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医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。
8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。
选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。
第一联：社保机构留存定点医疗机构登记表姓 名性别电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户异地常住地 异地地址 联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地 定点 医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见:（盖章）年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：第二联：参保人留存定点医疗机构登记表姓 名性别电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户异地常住地 异地地址 联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地 定点 医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见:（盖章）年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
附件1:门诊定点医疗机构信息登记表开发商:（章） 年 月曰张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件 2:门诊定点医疗机构负责人承诺：此表所填内容属实签字： ______________________ 年—月—日— 区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字：区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见: 单位（章） 年 月曰年 月曰区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见: （章） 年 月曰定点零售药店信息登记表门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS 机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10 、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
门诊定点医疗机构信息登记表附件1：门诊定点医疗机构信息登记表附件2：定点零售药店信息登记表《门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
医院门（急）诊日志
说明：1、14岁以下儿童须填写家长姓名。
2、发热病人在备注栏内注明体温及流行病学史。
医院出入院病人登记本
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。
1
医院预检分诊登记本
医院检验登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。
2
医院影像检查登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。
医院发热门诊日志
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。
3
腹泻病门诊登记表
填表说明：1.对症状、体征、脱水程度等情况，在相应栏中打“√”即可。
2.治疗情况分别填写ORT、ORS、静脉补液、抗生素、中医中药等内容。
3.实验室检测结果阳性打“＋”，阴性打“—”，未检测不填。
4。
第二次全国地名普查医院登记表（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称地名来历该地名来源于。
地名含义。
历史沿革。
地理实体描述位于辖区范围内，地址是。
占地面积为亩，建筑面积为平方米。
法人代表是，医生人数有人，护理人数有人。
单位性质：（党政机关、事业单位、民间组织、企业，四选一。
）职能范围是，联系电话是，邮政编码是。
所获荣誉有：。
其他信息：。
资料来源及出处。
本单位电子照片：（近景和远景）第二次全国地名普查医院登记表(样表)（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称宁波市老人医院地名来历该地名来源于其行政隶属及单位性质。
地名含义因行政隶属于宁波市，主要医疗服务人群主要是45岁以上中老年患者，故而得名宁波市老人医院。
历史沿革宁波市老人医院成立于2001年，原名宁波市骨科创伤医院，2004年更名为宁波市老人医院至今。
地理实体描述宁波市老人医院位于北仑县广元镇辖区范围内，地址是卫国北路XX号。
占地面积为XX亩，建筑面积为XX平方米。
法人代表是XXX，医师人数有XX人，护理人数有XX人。
职能范围是基本医疗、基本公共卫生服务，联系电话是0325-XXXX，邮政编码是XXXXX。
所获荣誉有：2011年被评为市级“2010—2011年度精神文明建设先进单位”和“文明建设先进单位”；2011年北仑区卫生医疗机构先进奖、2012年—2013年被评为“北仑县文明号”。
其他信息：医疗器械有彩色多普勒超声波，生化系列仪器，心电图机，尿常规，血流变，电解质仪器，煎药机3个，草药熏蒸机，康复训练器，动态心电图，微波治疗仪，红光治疗仪，臭氧治疗仪，数码阴道镜等。
现有设置科室19个，分别为急诊科、心血管内科、骨科、肝胆外科、神经外科、呼吸内科、血液净化中心、检验科、体检中心、放射科、药剂科、康复理疗科、预防保健科、肠道科、高压氧科、麻醉科、肾内科、血液肿瘤科、放射科。
参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性 别
出生日期出生地
民 族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所 在 部 门：
姓 名
公民身份号码单 位 名 称：
参 保 人 签 字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。
广东省中山市社会医疗保险异地人员选择
异地就医定点医疗机构登记表
注意事项：
1、如参保人在中山本地领取养老金，所开的存折必须为本人养老金存折。
2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章；当地没有建立基本医疗保险制度的地区必须选择镇级以上的公立医院。
3、因病需住院时，必须在选定的定点医院住院，且在入院后一周内通过电话或传真向中山市社会保险基金管理局医保科 办理异地住院备案。
因病情需要转往非定点医院的须由转出医院提出申请，经医保科核准后方可转院。
4、出院后的一个月内凭相关资料，到医保科前台或通过邮寄住院资料给我科的方式办理医疗费用的报销手续。
5、此表一式三份，参保人、参保单位、市社保局医保科各留一份；参保人请妥善保管此表，并熟悉相关报销程序。
单位社保经办人要做好宣传、指导工作。
若有疑问可咨询：0760-********，传真：0760-********
医保科经办人：电脑登记号：参保号：
j。
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
（在校学生专用）
社会保险登记证编码：
单位名称：
所在部门：
参保人签字：
参保人亲属签字：
填报日期：年月日
填表说明
1．“户口性质”和“户籍所在地”要与户口本一致。
2.参保人电话必须填写。
如果家长给两个以上(包括两个)孩子参保，提交学校电话号码不能是同一个号码，也就是一个孩子绑定一个，否则注册不成功，影响社保卡使用。
3.本市定点医疗机构：本市定点医疗机构1必须填写
可以选择四家本市医疗机构范围内的医院。
其中必须有1家社区卫生服务机构。
其中中医、专科、A类定点医疗机构无需选择。
另外需单独上交电子版照片
规格：一寸正面免冠、彩色白底、jpg格式，宽度：358像素、高度441像素，文件不小于9KB，不大于20KB。
定点医疗机构登记表
Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
二00六年八月印
定点医疗机构登记表填报说明
1、此表由定点医疗机构填报一份，由乌鲁木齐市社会保险管理局留存。
2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。
如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。
3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。
4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。
5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。
6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。
7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。
8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。
9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。
10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：
1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
2）组织机构代码证复印件；
3）银行开户许可证或开户通知书复印件；
4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资格。
