职工异地申请表

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广西职工医疗保险异地就医备案登记表

广西职工医疗保险异地就医备案登记表
背景
广西职工医疗保险异地就医备案登记表是广西省财政厅、人力资源和社会保障厅为广大在职员工提供的服务，以便他们出差或在异地生病时获得医疗保障。

此外，该表格还是相关医疗机构报销和确定费用的重要依据。

如何填写
1. 填写申请人信息：包括姓名、身份证号码、社保卡号、单位及联系方式等。

2. 填写就医信息：包括就诊医院名称、所在城市、就医科室、就诊日期、住院号（如果有）、病例及诊断名称等。

3. 需要提供的附件材料：就诊原始收据/结算单、检查报告、处方笺、病历摘要、社保卡（或复印件）等。

4. 其他事项：如果申请人需要委托他人办理，则应提供该代理
人的身份证复印件和代理授权书。

提交申请
申请人应事先了解自己所在单位的具体申报流程，填写好每项
内容后，将表格和附件材料一起交给本人所在的人事部门（或行政
部门）办理，由人事部门将其转给社保部门审核。

注意事项
1. 申请人填写时应注意认真核对每项内容的准确性，确保信息
完整，并实际提交附件材料。

2. 申请人应尽量提前办理相关手续，以免耽误就医和报销事宜。

3. 如有任何问题，请拨打进行咨询。

此文档仅为提供参考，如有最新政策调整以人社部门为准。

员工外出申请单表格(可修改)

外出申请单
备注：1. 申请人需完成外出申请单的填写，随后提交给直属上级进行初步审批。

2. 待直属上级审批通过后，申请人需将申请单进一步提交给部门负责人或相关领导进行最终审批。

3. 审批流程结束后，申请人需将已审批的申请单交至人力资源部门，以供备案之需。

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外出申请单
备注：1. 申请人需完成外出申请单的填写，随后提交给直属上级进行初步审批。

2. 待直属上级审批通过后，申请人需将申请单进一步提交给部门负责人或相关领导进行最终审批。

3. 审批流程结束后，申请人需将已审批的申请单交至人力资源部门，以供备案之需。

异地贷款职工住房公积金缴存使用证明申请表

证明回执、异地住房公积金贷款提取、结清等业务办理相关规定。
（1）申请人须持身份证向宝鸡中心缴存地管理部申请开具《证明》，《证明》一式 2 份，一份交申请
人，一份由宝鸡中心留存；
（2）《证明》出具后，申请人住房公积金账户将被冻结，暂不能提取住房公积金；
（3）贷款地公积金中心准予或不予贷款的，申请人均须将签署意见并加盖公章的《证明回执联》送
异地贷款职工住房公积金缴存使用证明申请表
申请人姓名
身份证号
手机号码
配偶姓名
身份证号
手机号码
申请类型
首次开具过期重开丢失重开变更重开夫妻双方开具其它
贷款地公积金中心全称
申请方式本人委托
申请人授权声明
1.本人已悉知《异地贷款职工住房公积金缴存使用证明》（以下简称“《证明》”）的用途。
2.本人同意并遵守宝鸡市住房公积金管理中心（以下简称“宝鸡中心”）关于《证明》的申请、开具、
的法律责任。
特此声明
我已认真阅读并知晓以上内容。
申请人：
年月日
委托书
本人（委托人姓名）
，证件类型
，证件号码
（受托人姓名）
，证件类型
，证件号码
代理人，代为办理《异地贷款职工住房公积金缴存使用证明》申请事宜，委托时限为
至年月日。
，兹委托，作为本人的合法
年月日
委托人：
受托人：年月日
告知事项：1.《异地贷款职工住房公积金缴存使用证明》不等同于其它常用的证明，请仔细阅读此表内容； 2.委托他人代办时，须由委托人填写此表，由受托人持身份证、委托人身份证复印件办理申请事
开具；
（9）《证明》丢失的，由宝鸡中心提供留存《证明》复印件，申请人须持此复印件到贷款地公积金中

