骨盆髋臼入路选择

可编辑修改精选全文完整版图文详解髋臼骨折七大手术入路目录1髂腹股沟入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后联合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射状入路一、髂腹股沟入路手术步骤：患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。

图1 髂腹股沟入路，皮肤切口在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。

沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。

在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。

图2 髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜图3 髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。

注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。

在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。

图4 髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。

图5 髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。

继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。

图6 髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。

将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。

用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。

将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。

经验汇总篇骨盆髋臼通道螺钉置入的技术要点及影像学评估随着骨盆髋臼骨折治疗技术的发展，闭合复位和微创技术被广泛应用于骨盆和髋臼骨折的治疗中。

尽管计算机导航技术得到长足的发展，但常规的Ｃ型臂X线机透视技术仍然是骨盆和髋臼手术术中判断骨折复位和螺钉位置最常用的工具。

华中科技大学同济医院创伤外科易成腊等专家结合文献资料和个人经验，报道了在Ｃ型臂机Ｘ线辅助下髂骨螺钉、前柱螺钉、后柱螺钉、骶髂关节螺钉等骨盆髋臼治疗常用螺钉的置入技术以及术中螺钉位置的影像学评估。

在此，本文对其研究成果归纳整理后进行详细描述。

术前放射学评估骨盆骨折的常规X线影像评估包括前后位(AP)、入口位和出口位。

骨盆前后位平片能对骨盆创伤作出初步的评估，同时判断骨盆是否存在旋转和垂直不稳定。

骨盆入口位主要用于评估骨盆环的前后移位、髂骨的内旋畸形和骶骨压缩骨折。

骨盆出口位能显示半骨盆环纵向移位、旋转移位和经骶孔的骶骨骨折。

入口位和出口位的操作方法是球管分别向头侧和尾侧倾斜45°。

由于患者个体存在差异性，实际的角度与推荐角度可能存在偏差。

在X片上，理想的入口位为S1和S2椎间孔脊相互重合，理想的出口位是耻骨联合上端与骶2椎体重合，术中可作为拍片质量的判断标准。

骶骨侧位片能显示骶骨的发育变异和横行骨折类型。

如果骨折累及髋臼，Judet髋臼斜位能显示其骨折类型。

将Ｃ型臂机球管向骨盆健侧旋转45°可以获得髂骨斜位，将C型臂机球管向骨盆患侧旋转45°可以获得闭孔斜位。

同时闭孔斜位、入口-闭孔斜位和出口-闭孔斜位片能更好地显示半骨盆和髋臼上缘区域。

CT扫描结合矢状位和冠状位重建更好地评估骨盆后环损伤情况和髋臼骨折类型，三维重建对骨盆骨折的移位情况提供更好的立体判断。

髂嵴螺钉或固定针髂骨翼呈弧形，在髂嵴下骨折变薄。

髂嵴通常是各种内外固定技术的置钉部位，如髂骨骨折的内固定和外固定支架固定（见图1）。

本次研究介绍了以下几种固定方式。

2022髋关节置换手术入路的选择（全文）髋关节置换手术入路有多种，如前侧入路、外侧入路、后外侧入路等。

对入路的选择应遵循尽量减少组织损伤的原则，其很大程度上取决于手术医师本人的临床经验，而对于某些特殊病例要视情况选择特定的入路。

01、后外侧入路体位：健侧卧位，固定骨盆，以软垫等措施避免骨突部位压疮。

会阴区以护皮膜等防水贴膜保护。

消毒铺无菌巾单。

切口：切口起自大粗隆后上方，经大粗隆外侧向股骨外侧弧形切口，长度依手术需要决定。

切开臀大肌肌膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开，经大粗隆外侧切开阔筋膜，再沿股骨干纵轴向远端切开阔筋膜。

沿大粗隆后缘切断外旋短肌群，注意保护外展肌群。

切开关节囊，显露髋关节。

02、直接外侧入路体位：体位摆放及消毒铺单同后外侧入路。

切口：以大转子为中心做外侧正中纵切口，依据患者情况选取约合适长度，依次切开皮肤、皮下及髂胫束，在臀中肌前上1/3处钝性分离肌间隙（应避免过度向近段显露而损伤臀上神经），切开臀中肌、臀小肌和股外侧肌。

伸髋位外旋下肢，切开或切除的前、外侧关节囊，即可显露髋关节。

03、直接前方入路直接前方入路通过肌间隙显露至髋关节，松解时应避免损伤短外旋肌群，有利于患者术后快速康复，一般采取平卧位，术中更容易评估髋关节的稳定性和下肢长度差异。

可根据术者经验使用或不使用牵引床，假体植入前建议进行透视确认。

该入路对髋臼侧处理及假体植入比较直观，显露股骨相对困难，建议选择专用手术工具及短柄。

体位：患者仰卧于常规手术台上，臀部稍垫高，髂前上棘正对手术床折叠处（手术床适度反折可使髋关节处于过伸状态，这有助于股骨侧的显露与操作）。

切口与显露：切口起自髂前上棘远端约1cm并向外3cm处，远端指向腓骨小头延伸，切口长度大约在8～12cm，必要时可以延长切口：远端延长可增加股骨显露，近端延长可使得髋臼显露更彻底。

