右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征
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心力衰竭--高等教育自学考试辅导《内科护理学(二)》第三章第二节讲义
正保远程教育旗下品牌网站 美国纽交所上市公司(NYSE:DL)自考365 中国权威专业的自考辅导网站官方网站： 高等教育自学考试辅导《内科护理学（二）》第三章第二节讲义心力衰竭识记：①心力衰竭的定义。
②基本病因及诱因。
领会：①左心力衰竭、右心力衰竭的典型表现。
②诊断要点及心功能分级。
③心功能不全的治疗原则、减轻心脏负荷的常用药物及不良反应、洋地黄类药物的使用注意事项、常见毒性反应及中毒的处理。
应用：①能够应用护理程序护理慢性心力衰竭的患者。
②能够为患者进行健康教育（包括预防诱因） 心力衰竭又称心功能不全，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。
临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，故亦称为充血性心力衰竭。
临床上按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。
按心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。
为正确及统一评定心力衰竭程度，目前通用的是美国NYHA 心功能分级标准（1928年纽约心脏病协会分级，美国心脏病协会（AHA ＞标准委员会1994年修订）：Ⅰ级：体力活动不受限。
日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。
休息时无症状，一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。
Ⅲ级：体力活动明显受限。
休息时无症状，低于日常活动量即可出现明显的心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等，休息较长时间后症状可缓解。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动。
休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。
慢性心力衰竭【病因和发病机制】1.基本病因 在我国，过去引起慢性心力衰竭的病因主要为瓣膜病，尤以风湿性心瓣膜病居首。
但近年来，冠心病、高血压病、心肌病的比例明显增高。
导致慢性心力衰竭的主要病因有：（1）原发性心肌损害：可见于节段性或弥漫性心肌损害，如心肌梗死、心肌炎、心肌病、结缔组织疾病的心肌损害等。
右心衰竭诊断与治疗
6．炎症反应：炎症反应是右心衰竭的发病机制之一， 贯穿右心衰竭的发生发展全过程。 7．氧化应激：一定范围内的氧化应激对心肌细胞造 成的损失是可以恢复的，但是超过一定限度，可导 致心肌细胞凋亡或坏死，导致右心功能的下降，继 而发生右心衰竭。
右心衰竭的临床表现
右心衰竭临床主要表现为 体循环静脉淤血 症状和体征 右心排血量减少。 一、症状 1．呼吸困难：较常见。 由于右心功能障碍，右心排血量减少，导致氧合减 少，血氧饱和度下降，运动耐量降低，并可导致左 心排血量减少。 继发于左心功能不全的右心衰竭患者，因肺淤血减 轻，可能反而会减轻患者右心衰竭后呼吸困难。
(3)其他，如类癌晚期，尤其是合并肝转移时， 导致右心室容量超负荷和右心衰竭。某些复杂 的先天性心脏病如Ebstein畸形、法洛四联征等， 可同时存在右心室压力和容量超负荷。
二、右心室心肌自身病变
1．右心室心肌梗死：右心室心肌梗死很少单独出现， 常合并左心室下壁梗死，发生率为20％—50％，其 中约10％的患者可出现明显的低血压。右心室心肌 缺血、损伤、坏死均可引起右心室功能降低，导致 右心衰竭。
3．心肌细胞凋亡：右心室心肌细胞凋亡增加 是右心衰竭的重要发病机制。右心室心肌细 胞凋亡使心肌细胞大量丧失，当心肌细胞数 量减少到一定程度，必然会导致右心衰竭。 4．基因表达的异常：基因的选择性表达及表 达异常可涉及心肌细胞结构和功能等方面， 影响右心衰竭的发生发展过程。
5．细胞因子的作用：多种细胞因子以及细胞因子间 相互作用，并与神经激素系统相互影响，促进右心 衰竭的发生发展。 肿瘤坏死因子-α（TNF-α）能诱发右心衰竭，在体外 能减少细胞内Ca2＋。 白介素-1能诱导心肌细胞肥厚和NO合梅表达，使NO 水平升高，NO能减弱心肌细胞对β肾上腺素能激动 剂的正性变力性效应，促进心肌细胞肥大与凋亡。
心力衰竭的护理评估
心力衰竭的护理评估一、疾病概述（一）概念和特点心力衰竭（heart failure，HF），由于心脏泵血功能减弱，不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。
