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恶性肿瘤患者并发多处深静脉血栓1例患者背景本次病例为一位57岁女性，患有经久不愈的乳腺癌，曾接受放疗和化疗治疗，目前正在接受第三周期的化疗。
患者因出现乘车时左下肢突然肿胀、疼痛半个月前于我院就诊，当时以DVT（深静脉血栓）诊断为主要疾病，经诱导、维持及转归期治疗，患者症状基本消失。
但患者于近期出现了反复上肢疼痛不适，下肢静脉扩张、疼痛、沉重感、胫骨征等DVT的征象，经CT检查发现左下肢及右上肢深静脉均出现血栓形成，考虑恶性肿瘤相关DVT。
目前患者情况尚稳定，持续肝素钠静脉注射治疗中。
恶性肿瘤相关DVT恶性肿瘤是引起DVT发生的重要原因之一，术后患者以及放化疗患者也较易发生DVT。
恶性肿瘤促进DVT形成的原因较为复杂，除原发病变直接压迫深静脉外，肿瘤细胞、凝血系统异常活化、血管内皮细胞功能障碍等诸多因素均参与了其中，导致血液黏稠度增高、血流速度减缓、血小板和凝血因子聚集等，从而促进血栓形成。
恶性肿瘤相关DVT治疗方案一般包括肝素类抗凝及肿瘤治疗。
肝素类抗凝对DVT治疗有较好的临床效果，可使血栓溶解，抑制新的血栓形成，同时不增加出血风险，是恶性肿瘤相关DVT常用的抗凝药物。
肿瘤治疗方案包括化疗、手术、放疗等方式，有效的肿瘤治疗有助于恢复血栓溶解系统功能，改善血液循环，预防再次发生DVT以及降低肺栓塞的风险。
多处深静脉血栓的诊断DVT的诊断方法包括超声、CT、MRI等，超声检查是常用的检查手段，它具有无创、定量、重复性好等优点，早期可捕捉到血栓形成，对于血栓存在以及局限范围检查准确率较高。
CT对于全身的血栓检查较好，而MRI则适用于腹腔肿瘤相关DVT的诊断。
本例患者经超声检查和CT检查后，确诊患者同时存在左下肢和右上肢的DVT，并认为与患者的恶性肿瘤相关。
肝素类抗凝在DVT治疗中的重要性肝素类抗凝剂对于DVT的治疗是基础和关键的，它们可抑制血小板和凝血因子的活化，促使Fibrinolysis系统发挥作用，从而抑制血栓的形成和发展。
恶性肿瘤与血栓形成哈尔滨血液病肿瘤研究所 马 军 李家增1865年Trousseau观察到一例疑诊为恶性病的有胃肠症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎，6个月后诊断为胃癌。
Trousseau的这一观察结果在以后的几个回顾性的广泛基础的研究和良好设计的前瞻性研究得以证实，因此也称为Trousseau症侯群。
从而确定恶性肿瘤与止血障碍之间的联系，肿瘤发生的止血异常有血栓形成和弥散性血管内凝血(DIC)。
与其它原因发生的血栓有所不同，它一般影响下肢深静脉，而且是孤立的，肿瘤的静脉血栓可以是游走性的，可累及浅静脉和深静脉，及一些少见的部位，如：上臂和胸部。
有些病例对抗凝治疗无效，在一些癌症患者，静脉血栓可以是首发症状，在患者还无任何其它症状时出现，直到数月甚或数年才发现肿瘤，静脉血栓是癌症的重要并发症大约可在4%~20%患者中发生动脉血栓少见可见于骨髓增生性疾病。
一、流行病学(一) 癌症患者血栓形成的发病率在癌症患者尸体解剖中经常见到血栓栓塞，与4%~20%的临床发生率相比尸检静脉血栓发生率可高达50%，癌症患者静脉血栓的发生率在胰腺、胃、脑、卵巢、肾和肺，以及出现转移瘤时最高，近来更发现淋巴瘤中静脉血栓发生率高，患者接受化疗时静脉血栓发生高6.5倍，还发现应用抗血管增生药者静脉血栓高，应用反应停治疗多发性骨髓瘤可导致大约7%~10%的下肢静脉血栓。