工伤保险经办规程附表

5.上年度全国城镇居民人均可支配收入：按照国家统计局公布的全国城镇居民人均可支配收入标准填写。
6.一次性工亡补助金：按上年度全国城镇居民人均可支配收入20倍计算。
7.丧葬补助金：按6个月的统筹地区上年度职工月平均工资标准计算。
十一、供养亲属抚恤金核定表（表5-9）
7.生活护理费计发比例：按《工伤保险条例》第三十四条的规定，确定其生活护理费的计发比例。
8.一次性伤残补助金计发月数：按《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条的规定，确定其一次性伤残补助金计发月数。
9.一次性工伤医疗补助金计发月数：按当地人民政府规定的标准，确定其计发月数。
6.工伤类别：按事故伤害、职业病和视同工伤三种类型选择填写。
7.停工留薪期限、起始时间、终止时间：按地方规定或劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工停工留薪期确认通知》规定的期限、起始时间、终止时间填写。
8.就医类别：根据登记时的就医情况，按门（急）诊、住院填写。
1.此表由工伤职工申请配置或更换辅助器具时填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。
2.工伤时间、伤残部位：按社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》填写。
3.配置辅助器具项目：按劳动能力鉴定委员会批准配置辅助器具项目填写。
4.本人工资：按工亡职工工伤前 12个月平均月缴费工资填写。
5.供养亲属姓名、性别、公民身份号码、年龄：按居民身份证或户口薄所示内容填写。

工伤职工异地就医申报表

式
二
联
①
地址异地医疗机
构情况
地址
社
会
保
电话
险
电话
经
办
年
月
日
年
月
日
机
构
留
存
用人单位意见
②
用
用人单位（章）
人
单
经办人
年
月
日
位
留
存
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人
年
月
日
社会保险经办机构意见
经办人
处室负责人
经办机构（章）
年
月
日
单位名称工伤职工
姓名
单位联系人
工伤发生时间
郑州市社会保险工伤待遇申报表 (工伤职工异地就医)
单位编号
性别
工伤职工身份证号码
单位联系电话
工伤认定时间
工伤职工个人编号
工伤认定书编号
1-5-19
伤残部位
诊断内容
异地居住就医类型（勾选）□1.工伤医疗；□ 2.工伤康复
一
1.异地医疗机构名称
2.异地医疗机构名称

异地贷款职工缴存使用证明申请表

本人（委托人姓名）赵XX，证件号码:61010219XXXXXX1517，兹委托（受托人姓名）王XX，（证件号码：610XXXXXXXX2168）作为本人的合法代理人，代为办理异地贷款职工缴存使用证明事宜，委托时限2019年3月3日至2019年3月6日。
委托人（签名）：受托人（签名）：
(本人办理异地贷款职工缴存使用证明不用填写本栏) 日期：2019年3 月 3 日
4.本人保证此表所填写内容及提交的资料均真实、合法、有效，《异地贷款职工缴存使用证明》申请类型为：☑ 证明首次开具、□ 证明作废重开、□ 证明丢失重开，如有违反本人授权声明的，本人愿依据法律法规的规定承担由此导致的法律责任。
本授权书于即日起签字生效，特此声明。
申请人（签名、指印）：
年月日
申请人委托他人代办的，需填写以下个人授权委托内容：
异地贷款职工缴存使用证明申请表
申请人姓名
赵XX身份证件号码61010219XXXXXX1517
申请人手机号码
139XXXX3216
申请方式
□本人 □受托人
贷款地公积金中心全称
上海公积金管理中心
申请人授权声明：
1、本人已悉知《异地贷款职工缴存使用证明》的用途：☑本人在异地（外地城市）购房，向外地城市（贷款地）公积金中心申请住房公积金贷款，已签定购房合同；□本人在本市购房，向陕西省住房资金管理中心申请住房公积金贷款，已签定购房合同。
告知事项：1、证明首次开具：未使用过住房公积金贷款或首次公积金贷款已结清的职工，可申请开具证明。2、证明作废重开：申请人离柜后，证明超期失效、内容与实际不符或有差错等情况，可申请重新开具证明。3、证明丢失重开：证明原件丢失、损毁无法退回等情况，可申请重新开具证明。4、《异地贷款职工缴存使用证明》不等同于常用的《职工缴存证明》，请仔细阅知此表内容。