往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。
心力衰竭的发病率正逐年上升，一方面是心血管事件后幸存者增多，一方面是由于老年人口的增加。
按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。
急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。
根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。
左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。
（二）相关病理生理心力衰竭时的病理生理改变十分复杂，当基础心脏病损及心功能时，机体首先发生多种代偿机制。
这些机制可使心功能在一定的时间内维持在相对正常的水平，但这些代偿机制也均有负性的效应。
各种不同机制相互作用衍生出更多反应，当心肌不能维持充分的心排血量来满足外周循环的需求时，将导致心衰的发生。
（三）心力衰竭的病因与诱因1. 基本病因（1）前负荷过重：心室舒张回流的血量过多，如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重，导致左心衰竭；先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，导致右心衰竭。
贫血、甲状腺功能亢进等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，而导致全心衰竭。
（2）后负荷过重：如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可导致左心衰竭。
肺动脉高压，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可导致右心衰竭。
（3）心肌收缩力的减弱：常见的如由于冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血或坏死，各种原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、细菌性），原因不明的心肌病，严重的贫血性心脏病及甲状腺功能亢进性心脏病等，心肌收缩力均可有明显减弱，导致心力衰竭。
（4）心室收缩不协调：冠心病心肌局部严重缺血招致心肌收缩无力或收缩不协调，如室壁瘤。
心力衰竭
3）心脏体征：除原发心脏病固有体征外， 慢性左心衰的病人一般会有心脏扩大， 肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期 奔马律。
2．右心衰:体循环淤血 (1)消化道症状：（最常见表现） 由于胃肠道及肝淤血，引起食欲减退、恶 心、呕吐、腹胀、肝肿大和右季肋部胀痛等
（2）心源性水肿： 由于水钠潴留和静脉淤血，使毛细血管 压增高而出现水肿，首先出现于身体的低垂 部位，如卧床病人的背骶部，非卧床病人的 足踝、胫前部，常为对称性及凹陷性水肿， 严重者可出现全身水肿，伴有胸水和腹水。
发病机制
发病机制复杂，尚未完全阐明。可能与多种 代偿机制、心力衰竭时各种体液因子改变、 心肌损害和心室重塑等。
临床表现
左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低为主要 表现。 （1）心源性呼吸困难： 劳力性呼吸困难：最早、最常见症状 夜间阵发性呼吸困难：典型表现
端坐呼吸：病情加重
端坐呼吸
（2）咳嗽、咳痰、咯血
前负荷 增加
左右心分流： 房间隔缺损、室间 隔缺损、动脉导管 未闭；
后负荷 增加
循环血容量增加： 如甲状腺功能亢 进症、慢性贫血
瓣膜狭窄： 主动脉瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄
上 下 腔
右心房
房间隔 三 尖 瓣
左心房
二 尖 瓣 室间隔肺 来自 血 ）V AV
右心室
（肺 血 ）
左心室
主A
A V
肺
组织
基本病因 （1）心肌病变引起的心肌收缩力减退： 如冠心病、心肌炎和心肌病等，心肌代 谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最常见。
（4）正性肌力药物：通过增加心肌收缩 力而增加心排血量。主要有 ①洋地黄类，如地高辛、毛花苷（西地 兰）等。西地兰为静脉注射剂，适用于 急性心衰或慢性心衰加重时，特别是心 衰伴快速房颤者。
2．右心衰:体循环淤血 (1)消化道症状：（最常见表现） 由于胃肠道及肝淤血，引起食欲减退、恶 心、呕吐、腹胀、肝肿大和右季肋部胀痛等
