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一、总则为了确保医院等级评审工作的顺利进行，加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。
二、组织机构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的全面工作，下设院感科，负责具体实施和监督。
2. 各科室设立感控小组，负责本科室医院感染管理的具体工作。
三、职责分工1. 院感科职责：（1）负责制定、修订和实施医院感染管理制度、操作规程等；（2）负责组织、开展医院感染防控知识培训；（3）负责医院感染暴发的调查、分析和报告；（4）负责医院感染监测、评价和持续改进工作；（5）负责医疗废物的分类、收集、运输和处理。
2. 科室感控小组职责：（1）负责本科室医院感染管理的具体工作；（2）负责本科室医护人员、患者的医院感染防控知识培训；（3）负责本科室医院感染暴发的报告、调查和处理；（4）负责本科室医疗废物的分类、收集、运输和处理。
3. 医护人员职责：（1）认真学习并遵守医院感染管理制度、操作规程；（2）严格执行手卫生规范，做好个人防护；（3）正确使用防护用品，确保患者和自身安全；（4）及时报告医院感染相关情况。
四、医院感染管理措施1. 严格执行手卫生规范，确保医护人员、患者和访客的手卫生符合要求。
2. 加强环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和通风。
3. 加强医疗器械和设备的消毒、灭菌工作，确保其安全使用。
4. 严格执行无菌操作规程，防止医院感染的发生。
5. 加强患者感染监测，及时发现并处理感染病例。
6. 加强医疗废物的分类、收集、运输和处理，确保其安全处置。
五、培训与考核1. 院感科负责组织、开展医院感染防控知识培训，确保医护人员、患者和访客掌握相关知识和技能。
2. 定期对医护人员进行医院感染防控知识考核，确保其掌握程度。
3. 对考核不合格的医护人员，进行再培训，直至合格。
六、监督与考核1. 院感科负责对医院感染管理工作进行监督，定期检查、评估和反馈。
2. 各科室负责人对本科室医院感染管理工作负总责，定期向上级汇报工作情况。
评审标准评论重点支持资料4.19.1.1 依照《医院【C】1、医院感染部门、分管部门及医院感染感染管理方法》成立 1. 有医院感染管理部门 , 装备专兼职管理专（兼）职人员详细负责医院感染预医院感染管理组织，人员，负责医院感染管理工作。
防与控制方面的管理和业务工作负责医院感染管理工 2. 有医院感染管理组织。
起码每年2、医院感染管理组织系统与职能作。
召开两次工作会议，有会议记录或3、医院感染管理制度会议简报4、2011、2012、2013年医院感染工作计3. 科室有兼职的医院感染管理质量划 5控制人员。
、 *** 院感监控员名单及联系电话4. 有上述组织的工作制度与职责。
（改）5．医院感染管理归入医院整体工作6、院感专干任职文件规划和质量与安全管理目标。
并依7、多重耐药菌小组文件据上司部门与医院感染的有关要8、预防与控制医院感染行动计划（ 5年）求，拟订工作实行计划并落实。
9、2013年对于调整充分医院感染管理委6. 有关人员了解本部门、本岗位职员会的通知责并执行。
【B】切合“ C”，并1、2012、2013年每个月对科室院感督导检1. 有对院科两级医院感染管理组织查汇总工作及制度落真相况的监察检查，2、院感科室连续改良单（原始资料）按期召开专题会议，对感染管理现3、、 2011、2012、2013年上司卫生部门状进行剖析，对存在问题有反应及（卫生局、疾控中心）对院感检查整顿改良举措。
2. 对上司主管检查中发现的问题，实时整顿，并调整完美工作计划和内容。
【A】切合“ B”，并1、医院感染管理委员会名单1. 院科两级医院感染组织机构健2、专职人员信息全，人员配置知足临床需求，由院长/ 或业务副院长任主任。
2. 无重要医院感染责任事件。
4.19. 【C】1、医院感染制度、职责、预防举措流程1.2 1. 有依据有关法律法例不停订正和、应急方案部分有相完美医院感染的预防与控制制度。