住院的癌症患者静脉血栓发生率高，癌症患者手术比非癌症患者同样手术术后深部静脉血栓增加2倍致死性肺栓塞增加3倍，通过前瞻性研究对癌症患者临床静脉血栓的发病率比较清楚的是乳腺癌患者在I或II期乳腺癌者应用他莫昔芬(Tamoxifen)治疗者血栓栓塞的危险约1%，在一组大规模的临床试验中，估价Tamoxifen对乳腺癌的预防，将高危的健康妇女随机分为Tamoxifen或安慰剂历时5年，深部静脉血栓的危险在Tamoxifen组每年为0.314%而安慰剂组为每年0.084%，与此相关的肺栓塞为0.069%和0.023%，而且在年龄大于50岁的妇女血栓发生率最高。
恶性肿瘤并发下肢深静脉血栓形成５例【摘要】深静脉血栓形成(dvt)是指血液在深静脉不正常的凝结,好发于下肢。
其发病原因为静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
导致以上发病原因的因素多种多样,在此报告我科近1年来收治的5例恶性肿瘤病人并发下肢深静脉血栓形成的病例,并分析dvt 危险因素。
【关键词】恶性肿瘤;下肢;深静脉血栓深静脉血栓形成(dvt)为临床常见病,主要表现为患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,约半数或以上的下肢dvt患者无自觉临床症状和明显体征。
发病原因为血流滞缓、血液高凝、血管壁损伤。
①导致血流瘀滞状态的因素有:久病卧床、外伤、骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位;②导致血液高凝状态的因素有:脱水,较大的手术,雌激素治疗,恶性肿瘤,高脂血症,怀孕;③导致血管壁损伤的因素有:由于机械性损伤、化学性损伤、感染性损伤等导致静脉内膜受损产生凝血因子,最终形成血栓。
深静脉血栓形成后,除少数自行消融或局限于发生部位外,大部分扩展至整个肢体深静脉主干,若不及时诊断和处理,多演变为血栓形成后遗症,长期影响患者的工作;部分会并发肺栓塞,造成极为严重的后果,甚至死亡。
现报告我科近1年来收治的5例恶性肿瘤病人并发下肢深静脉血栓形成的病例,并分析dvt危险因素。
1病例报告患者黄xx,男性,40岁,主因“左下肢疼痛、肿胀9个月”入院。
发病前“膀胱癌”手术后6年,入院后行腹腔ct提示:左侧盆腔髂窝内占位性病变(但患者拒绝进一步检查);下肢静脉血管彩超示:左股总静脉部分血栓形成(基本再通)。
诊断为“左下肢深静脉血栓形成”。
给予抗凝、活血化瘀通络治疗,左下肢症状好转后出院,半年后死亡。
患者孙xx,女,63岁,主因“左下肢肿胀,疼痛30天”入院。
发病前2年发现“直肠癌”,行手术及术后化疗,发病前2个月查出“肺转移癌”,行化疗治疗。
入院时查下肢静脉彩超:左侧髂总静脉、股总静脉血栓形成。
消化系统肿瘤术后下肢深静脉血栓形成临床分析引言消化系统肿瘤是常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗消化系统肿瘤的主要方式。
手术后的一些并发症也是需要引起重视的，其中下肢深静脉血栓形成是一种比较常见的并发症之一。
深静脉血栓形成的发生会增加患者的死亡率、住院时间和医疗费用，因此及时发现和处理非常重要。
本文旨在对消化系统肿瘤术后下肢深静脉血栓形成进行临床分析，以期提高医务人员对该并发症的认识和处理水平。
一、下肢深静脉血栓形成的发病原因1.手术因素消化系统肿瘤的手术过程中，患者需要长时间保持卧床不动，这使得血液在下肢淤积，血流速度减慢，容易导致血栓形成。
2.疾病因素肿瘤患者本身存在肿瘤相关的高凝状态，如肿瘤细胞分泌凝血因子、抗凝因子活性降低等，都是深静脉血栓形成的诱因。
3.其他因素患者长期卧床、长时间使用静脉输液、情绪紧张、患有肥胖症、吸烟以及年龄因素也是下肢深静脉血栓形成的高危因素。
二、术后患者下肢深静脉血栓形成的临床表现1.下肢肿胀术后患者常出现下肢肿胀疼痛的症状，严重者可出现皮肤潮红、发热等表现。
2.下肢发绀深静脉血栓形成阻塞了下肢的血液回流，导致下肢组织缺氧，出现下肢发绀的表现。
3.下肢疼痛术后患者可出现下肢长时间疼痛不适，甚至伴有放射性疼痛。