（2）心源性水肿： 由于水钠潴留和静脉淤血，使毛细血管 压增高而出现水肿，首先出现于身体的低垂 部位，如卧床病人的背骶部，非卧床病人的 足踝、胫前部，常为对称性及凹陷性水肿， 严重者可出现全身水肿，伴有胸水和腹水。
发病机制
发病机制复杂，尚未完全阐明。可能与多种 代偿机制、心力衰竭时各种体液因子改变、 心肌损害和心室重塑等。
临床表现
左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低为主要 表现。 （1）心源性呼吸困难： 劳力性呼吸困难：最早、最常见症状 夜间阵发性呼吸困难：典型表现
端坐呼吸：病情加重
端坐呼吸
（2）咳嗽、咳痰、咯血
前负荷 增加
左右心分流： 房间隔缺损、室间 隔缺损、动脉导管 未闭；
后负荷 增加
循环血容量增加： 如甲状腺功能亢 进症、慢性贫血
瓣膜狭窄： 主动脉瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄
上 下 腔
右心房
房间隔 三 尖 瓣
左心房
二 尖 瓣 室间隔肺 来自 血 ）V AV
右心室
（肺 血 ）
左心室
主A
A V
肺
组织
基本病因 （1）心肌病变引起的心肌收缩力减退： 如冠心病、心肌炎和心肌病等，心肌代 谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最常见。
（4）正性肌力药物：通过增加心肌收缩 力而增加心排血量。主要有 ①洋地黄类，如地高辛、毛花苷（西地 兰）等。西地兰为静脉注射剂，适用于 急性心衰或慢性心衰加重时，特别是心 衰伴快速房颤者。
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二、右心衰竭的病因
任何导致心血管结构和(或)功能异常，损害右心室射血功能和(或)充盈能力的因素都可引起右心衰竭：从临床与病理生理角度其病因可分为二类：(1)右心室压力超负荷和(或)容量超负荷；(2)右心窒心肌自身病变。
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1、右心室压力超负荷和(或)容量超负荷
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5．水肿：先有皮下组织水分积聚，体质量增加，到一定程度后才出现凹陷性水肿，常为对称性。6．胸水和腹水：系体静脉压力增高所致。大量腹水多见于三尖瓣狭窄、三尖瓣下移和缩窄性心包炎，亦可见于晚期心力衰竭和右心房血栓堵塞下腔静脉入口时。
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7．心包积液：少量心包积液在右心或全心衰竭时并不少见。8、发绀：长期右则心力衰竭患者大多有发绀，可表现为面部毛细血管扩张，青紫和色素沉着。9．晚期患者可有明显的营养不良、消瘦甚至恶病质。
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9、血清标志物B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平升高与右心扩大和功能不全密切相关，并可用于急性肺血栓栓塞症和肺动脉高压的危险分层。右心衰竭时患者室壁张力增高，氧耗增加，冠状动脉供血减少，导致右心缺血或者发生微梗死，继而引起肌钙蛋白水平升高。
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（三）一般治疗
1．去除诱发因素：右心衰竭常见的诱因有感染、发热、劳累、情绪激动等2 ．氧疗：氧疗可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。
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（四）药物治疗
1．利尿剂：右心衰竭可导致体循环液体潴留，加重患者心脏的前负荷，影响胃肠道的吸收和消化功能。患者出现颈静脉充盈、下肢水肿和胸腹水时，建议给予利尿剂。但对于COPD所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效的利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。
心力衰竭护理查房 (3)
原
发
心
肌
基
损 害
本
病
心
因
脏
负
荷
过
重
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 容量负荷（前负荷）过重 压力负荷（后负荷）过重
心力衰竭的病因
扩张性心肌病
正常
肥厚性心肌病
诱因 （Precipitating Causes）
心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因：
1.感染
5. 环境、气候的急剧变化
心力衰竭
（Heart Failure）
老年病科 王芮
心力衰竭