2、医院感染部门、分管部门及医院感染应的 2. 有针对医院所有医疗活动和工作管理专（兼）职人员详细负责医院感染预规章流程而拟订的详细举措，并落实。
二甲评审院感管理部分检查流程及内容院感管理是医疗机构管理工作的重要组成部分，是保障患者安全的关键环节。
二甲评审院感管理部分的检查流程及内容主要包括以下几个方面：一、医院院感管理体系1.制定院感管理手册和相关政策文件，明确院感管理的目标、原则和责任分工。
2.落实院感管理的组织结构，明确院感管理部门的职责和人员配备情况。
3.建立院感管理的工作制度和流程，包括报告、反馈、纠正措施等。
二、院感教育培训1.开展院感管理培训，包括院感知识、手卫生、环境清洁消毒等方面的培训。
2.开展院感教育宣传活动，提高医务人员、患者和家属的院感意识。
3.建立检查教育机制，定期对医务人员进行院感管理知识测试和培训考核。
三、院感风险评估1.制定院感风险评估工作指南，明确评估内容、方法和周期。
2.对医院各个科室、病区进行院感风险评估，包括设施设备管理、环境卫生管理、医疗废物处理等方面。
3.根据评估结果，制定相应的院感风险控制措施，确保患者安全。
四、院感监测与报告1.建立院感监测系统，对院内院外感染进行监测和报告。
2.制定院感监测指标，包括感染发生率、感染部位、细菌分布等方面。
3.及时报告监测结果，对院内发现的院感事件进行报告并采取相应的措施进行处理。
五、手卫生管理1.制定手卫生操作规程和标准，确保医务人员按要求进行手卫生操作。
2.开展手卫生培训和教育宣传，增强医务人员的手卫生意识。
3.定期检查手卫生操作的执行情况，有针对性地进行纠正和改进。
六、环境清洁消毒1.制定环境清洁消毒操作规程和标准，明确清洁消毒频次和方法。
2.开展环境清洁消毒培训和教育宣传，提高清洁消毒人员的操作水平。
3.对环境清洁消毒情况进行定期检查和评估，及时发现并处理问题。
七、医疗废物管理1.制定医疗废物管理制度，明确分类收集、临时贮存、处理和运输等环节的要求。
2.开展医疗废物管理培训和教育宣传，提高医务人员的废物分类和处理意识。
3.定期检查医疗废物管理情况，确保废物处理符合相关法律法规和标准要求。
二级医院评审院感访谈要点一、院感管理组织与负责人情况1.院感管理的组织设置情况，是否设立院感管理委员会或类似机构，以及成员构成和职责分工；2.院感管理的负责人情况，包括院感管理委员会主任、院感科科长或负责人等。
二、院感人员配备情况1.院感科的人员配备情况，包括全职院感医师、院感护士、感染控制科(或感染科)主任等；2.其他涉及院感管理工作的相关岗位人员的配备情况，包括医务部、护理部、设备科等部门的人员。
三、院感工作机制和流程建设1.院感工作的机制建设情况，包括院感工作手册、规章制度、相关政策和流程的建立与完善；2.院感工作流程的建设情况，包括院感监测、防控策略制定、培训教育、反馈与改进等环节的规范性和实施情况。
四、院感监测与数据分析1.院感监测的内容和范围，包括细菌感染监测、手卫生合规率监测、设备消毒监测等；2.院感监测数据的收集、统计、分析与反馈情况，包括监测数据的准确性、时效性和有效性。
五、院感防控措施与培训教育1.院感防控措施的制定与执行情况，包括感染预防与控制指南的编制、感染控制措施的推行和监督、感染源防控等；2.培训教育的开展情况，包括院感培训计划、培训内容、培训对象和培训效果评估等。
六、院感设备设施与消毒管理1.院感设备设施管理情况，包括医疗器械、床单、手术物品等设施的管理与维护；2.院感消毒管理情况，包括消毒剂的选择与使用、消毒操作规范、消毒设备的维护与管理等。
七、院感事件的处理与应急管理1.院感事件的处理机制，包括院感事件的报告与处理流程、调查与分析、处罚与奖励等；2.应急管理的开展与培训情况，包括院感突发事件处置方案的制定、演练、应急培训等。
八、院感质量评价与改进1.院感质量评价的开展情况，包括院感质量评估指标、评价方法、评价周期与结果反馈等；2.院感改进措施的开展与效果评估，包括院感改进计划的编制、实施进展、效果评估等。
以上即为二级医院评审院感访谈要点，可以根据实际情况进行调整和补充。
院感访谈及检查内容(答案仅供参考)一、消化内科(一)访谈要点1、血袋怎么处理？有无暂存处？放在里面怎么装？用黄色垃圾袋，连同整理箱运送。
2、被服要放在蓝色垃圾袋密封运送。
3、洁具如何消毒，怎么配？含氯消毒剂的用途？拖布无标识？应写清清洁、污染。