徐州市工伤保险异地就医申请表

用人单位意见
用人单位（章）
经办人：年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：年月日
注:
1、此表一式两份，工伤职工和经办机构各一份；选择的异地医疗机构、异地工伤保险经办机构盖章后有效。
2、如需转往未选择的医疗机构治疗的，应及时到经办机构办理变更手续，否则发生的费用不予报销。
徐州市工伤职工异地就医申请表
单位名称：
姓名
性别年龄公民身源自号码联系人联系电话
联系地址
工伤时间
工伤认定时间
工伤认定编号
伤残部位
诊断内容
异地医疗机构情况
异地医疗机构名称：
异地医疗机构名称：
医院级别：
医院级别：
医疗机构（章）
医疗机构（章）
年月日
年月日
异地工伤保险经办机构意见
（盖章）
年月日

广西企业职工医疗保险异地就医备案登记表

2.就诊类型
请选择就诊类型（单选）：
门诊就诊
住院治疗
3.就诊协议
请上传就医协议或医疗费用预结算清单。

五、申请人意见
请申请人签字确认。

申请人签字 | 申请日期 |
六、备注
请在此处填写其他需要说明的信息。

以上是广西企业职工医疗保险异地就医备案登记表，申请人请填写完整并提交给相关部门办理手续。

如有疑问，请联系企业人力资源部门。

单位社保异地转移申请书模板

单位社保异地转移申请书模板英文回答：Application for Inter-Provincial Transfer of Social Insurance.Applicant Information.Name:ID Number:Social Security Number:Current Address:Contact Number:Email Address:Transfer Details.Original Social Security Bureau:Current Social Security Bureau:Transfer Date:Reason for Transfer:Supporting Documents.Please attach the following supporting documents to your application:Copy of your ID card.Copy of your Social Security card.Proof of employment in the new province.Proof of residence in the new province.Declaration.I hereby declare that the information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge. I understand that any false or misleading information may result in the denial or revocation of my transfer request.Signature:Date:中文回答：单位社保异地转移申请书。

申请人信息。

姓名：身份证号：社保号：现住址：联系电话：电子邮箱：转移详情。

基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表

基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民
身份证号码
转出理由
主要症状
与诊断
主管医生签名：
转出医院
科室意见
（负责人签名）
转出医院医务部门意见
（签名、盖章）
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
患者（家属）签名确认：
海南省基本医疗保险
经办机构备案
经办人:
经办日期: 年月日
备注：本转诊表三个月有效，期满后需继续转外治疗的持原件或复印件到经办机构续期,请妥善保存此表。

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黑龙江垦基本医疗保险异地居住申请登记表
医院住院的，必须在住院的5日内通知参保地经办机构，经办机构给予登记备案。

若发生急诊可就近治疗，但病历中必须有相关情况记载。

3、住院医疗费需在出院后的20日内到参保地经办机构报销.4.报销材料：住院费结算发票（原件）;诊断书（原件）；住院明细汇总清单（原件）；住院病历复印件（含病历案首页、各种检查化验单、出院小结等）；参保人员本人身份证复印件；本人开立的、并由经办机构指定金融机构的存折复印件；医疗保险卡（仅限办理过医保卡）；4、查哈阳农场社会保险局通信地址：黑龙江省甘南县查哈阳农场社会保险局，邮政编码：162116：联系电话：0452--5551735。