 族

一般 身高 （cm） 体重 （kg）

收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg)

医师签名

眼科 结 膜 正常 异常 角 膜 正常 异常

晶 体 正常 异常 瞳 孔 正常 异常

眼 位 正常 异常 眼球运动 正常 异常

异常视觉行为  无  畏光  眯眼  歪头  其它

戴镜情况 不带镜  佩戴框架眼镜  佩戴隐形眼镜

佩戴角膜塑形镜* 左 □.□□D* 右 □.□□D*

右眼裸眼视力

（按5.0计数法） 左眼裸眼视力（按5.0计数法）

右眼戴镜视力*（按5.0计数法） 左眼戴镜视力*（按5.0计数法）

屈光度检查 右

眼 ① + ② - ③ 0 球镜（S）□.□□ D

① + ② - ③ 0 柱镜（C）□.□□ D

学生编码：

中小学生健康体检表

学校名称：

班 级：

姓 名：

性 别：

民 族：

出生日期：

十堰市学生体质健康管理中心 印制

健康体检项目

一、既往史：

□无 □肝炎 □肺结核 □先天性心脏病

□地方病 □过敏史 □其它

二、体检项目：

检查日期

检查项目 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日

形

体

和

生

理 身 高cm

体 重kg

胸 围cm

血 压

mmHg

肺活量

ml

脉搏

次/分

医生签名

外

科 头 部

颈 部

脊 柱

胸 部

四 肢

皮 肤

淋巴结

医生签名

检查日期

检查项目 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日 年

月 日

内

科 心

肺

肝

脾

医生签名

口

腔

龋 齿

牙 周

医生签名

耳

鼻

喉 耳

中小学生健康体检表

学校名称： 年级 班级

姓名： 性别 民族 学号

出生日期 年 月 日

入学日期 年 月 日

既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病

□地方病□过敏史□其它

安 徽 省 教 育 厅 监 制 安 徽 省 卫 生 厅

铜陵市显化小学学生体检表

检查项目 检 查 日 期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

形

体

机

能 身 高cm

体 重kg

血压

mmHg

医生签名

内

科 心

肺

肝

脾

医生签名

口

腔 龋 齿 ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━

牙 周

医生签名

眼

科 沙 眼

视力 右

左

医生签名

检查项目 检 查 日 期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月

日

外

科 头 部

颈 部

脊 柱

胸 部

四 肢

皮 肤

淋巴结

医生签名

*检

验 结核菌

素试验

医生签名

**肝功能 谷丙转氨酶（IU/L）

胆红素（umol/L）

检 正 常

查

结

论 需复查

项 目

病 名

主检医生

签 名

注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，

地方病、过敏史、“其它”写上病名。

２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。

３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。

中小学生健康体检表格(通用版)

中小学生健康体检表格（通用版）

基本信息

学校名称：

学生姓名：

学生性别：

学生年级：

体检日期：

体格检查

身高

测量结果：

是否正常：

体重

测量结果：

是否正常：

视力

左眼：

远视力：

近视力：

右眼：

远视力：

近视力：

听力

是否正常：

牙齿

是否正常：

脊柱

是否正常：

四肢协调性

是否正常：

其他体格方面的注意事项：

健康史

过敏史

是否有过敏史：

如果有。请注明过敏源和症状：

疾病史

是否有患过任何疾病：

如果有。请注明具体疾病和治疗情况：

个人疫苗接种史

是否按照疫苗接种计划进行接种：

其他健康史：

是否有其他需要关注的健康史：

生活惯

饮食惯

是否均衡饮食： 是否有饮食禁忌或特殊要求：

运动惯

是否有参加适当的体育锻炼：

运动种类和频率：

睡眠惯

日均睡眠时间：

是否有睡眠障碍：

其他生活惯需要注意的事项：

心理健康

自我评估

是否感到快乐、满意和自信：

是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：

学业压力

是否感到学业压力大：

是否有因学业压力引发的问题：

人际关系

是否有良好的人际关系：

是否有矛盾或冲突的人际关系：

其他心理健康需要关注的事项：

家庭健康史

家庭成员疾病史

家庭成员是否有任何严重疾病：

如果有。请注明具体疾病和患者关系：

家庭生活环境

家庭生活环境是否健康：

是否有影响健康的因素：

其他家庭健康史需要注意的事项：

建议和注意事项 根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：

以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。