1.心力衰竭概念 2.病例分析 3.心力衰竭的病因及诱因 4.心力衰竭的临床特点及治疗原则 5.心力衰竭患者的护理观察 6.心力衰竭患者的健康教育
定义
心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由 于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量 绝对/相对低于全身组织代谢需要的综合症。
2.心律失常,(该病人主要诱发因 6. 心脏负荷加重:如妊娠、分娩等，
素是心律失常，有房颤史12年。 以及合并有甲状腺功能亢进、贫
3.水电解质紊乱，钠盐过多，输 液过多过速
4.体力过劳，精神压力过重，情
血、肺栓塞 7. 治疗不当:如洋地黄过量,心脏
抑制药物等
绪激动
临床类型
（Forms of Heart Failure）
3. 体征：
① 心脏增大
该病人目前还没有出现心脏 增大体征
② 奔马律
③ 肺罗音包括湿罗音、 哮鸣音 和干罗音
④ 桶状胸
⑤ 原有心脏病的体征
右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
主要症状 ：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。
心力衰竭
心力衰竭 heart failure
盐城卫院医技系 临床教研室 高敏
心力衰竭的定义
心力衰竭（ 心力衰竭（heart failure）是各种心脏疾病导致心功能不全的 ） 一种综合征，包括收缩性心力衰竭 一种综合征，包括收缩性心力衰竭(systolic heart failure) 、舒张性心力衰竭（diastolic heart failure）。前者是指 ） 心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要， 心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官 使心排血量不能满足机体代谢的需要 、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血 组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（ 血流灌注不足 肺循环和 的表现。后者是指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常， 的表现。后者是指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但 心脏舒张功能障碍，引起异常增高的左心室充盈压使肺静脉 心脏舒张功能障碍，引起异常增高的左心室充盈压使肺静脉 舒张功能障碍 异常增高的左心室充盈压 回流受阻，而导致肺循环淤血 肺循环淤血。 回流受阻，而导致肺循环淤血。
三、心脏舒张功能不全的机制
1、主动舒张功能障碍： Ca2+被肌浆网摄 主动舒张功能障碍： Ca2+被肌浆网摄 取及泵出胞外为耗能过程。 取及泵出胞外为耗能过程。 2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍
四、心肌损害和心室重构
原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏 功能受损， 功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等 各种代偿性变化 在心腔扩大、心室肥厚过程中， 在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细 胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应 胞外基质、 变化，即心室重构（ 变化，即心室重构（ventricular remodeling） ）
心功能分级方案
NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能 NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能 心功能分级(1928, 力分级) 力分级) Ⅰ级：活动量不受限制 Ⅱ级：体力活动轻度受限 Ⅲ级：体力活动明显受限 Ⅳ级：不能从事体力活动
盐城卫院医技系 临床教研室 高敏
心力衰竭的定义