4.下肢静脉充血术后患者的下肢出现静脉充血，表现为青筋突出，甚至可见静脉曲张。
5.其他表现如下肢肌肉无力、行走困难、下肢肌肉酸痛等。
三、诊断与鉴别诊断1.临床诊断通过患者的病史、症状和体征，结合实验室检查，如D-二聚体、超声多普勒、下肢静脉彩色多普勒等，可以进行临床诊断。
2.鉴别诊断对于下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断主要是要与下肢炎症、血管炎、其他肿瘤复发等进行区分。
四、术后下肢深静脉血栓形成的预防和处理1. 预防措施提高患者术后下肢静脉血液回流速度，可适当活动患者下肢，避免长时间卧床、长时间使用静脉输液等。
2. 药物预防可以使用抗凝药物，如肝素、华法林等，以减轻血小板粘附和凝血酶原活化。
肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后下肢深静脉血栓形成危险因素分析与护理管理对策摘要目的：分析肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素，并探讨有效的护理管理措施。
方法：选取456例在行手术治疗的肝胆胰恶性肿瘤患者，就诊时间为2018年3月至2020年4月。
采取调查分析法对患者的下肢深静脉血栓形成危险因素进行分析。
结果：456例患者中，有92例术后并发下肢深静脉血栓，发生率为20.18%。
经分析引起肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素包括年龄≧60岁、吸烟、合并高血压、合并高脂血症、术后卧床时间≧48h、合并下肢静脉血栓家族史、合并糖尿病等。
结论：只有在分析肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成危险因素的基础上，采取针对性的预防护理干预措施，才能够有效降低患者的下肢深静脉血栓发生率。
关键词：肝胆胰外科；恶性肿瘤；下肢深静脉血栓；危险因素；护理管理近年来，肝胆胰恶性肿瘤疾病的发病率有明显升高，临床对于这类疾病的治疗主要以手术为主[1]。
但肝胆胰外科恶性肿瘤患者在手术治疗后，需卧床较长的时间休养，而术后长时间卧床，加之机体受到手术创伤的影响，导致其成为了下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis of lower extremity，DVT）的高发人群[2]。
对于肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后一旦并发下肢深静脉血栓不仅会增加患者痛苦，且如果治疗不及时有引起一系列后遗症的威胁，严重危害患者的生活质量，严重时甚至会引起肺栓塞而导致患者死亡[3]。
因此，积极分析肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素，并探讨有效的护理管理措施，具有重要的临床意义。
1资料与方法1.1一般资料选取456例在行手术治疗的肝胆胰恶性肿瘤患者，就诊时间为2018年3月至2020年4月。
456例患者中，包括男296例，女160例，年龄范围44-79岁，年龄中位数（65.25±6.12）岁；包括胰腺癌198例、胆管癌160例、肝癌98例。
妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓的预防性护理
妇科恶性肿瘤的术后护理比较复杂，不仅要注意肿瘤本身的恢复，还需要注意并发症的预防，其中深静脉血栓是一个常见的并发症。
深静脉血栓指下肢深部静脉发生血栓形成，严重时会威胁患者生命，因此预防性护理非常重要。
预防性护理措施
睡眠姿势
睡眠时不要把双腿交叉，也不要用枕头使腿架高，避免压迫下肢深静脉，造成静脉回流受阻，出现深静脉血栓。
动态锻炼