4、拖把的存放处，清洁的拖把在哪里？拖把墙上无标识。
5、黄色拖把在哪里清洗？在哪里使用？拖病房的用哪个拖把？6、标本柜内标本，支助中心怎么拿？戴手套(二)现场查看1、手卫生设施不全(处置间)2、垃圾桶未加盖(洗手间)(三)存在问题或者不足1、被服要放在蓝色垃圾袋密封运送2、洁具如何消毒，怎么配？3、黄色拖把在哪里清洗？4、标本柜内标本，支助中心怎么拿？二、神经内科(一)访谈要点1、颅内感染三、血液净化科(一)访谈要点1、有多少病人？多少台机器？阳性区多少台？当天 27 人共 38 台，阳性 6 台，共 187 人做。
2、怎么核对？身份证，一个病人一个挂牌，正面信息，反面身份证。
3、被服需要病人保管吗？我们一用一换，洗衣房洗的。
4、如何运送垃圾，污染通道更鞋。
用什么运的？5、水处理的流程？废水如何处理？(二)现场查看1、看分区、看通道；阳性区专用通道；物品通道；污物通道。
2、看 B 液，搁在架上，专用房间。
看 A 液，搁在架上，专用房间。
3、预冲洗堆放有无取用摆放顺序，一周量太多，宜 2-3 天。
4、看一次性耗材库房，内外都安有标识，里面没有。
5、看储物间，被服库房6、看诊疗室，缓冲间看水处理间，问有无专人负责？有一位生物的工程人员负责。
(三)存在问题或者不足1、如何运送垃圾，污染通道更鞋。
用什么运的？2、看分区、看通道；阳性区专用通道；物品通道；污物通道。
3、B 液，搁在架上，专用房间。
A 液，搁在架上，专用房间。
4、预冲洗堆放有无取用摆放顺序，一周量太多，宜 2-3 天。
5、一次性耗材库房，内外都要有标识，里面没有。
6、水处理间有无专人负责？有一位生物的工程人员负责。
三级医疗机构评审标准2021版院感部分的评分内容
三级医疗机构评审标准2021版院感部分的评分内容主要包括
以下几个方面：
1. 院感管理体系建立及完善程度：包括院感管理组织机构、院感管理制度建设、院感培训和学习资源等的建立和完善程度。
2. 院感科普宣传工作开展情况：包括院感科普宣传工作的开展情况、宣传方式及效果、宣传材料的制作和分发情况等。
3. 医务人员及相关人员院感培训情况：包括医务人员及相关人员院感知识培训的开展情况、培训内容及方式、培训效果评估等。
4. 常规院感工作的开展情况：包括院感质控监测、病区巡视和督导、病历质量评审、急救质量控制等常规院感工作的开展情况。
5. 医院感染病例发生情况及处理：包括感染病例的报告和统计、病例处理措施的合理性和有效性、感染病例死亡率和复发率等指标。
6. 医疗器械和药品临床应用的院感管理情况：包括医疗器械和药品的选择和使用的合理性、清洗和消毒灭菌操作规范、药品使用的合理性等。
7. 洁净区域及医疗废弃物处理情况：包括洁净区域的日常清洁
和消毒工作、医疗废弃物的分类收集和处理情况等。
8. 院感事件报告和处理情况：包括院感事件的报告和分析、责任追究和处理措施、改进措施的执行和效果评估等。
根据评审标准，医疗机构将会根据上述内容进行自评和外审，得分情况将会对机构的院感管理水平和质量进行评价和审核。
医院二甲评审院感工作总结
近年来，我院二甲评审院感工作取得了显著的成绩。
在院感管理委员会的领导下，全体医护人员通力合作，不断加强院感管理，提高了医院感染控制水平，保障了患者和医护人员的安全。
首先，我们加强了院感知识的宣传和培训。
通过举办院感知识培训班、定期开
展院感知识考核等方式，提高了全体医护人员的院感意识和防控能力，使他们能够更加有效地预防和控制院内感染的发生。
其次，我们加强了医院环境的清洁消毒工作。
定期组织对病房、手术室、门诊
等区域进行全面的清洁消毒，确保医院环境的卫生和安全，减少院内感染的风险。
另外，我们加强了医疗器械和设备的管理。
对医疗器械和设备进行定期的检查、维护和清洁消毒，严格执行消毒灭菌操作规程，确保医疗器械和设备的安全可靠，减少院内感染的发生。
最后，我们加强了患者和家属的健康教育。
通过开展健康教育讲座、发放健康
宣传资料等方式，提高了患者和家属的自我保护意识和能力，减少了院内感染的传播。
总的来说，我院二甲评审院感工作取得了显著成绩，但我们也清楚地意识到，
院感工作是一项长期而艰巨的任务，需要全体医护人员的共同努力。
我们将继续加强院感管理，不断提高医院感染控制水平，为患者和医护人员的健康安全提供更加可靠的保障。