心力衰竭（ 心力衰竭（heart failure）是各种心脏疾病导致心功能不全的 ） 一种综合征，包括收缩性心力衰竭 一种综合征，包括收缩性心力衰竭(systolic heart failure) 、舒张性心力衰竭（diastolic heart failure）。前者是指 ） 心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要， 心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官 使心排血量不能满足机体代谢的需要 、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血 组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（ 血流灌注不足 肺循环和 的表现。后者是指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常， 的表现。后者是指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但 心脏舒张功能障碍，引起异常增高的左心室充盈压使肺静脉 心脏舒张功能障碍，引起异常增高的左心室充盈压使肺静脉 舒张功能障碍 异常增高的左心室充盈压 回流受阻，而导致肺循环淤血 肺循环淤血。 回流受阻，而导致肺循环淤血。
三、心脏舒张功能不全的机制
1、主动舒张功能障碍： Ca2+被肌浆网摄 主动舒张功能障碍： Ca2+被肌浆网摄 取及泵出胞外为耗能过程。 取及泵出胞外为耗能过程。 2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍
四、心肌损害和心室重构
原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏 功能受损， 功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等 各种代偿性变化 在心腔扩大、心室肥厚过程中， 在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细 胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应 胞外基质、 变化，即心室重构（ 变化，即心室重构（ventricular remodeling） ）
心功能分级方案
NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能 NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能 心功能分级(1928, 力分级) 力分级) Ⅰ级：活动量不受限制 Ⅱ级：体力活动轻度受限 Ⅲ级：体力活动明显受限 Ⅳ级：不能从事体力活动
心衰分类——精选推荐
⼼衰分类⼼⼒衰竭的类型⼼⼒衰竭（heart failure）是各种⼼脏结构或功能性疾病导致⼼室充盈及（或）射⾎能⼒受损⽽引起的⼀组综合征。
由于⼼室收缩功能下降射⾎功能受损，⼼排⾎量不能满⾜机体代谢的需要，器官、组织⾎液灌注不⾜，同时出现肺循环和（或）体循环淤⾎，临床表现主要是呼吸困难和⽆⼒⽽致体⼒活动受限和⽔肿。
某些情况下⼼肌收缩⼒尚可使射⾎功能维持正常，但由于⼼肌舒张功能障碍左⼼室充盈压异常增⾼，使肺静脉回流受阻，⽽导致肺循环淤⾎。
后者常见于冠⼼病和⾼⾎压⼼脏病⼼功能不全的早期或原发性肥厚型⼼肌病等，称之为舒张期⼼⼒衰竭。
⼼功能不全或⼼功能障碍（cardiac dysfunction）理论上是⼀个更⼴泛的概念，伴有临床症状的⼼功能不全称之为⼼⼒衰竭，⽽有⼼功能不全者，不⼀定全是⼼⼒衰竭。
【病因】（⼀）基本病因⼏乎所有类型的⼼脏、⼤⾎管疾病均可引起⼼⼒衰竭（⼼衰）。
⼼⼒衰竭反映⼼脏的泵⾎功能障碍，也就是⼼肌的舒缩功能不全。
从病理⽣理的⾓度来看，⼼肌舒缩功能障碍⼤致上可分为由原发性⼼肌损害及由于⼼脏长期容量及（或）压⼒负荷过重，导致⼼肌功能由代偿最终发展为失代偿两⼤类：1、原发性⼼肌损害（1）缺⾎性⼼肌损害：冠⼼病⼼肌缺⾎和（或）⼼肌梗死是引起⼼⼒衰竭的最常见的原因之⼀。
（2）⼼肌炎和⼼肌病：各种类型的⼼肌炎及⼼肌病均可导致⼼⼒衰竭，以病毒性⼼肌炎及原发性扩张型⼼肌病最为常见。
（3）⼼肌代谢障碍性疾病：以糖尿病⼼肌病最为常见，其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的⼼肌病，⼼肌淀粉样变性等。
2、⼼脏负荷过重（1）压⼒负荷（后负荷）过重：见于⾼⾎压、主动脉瓣狭窄、肺动脉⾼压、肺动脉瓣狭窄等左、右⼼室收缩期射⾎阻⼒增加的疾病。
为克服增⾼的阻⼒，⼼室肌代偿性肥厚以保证射⾎量。
持久的负荷过重，⼼肌必然发⽣结构和功能改变⽽终⾄失代偿，⼼脏排⾎量下降。
（2）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①⼼脏瓣膜关闭不全，⾎液反流，如主动脉瓣关闭不全、⼆尖瓣关闭不全等；②左、右⼼或动静脉分流性先天性⼼⾎管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。
心力衰竭_精品文档
心力衰竭
（Heart Failure）
.