术后患者需要在医生指导下进行轻度的动态锻炼，如深蹲、踏步等，帮助深静脉血液流动，促进血液循环。
锻炼时患者需注意保护手术部位，避免过度运动引发血肿，造成术后感染。
穿着弹力袜
术后患者需要穿着医生建议的弹力袜，可加强下肢深静脉血管的支撑，促进血液循环，预防深静脉血栓的发生。
弹力袜需要根据患者的情况，选择合适的尺码，穿着过程中注意不要过紧，以免影响血流。
饮食保健
饮食方面，术后患者应遵医嘱进行科学安排，保证膳食均衡。
同时，饮食中富含维生素、矿物质、蛋白质等也有助于防治深静脉血栓的发生。
定期随访
术后患者需要定期进行复查，及时发现深静脉血栓的早期症状，如腿部肿胀、疼痛等，避免病情进一步恶化。
小结
对于妇科恶性肿瘤术后患者，预防深静脉血栓的发生非常重要，需要在医生的指导下进行整体护理。
患者和家属也需要了解深静脉血栓的相关知识，避免因片面认识而造成无法挽回的损失。
恶性肿瘤与深静脉血栓形成
赵凌峰
一、概述
恶性肿瘤引发的深静脉血栓形成（DVT）在临床工作中越来越多见，有文献报道其发生率在1％到11％，其发生率明显高于一般人群。
最近的研究表明，DVT是恶性肿瘤最常见的并发症，是住院恶性肿瘤患者的第二位死因。
癌症患者发生常常提示预后不良。
实际上有报道显示合并DVT或静脉血栓栓塞症（VTE）的肿瘤患者只有12％生存期能达到1年。
恶性肿瘤患者在手术、化疗或中心静脉置管等治疗过程中发生DVT的危险性亦高于普通人群。
其中以产生黏液的胰腺癌(尤其是胰体和胰尾部)伴发DVT的几率最高，其次是胃肠道肿瘤、肺癌和卵巢癌，皮肤癌、前列腺癌少见。
DVT或VTE也可以为恶性肿瘤的首发表现，被认为是发生潜在恶性肿瘤的信号，患者可能在血栓栓塞性疾病发生时或数月、数年后被检出恶性肿瘤。
因此，对恶性肿瘤并发深静脉血栓的诊治和预防已经引起广大医务工作者越来越多的重视。
二、发病原因
恶性肿瘤易发血栓的原因是多方面的，其病理生理学机制主要包括以下三个方面：①静脉血流淤滞状态：恶性肿瘤患者由于长期卧床、脓毒血症、癌肿的压迫可引起血流黏滞度改变及湍流的发生，使静脉血流淤滞，血栓易于形成。
②血管壁异常：血管壁异常包括内皮细胞
损伤、功能不全、抗凝特性的丢失和新生血管形成。
异常的静脉血管壁导致纤维蛋白原和其他血浆凝血蛋白质在血管内过度积聚而形成血栓。
③血液成分的异常：血液成分的异常包括促凝物质的增多、纤溶系统的改变、血小板活化和聚集的增加。
肿瘤细胞可以通过释放自身生成的促凝因子，或刺激内皮细胞、单核-巨噬细胞等释放促凝因子，导致肿瘤患者的高凝状态。
最近的临床与基础研究对恶性肿瘤者较易并发深静脉血栓的原因分析包括以下方面：
1.高凝状态
肿瘤细胞直接活化凝血系统产生凝血酶,通过组织因子或其它促凝因子的作用,直接激活凝血酶原,组织因子促凝物质的活化已被确定在胃、卵巢和肾脏肿瘤中起作用。
另一种促凝物质称为癌促凝物质(Cancer Procoagulant CP),存在于恶性肿瘤的提取液中,而正常组织中则不存在这类物质。
这种癌促凝物质存在于肺癌、结肠癌、乳腺癌、肾癌中。
肿瘤细胞还产生粘液进入血液,粘液蛋白所含的涎酸分子能通过非酶性作用激活因子X,启动凝血。
肺、胰腺、消化道和卵巢的粘液腺癌可因此发生静脉血栓。
2.血管壁损伤
肿瘤细胞膜上还可产生少量凝血酶,导致血小板的粘附与聚集,并沉积于血管内皮,导致内皮细胞受损,造成血栓前状态。
化学治疗时可使抗凝物质减少,同时可对血管壁产生损伤。
有报道化疗导致血管损伤有3种类型:①直接破坏内皮细胞的完整性;②对内皮细胞膜完
整性的延迟影响;③药物使血浆蛋白C和S水平可逆性降低。
3.静脉血液淤滞
手术使患者卧床时间长,造成血液淤滞,激活的凝血因子不能被血液稀释和清除,而血液淤滞使内皮细胞缺氧而受损,内皮抗凝功能异常,也可造成血栓前状态。
4.血小板异常
实体瘤患者常伴有中度血小板增高,晚期肺癌、结肠癌、胃癌、卵巢癌和乳腺癌等患者常常发生反复发生的血小板增多症。