逐层切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌表面的筋膜层。

避免损伤缝匠肌浅层的股外侧皮神经，纵向切开位于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙外侧约1cm的阔筋膜，沿着阔筋膜张肌纤维向下钝性分离，向外侧牵开阔筋膜肌纤维，向内侧牵开缝匠肌，显露覆盖于股直肌和股内侧肌之间的深层筋膜，仔细清除关节囊周围的脂肪组织，显露至前方关节囊。

㊀㊀ＤＯＩ:１０.１９５４８/ｊ.２０９６￣２６９ｘ.２０１９.０６.０１５作者单位:１０００３５北京积水潭医院创伤骨科通信作者:朱仕文ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｚｈｕｓｗ１２０７＠ｓｉｎａ.ｃｏｍ 骨科教程髋臼骨折手术入路的恰当选择朱仕文㊀吴新宝㊀王满宜㊀㊀髋臼骨折的治疗是创伤骨科领域的一个难点ꎬ原因在于髋臼的解剖位置深ꎬ分型复杂ꎬ手术入路的选择较为困难ꎮ如果手术入路选择不恰当ꎬ在术中骨折的暴露不充分ꎬ骨折的复位和固定就会非常困难ꎮ髋臼骨折的复位质量差ꎬ会导致早期创伤后关节炎的发生ꎬ从而影响关节功能ꎮ因此ꎬ选择恰当的手术入路治疗髋臼骨折非常重要ꎮ一㊁髋臼骨折常用的手术入路按照Ｌｅｔｏｕｒｎｅｌ和Ｊｕｄｅｔ骨折分型ꎬ髋臼骨折分成５个简单骨折类型(后壁骨折㊁后柱骨折㊁前壁骨折㊁前柱骨折以及横断骨折)和５个复合骨折类型(后柱伴后壁骨折㊁横断伴后壁骨折㊁Ｔ形骨折㊁前方伴后方半横形骨折以及双柱骨折)ꎮ由于不同的骨折类型损伤的解剖部位各异ꎬ临床上需要相应的手术入路加以暴露ꎮ经典的治疗髋臼骨折的后方手术入路是Ｋｏｃｈｅｒ￣Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ(Ｋ￣Ｌ)入路ꎻ传统的前方手术入路是髂腹股沟入路(ｉｌｉｏｉｎｇｕｉｎａｌａｐｐｒｏａｃｈ)ꎻ涉及髋臼前后两个柱的复合骨折或是陈旧骨折需要扩展的髂股骨入路或前后联合入路进行手术ꎮ近些年来改良的Ｓｔｏｐｐａ入路㊁腹直肌旁入路作为前方入路ꎬ被部分骨科医生使用ꎬ治疗相应类型的髋臼骨折[１￣５]ꎮ二㊁选择髋臼骨折手术入路的原则骨科医生选择的手术入路ꎬ应该允许医生充分的暴露骨折端ꎬ便于关节面的解剖复位和固定ꎬ恢复髋臼和股骨头正常的匹配关系ꎮ选择髋臼骨折手术入路的决定因素包括: (１)骨折类型是最重要的决定因素ꎮ如果前柱或前壁骨折选择后方入路ꎬ术中将无法获得好的复位结果ꎮ(２)局部软组织条件也会影响手术入路选择ꎮ如果髋关节外侧有软组织挫伤或剥脱伤ꎬ对于复合类型的髋臼骨折ꎬ尽可能通过前方入路进行手术ꎬ以避免术后感染ꎮ(３)损伤到手术的时间ꎬ新鲜骨折可以选择单一入路进行手术ꎬ而陈旧骨折往往需要联合或扩大的手术入路ꎮ(４)要考虑到不同手术入路并发症发生率是有差异的ꎮ例如:扩展髂股骨入路以及后方Ｋ￣Ｌ入路ꎬ术后异位骨化的发生率较高ꎬ因此对于可能通过前方入路解决的复合类型髋臼骨折ꎬ尽可能经前方入路进行手术ꎮ在上述这些因素中ꎬ骨折类型是最重要的决定因素[６]ꎮ三㊁简单类型髋臼骨折手术入路选择在简单骨折类型中ꎬ后壁或后柱骨折只损伤了髋臼后方结构ꎬ通过Ｋ￣Ｌ入路可以对后壁㊁后柱骨折提供很好的暴露ꎮ有些病例后壁骨折线向臼顶的近端及