1
心力衰竭
教学目的与要求 重点难点 复习思考题
1.掌握心力衰竭定义及分型 2.掌握慢性心力衰竭的概念、临床表现及诊断 3.掌握急性左心衰竭的临床表现及抢救措施 1.慢性心力衰竭的临床表现 2.慢性心力衰竭的治疗原则及药物的合理应用 3.急性心力衰竭的抢救要点 1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点 2.急性心力衰竭的抢救要点
25
（一）病因治疗
1、控制基础病因 2、消除诱因
26
（二）一般治疗
1、休息 2、适当控制钠盐摄入和水分的摄入
27
（三）药物治疗
1、利尿剂的应用
噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保
钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）------注意：水电解质紊乱
2、血管扩张剂的应用
制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、血管紧张素受体拮抗
加重。 24
治疗
治疗原则 1. 去除充血性心衰发生发 展的始动机制 — 原发病的 治疗。 2. 避免适应不良 — 拮抗 神经内分泌激活，防止心肌 细胞死亡和左室扩大。 3. 缓解心功能异常 — 减 轻心脏负荷，增加心排血量。
治疗目的 1. 缓解症状。 2. 提高运动耐量， 改善生活质量。 3. 防止心肌损害进 一步加重。 4. 降低死亡率。
•多数情况下是由于心肌收缩力下降，射血功能受损、
心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌 注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。
•心力衰竭通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充
血，故又称为充血性心力衰竭。
7
病因
基本病因
1. 原发性心肌损害
2. 心室负荷过重
（Heart Failure）
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1
心力衰竭
教学目的与要求 重点难点 复习思考题
1.掌握心力衰竭定义及分型 2.掌握慢性心力衰竭的概念、临床表现及诊断 3.掌握急性左心衰竭的临床表现及抢救措施 1.慢性心力衰竭的临床表现 2.慢性心力衰竭的治疗原则及药物的合理应用 3.急性心力衰竭的抢救要点 1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点 2.急性心力衰竭的抢救要点
25
（一）病因治疗
1、控制基础病因 2、消除诱因
26
（二）一般治疗
1、休息 2、适当控制钠盐摄入和水分的摄入
27
（三）药物治疗
1、利尿剂的应用
噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保
钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）------注意：水电解质紊乱
2、血管扩张剂的应用
制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、血管紧张素受体拮抗
加重。 24
治疗
治疗原则 1. 去除充血性心衰发生发 展的始动机制 — 原发病的 治疗。 2. 避免适应不良 — 拮抗 神经内分泌激活，防止心肌 细胞死亡和左室扩大。 3. 缓解心功能异常 — 减 轻心脏负荷，增加心排血量。
治疗目的 1. 缓解症状。 2. 提高运动耐量， 改善生活质量。 3. 防止心肌损害进 一步加重。 4. 降低死亡率。
•多数情况下是由于心肌收缩力下降，射血功能受损、
心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌 注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。
•心力衰竭通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充
血，故又称为充血性心力衰竭。
7
病因
基本病因
1. 原发性心肌损害
2. 心室负荷过重
心力衰竭
ANP，BNP
交感神经系统SNS 利尿钠肽NP
心力衰竭
疾病进展
[病理生理]
心肌损害和心室重构
初始心肌损伤 血液动力负荷过重 心肌梗死 炎症
疾病进展 症状 并发症 死亡
心力衰竭
继发性介导因素 去甲肾上腺素 血管紧张素 机械应激 内皮素 炎症细胞因子 氧化反应
心室重塑： 心肌细胞肥大 心肌细胞凋亡 胚胎基因表型 细胞外基质变化
[病理生理]
舒张功能不全
主动舒张功能障碍 心室肌的顺应性减退及充盈障碍
心力衰竭
慢性心力衰竭
Congestive Heart Failure