发生的原因是特发性的血小板聚集、血小板水平的增加以及直接调控巨核细胞分化和成熟的血浆粘蛋白的作用。
许多实体肿瘤患者的血小板的粘附性和活性增加。
癌症和血小板增多症患者的血小板活性增加是由于主动性的血小板增殖、凝血酶原成份和二磷酸腺苷的增加所致。
5.纤溶系统功能异常
肿瘤细胞能够表达所有纤溶系统调节蛋白,包括尿激酶型纤溶酶原激活物(UPA),组织型纤溶酶激活物(T-PA)。
纤溶酶原激活物特异性抑制物(PAI)。
有证据表明实体肿瘤患者有纤溶系统活性降低,PAI水平增高的情况存在。
这可能是造成与肿瘤有关的血栓前状态机制之一。
但更多的证据表明肿瘤细胞能激活纤溶系统,对于肿瘤有关的出血、肿瘤的侵袭起重要作用。
6.术后补液量不足
导致血液粘稠度增加,也有利于血栓的形成。
7.经左下肢输液
在深静脉血栓形成的患者,以左下肢多见,且以左下肢输液者多见,这可能与输血造成血管内皮细胞损伤有关,也与左髂外静脉的解剖关系有关。
8.术后止血药物的应用
术后常规应用止血药,以止血敏、止血芳酸、安络血为主,这也增加了血栓形成的机率。
9.手术中直接损伤血管
尤以直肠癌为多,术中清扫淋巴结,有时会损伤髂血管。
10.解剖因素
左髂静脉位于腹股沟韧带与盆骨之间的狭窄地带,而且左髂总动脉横过左骼总静脉之上,都易使髂静脉受压迫。
使静脉回流障碍,血流淤滞,容易发生左髂股静脉血栓。
另外，在荷兰的一项大规模病例调查研究中发现恶性肿瘤患者静脉血栓形成的总风险较无恶性肿瘤者升高7倍。
经年龄和性别校正后，血液系统恶性肿瘤患者静脉血栓形成的风险最高，其次是肺癌和胃肠道癌症。
恶性肿瘤确诊后的头几个月静脉血栓形成的风险最高。
远处转移瘤患者的风险较无远处转移者高。
携带因子Ⅴ Leiden突变基因的癌症患者其风险较无癌症和因子Ⅴ Leiden者高12倍。
也可计算出携带前凝血酶20210A突变基因的癌症患者具有类似结果。
因此认为：癌症患者静脉血栓形成的风险明显增高，尤其在确诊后的最初几个月和有远处转移瘤者。
因子Ⅴ Leiden和前凝血酶20210A突变基因携带者风险似乎更高。
三、治疗
肿瘤合并的DVT的治疗目前尚无标准治疗方案,主要的治疗方案还是采用尿激酶、低分子肝素钙、华法林及阿司匹林肠溶片等,溶栓治疗中应注意因使用尿激酶后发生的溶栓后肺栓塞,其误诊及死亡率较高。
文献报道的治疗单纯深静脉血栓的方式，较为成熟的是尿激酶溶栓治疗，该方案有效率可达92.7%。
而有文献报道用此方法治疗恶性肿瘤伴深静脉血栓形成者成功率仅为56.7%,溶栓成功率明显低于前者,提示恶性肿瘤本身是一种影响溶栓成功的不利因素。
有报道显示对于溶栓不成功者且病情进展者在排除其他原因导致的DVT后,应考虑为癌栓,应及时行化疗及放疗方能取得良好疗效。
故在临床治疗中，除考虑常规因素所致的DVT外,还应考虑到癌栓的可能,应及时行放、化疗。
由于肿瘤患者常常发生静脉血栓形成,有学者认为所有肿瘤患者都应给予药物,预防静脉血栓的形成。
但这种观点还需要进一步探讨。
四、预防
有观点认为,对接受手术治疗的病人在术前、术中、术后适当使用降低血液粘稠度和抗凝药物能有效减少静脉血栓形成的发生率。
下述方法在降低深静脉血栓形成中,可起到了良好的作用：
1.术前应全面了解患者的凝血功能及血液成份变化,以便进行针对性处理。
2.术中术后应用低分了右旋糖苷,以降低血粘稠度。
3.术后尽量不用止血药,以降低医源性血液高凝因素。
4.对术前血小板增高的患者适量使用抗凝剂,如低分子肝素。
5.术后早期即开始积极的理疗护理,在床上做被动的双腿曲屈运动和主动的肌肉收缩锻炼,以促进血液循环，或气压治疗。
并鼓励患者尽早下床活动。
6.尽量避免经左下肢输液。
7.对发生血栓者根据不同的时间予以不同的治疗,早期溶栓配合抗凝治疗。
总之，恶性肿瘤患者发生DVT的风险和机率都很高，预后不佳。
对其治疗和预防的有效方案目前还有待进一步研究。