心力衰竭
左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血
量降低的综合征。
1. 肺循环淤血为主的症状
(1) 呼吸困难（Respiratory Distress,
Breathlessness）
心力衰竭
[辅助检查]
X线检查: 心胸比例. Kerley B线. 胸腔积液 超声心动图: 心腔大小. 基础病改变. 心脏功能 ECT与MRI: 收缩和舒张容积. 心搏量. 射血分数 心肺吸氧运动试验 有创性血液动力学检查
心力衰竭
[实验室检查]
1.利钠肤 是心衰诊断、病人管理、临床事件风险评估中的重要指标，临床上常用 BNP 及 NT proBNP。未经治疗者若利钠肤水平正常可基本排除心衰诊断，已接受治疗 者利 钠肤水平高则提示预后差，但左心室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺动脉栓塞、慢性 塞阻性肺疾病( COPD) 等缺氧状态、肾功能不全、肝硬化、感、染败血症、高龄等均 可引起利钠肤升高，因此其特异性不高。 2.肌钙蛋白 严重心衰或心衰失代偿期、败血症病人的肌钙蛋白可有轻微升高，但心 衰病人检测肌钙蛋白更重要的目的是明确是否存在急性冠 状动脉综合 征。肌钙蛋白升 高，特别是同时伴有利钠肤升高，也是心衰预后的强预测因子。 3.常规检查 包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等 ，对千老年及 长期服用利 尿剂、RAAS 抑制剂类药物的病人尤为重要 ，在接受药物治疗的心衰病人 的随窃 笚榄需要适当监测。甲状腺功能检测不容忽视，因为无论甲状腺功能亢进或减 退均可导致心力衰竭 。
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右心衰竭主要表现为体循环淤血为主得综合征。
右心衰竭主要就是右心室搏出功能障碍,见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣得疾病,并常继发于左心衰竭、此时心输出量减少,体循环淤血,静脉压增高,常伴有下肢水肿,严重时可发生全身性水肿。
右心衰竭症状病因
右室心肌损害:大面积右室梗死。
右室后负荷增高:大片肺梗死。
右室前负荷增高:如大量快速静脉输血、输液。
右心衰竭症状诊断
(1)胃肠道症状:长期胃肠道淤血,可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状、
(2)肾脏症状:肾脏淤血引起肾功能减退,白天尿少,夜尿增多。
可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型与红细胞。
血尿素氮可升高。
(3)肝区疼痛:肝淤血肿大,肝包膜被扩张,右上腹饱胀不适,肝区疼痛,重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。
长期肝淤血得慢性心衰,可发生心源性肝硬化。
(4)呼吸困难:单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血,气喘没有左心衰竭明显、在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时,因肺淤血减轻,故呼吸困难较左心衰竭时减轻、
右心衰竭症状鉴别诊断
左心衰竭ﻫ (1)呼吸困难:呼吸困难就是左心衰竭较早出现得主要症状、
1)劳力性呼吸困难:呼吸困难最先仅发生在重体力活动时,休息时可自行缓解。
正常人与心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难得加重。
随左室功能不全加重,引起呼吸困难得劳力强度逐步下降。
２)夜间阵发性呼吸困难:阵发性呼吸困难常在夜间发作。
病人突然醒来,感到严重得窒息感与恐怖感,并迅速坐起,需３0mｉn或更长时间后方能缓解。
通常伴有两肺哮鸣音,称为心源性哮喘。
其发生得可能机制与卧床后间质液体重吸收与回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高,使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高,肺活量减少等因素有关、
3)端坐呼吸:卧位时很快出现呼吸困难,常在卧位1-2min出现,需用枕头抬高头部。
卧位时回心血量增加,左心衰竭使左室舒张末期压力增高,从而肺静脉与肺毛
细血管压进一步升高,引起间质性肺水肿,降低肺顺应性,增加呼吸阻力而加重呼吸困难、
4)急性肺水肿:就是心源性哮喘得进一步发展、
(2)咳嗽、咳痰与咯血:咳嗽就是较早发生得症状,常发生在夜间,坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。
痰通常为浆液性,呈白色泡沫状,有时痰内带血丝,如肺毛细血管压很高,或有肺水肿时,血浆外渗进入肺泡,可有粉红色泡沫样痰、
(3)体力下降、乏力与虚弱:就是几乎都有得症状,最常见原因就是肺淤血后发生呼吸困难,以及运动后心排血量不能正常增加,心排血量降低导致组织器官灌注不足有关、老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状、动脉压一般正常,但脉压减小。
(４)泌尿系统症状:左心衰竭血流再分配时,早期可以出现夜尿增多。
严重左心衰竭时心排血量重度下降,肾血流减少而出现少尿,或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全得相应表现。
(１)一般体征:活动后呼吸困难,重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。
外周血管收缩,表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。
(4)水肿:发生于颈静脉充盈及肝肿大之后,就是右心衰竭得典型体征。
首先出现在足、踝、胫骨前较明显,向上延及全身,发展缓慢。
早期白天出现水肿,睡前水肿程度最重,睡后消失。
晚期可出现全身性、对称性凹陷性水肿。
当伴有营养不良或肝功损害,血浆白蛋白过低时,出现颜面水肿,常预示预后不良、
(5)胸水与腹水:主要与体静脉与肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。
一般以双侧胸水多见,常以右侧胸水量较多。
如为单侧,多见于右侧。
腹水多发生在病程晚期,多与心源性肝硬化有关。
(6)其她:发绀多为周围性,或呈混合性,即中心性与周围性发绀并存;严重而持久得右心衰竭可有心包积液、脉压降低或奇脉等。
全心衰竭
可同时存在左、右心衰竭得临床表现,也可以左或右心衰竭得临床表现为主。
(1)胃肠道症状:长期胃肠道淤血,可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。
(2)肾脏症状:肾脏淤血引起肾功能减退,白天尿少,夜尿增多。
可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型与红细胞。
血尿素氮可升高、
(3)肝区疼痛:肝淤血肿大,肝包膜被扩张,右上腹饱胀不适,肝区疼痛,重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病、长期肝淤血得慢性心衰,可发生心源性肝硬化。
(４)呼吸困难:单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血,气喘没有左心衰竭明显。
在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时,因肺淤血减轻,故呼吸困难较左心衰竭时减轻。
右心衰竭症状预防
1、避免诱因:感染就是诱发心衰得常见原因,所以慢性心衰患者无论何种感染,均需早期应用足量得抗生素。
有些体弱患者感染时症状不典型,体温不一定很高,仅表现为食欲不佳、倦怠等,应密切观察病情变化,预防心衰发生、
2、合理饮食:饮食在心功能不全得康复中占重要地位,其原则为低钠、低热量、清淡易消化,足量维生素、碳水化合物、无机盐,适量脂肪,禁烟、酒。
还应少食多餐,因饱餐可诱发或加重心衰。
3、合理用药:应严格按医嘱用药,切忌自作主张更改或停用药物,以免发生严重后果。
并应熟悉常用药物得毒副作用,这样有利于不良反应得早发现、早就医、早处理、
４、合理休息:休息就是减轻心脏负担得重要方法,可使机体耗氧明显减少,急性期与重症心衰时应卧床休息,待心功能好转后应下床做一些散步、气功、太极拳等活动,但要掌握活动量,当出现脉搏>1１0次／miｎ,或比休息时加快20次/ｍin,有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时,应停止活动并休息。
５、心理护理:慢性心衰患者常年卧床,易产生“累赘”感,对生活信心不足,同时又惧怕死亡、因此,家属应多关心体贴,生活上给予必要得帮助,使患者保持良好得情绪。
患者自己也应保持平与得心态,各种活动要量力而行,既不逞强,也不过分依赖别人。
对自己得疾病不能忽视,也不要过分关注,因为过分紧张往往更易诱发急性心衰、
６、皮肤护理:慢性心衰患者常被迫采取右侧卧位,所以应加强右侧骨隆突处皮肤得护理,预防褥疮。
可为患者定时按摩、翻身,护理动作应轻柔,防止皮肤擦伤、对水肿严重者得皮肤更应加强保护。
７、自我监测:心衰患者应学会自我监测,以便对出现得各种症状与所用药物得毒副作用及时发现,如出现气短、乏力、夜间憋醒、咳嗽加重、泡沫状痰、倦怠、嗜睡、烦躁等,可能为心衰得不典型表现,应及时就医。
８、定期复查:应定期抽血复查地高辛浓度与血钾、钠、镁及尿素氮、肌酐等。
并定期复查心电图,心功能测定可每3个月检查1次。
检查体重及。