前方延伸ꎬ术中需要通过大转子的二腹肌滑动截骨来扩大暴露范围ꎬ以获得后壁骨折的精准复位ꎮ前柱或前壁骨折只是损伤了髋臼前柱ꎬ理想的手术入路是髂腹股沟入路ꎮ单纯的前壁骨折还可以选择腹直肌旁入路[３￣５]ꎮ有些高位的前柱骨折也可通过髂股骨入路来完成手术ꎮ横断骨折是一条骨折线把整个髋臼分成了近端和远端两个部分ꎮ横断骨折的手术入路选择ꎬ主要是要分析骨折线的高低以及前后柱的移位程度ꎮ绝大多数横断骨折可以选择Ｋ￣Ｌ入路完成手术ꎻ在横断骨折中骨折线高以及前柱移位程度大的情况下ꎬ可选择前方髂腹股沟入路进行手术ꎮ横断骨折伤后超过３周以上ꎬ通过单纯的前方或后方入路很难获得满意复位ꎬ常常需要经过前后联合入路解决问题ꎮ近年来ꎬ部分骨科医生通过Ｓｔｏｐｐａ入路ꎬ对横形骨折进行了复位和固定ꎬ效果也不错[１￣２]ꎮ四㊁复合类型髋臼骨折手术入路选择与简单类型髋臼骨折相比ꎬ复合类型髋臼骨折的手术入路选择更为困难ꎮ１９９０年之前ꎬ在治疗髋臼复合骨折时ꎬ骨科医生通常会选择扩展的手术入路或前后联合入路进行手术ꎻ术中对前后方骨折充分暴露ꎬ进而获得骨折的复位[７￣９]ꎮＬｅｔｏｕｒｎｅｌ和Ｊｕｄｅｔ与Ｊｕｄｅｔ[７￣８]等提出应用扩展髂股骨入路ꎬＭｅａｒｓ和Ｒｕｂａｓｈ[９]建议应用反射状入路ꎻ经过这些扩展的手术入路ꎬ术者可以充分暴露髋臼前后柱ꎬ大多数病例取得了良好的功能结果ꎮ但是ꎬ扩展的手术入路尤其是扩展的髂股骨入路ꎬ在术中需要将髂骨外板附丽的肌肉充分剥离才能暴露骨折ꎬ手术损伤较大ꎮ与单一的前或后入路相比ꎬ软组织损伤重㊁出血量增加ꎻ术后感染㊁神经损伤㊁外展肌无力㊁关节僵硬㊁异位骨化形成等并发症出现的机会也会大大增加[１０]ꎮ自１９９０年后ꎬ髋臼骨折的手术技术不断提高ꎬ相当多的创伤骨科医生认为ꎬ大多数新鲜的复合类型髋臼骨折可以通过单纯的前方或后方入路获得治疗[７ꎬ１１￣１２]ꎮＨｅｌｆｅｔ和Ｓｃｈｍｅｌ￣ｉｎｇ[１１]报道ꎬ采用单一非扩大入路治疗８４例复杂的髋臼骨折ꎬ术中使用间接复位技术复位骨折ꎬ解剖复位率为９１％ꎬ深部感染率为０ꎬ异位骨化发生率为２％ꎮ如果复合类型髋臼骨折没能早期手术ꎬ到了伤后２~３周就很难通过单一入路完成手术ꎬ需要采用扩展手术入路或联合入路进行治疗[８ꎬ１２￣１３]ꎮ在复合类型的髋臼骨折中ꎬ后壁伴后柱骨折ꎬ损伤的只是后方结构ꎬ手术时选择Ｋ￣Ｌ入路ꎬ即可完成骨折的复位与固定ꎮ横断伴后壁骨折手术入路选择的参考因素与单纯横断骨折有相同之处ꎬ主要包括:横断骨折线的水平(高低)㊁前后柱各自的移位程度以及患者伤后的时间ꎮ横断伴后壁骨折ꎬ因为移位的后壁骨折需要通过后方入路进行复位和固定ꎬ因此ꎬ大部分横断伴后壁骨折可选择Ｋ￣Ｌ入路ꎮ而对于高位的横断伴后壁骨折㊁陈旧的横断伴后壁骨折ꎬ最好取扩展的髂骨股骨入路或前后联合入路ꎬ对前柱和后柱㊁后壁分别进行复位和固定ꎮ前方伴后方半横形骨折ꎬ一般情况下前柱的移位较大ꎬ而后柱移位较小ꎬ采用髂腹股沟入路可以完成手术ꎮ也可以选择腹直肌旁入路来治疗前方伴后方半横形骨折[３￣５]ꎮＴ形骨折的复位比较困难ꎮＭａｔｔａ[１３]曾指出ꎬ术中通过髂腹股沟入路复位双柱骨折与Ｔ形骨折之间有很大的差别ꎬＴ形骨折的复位尤为困难ꎮ原因在于发生双柱骨折后ꎬ关节囊和髋臼缘仍然连在前后柱骨折块上ꎬ可从骨盆内通过关节囊的铰链机制将其复位ꎻ而Ｔ形骨折ꎬ后柱往往从其关节囊止点撕脱ꎬ不能通过铰链机制复位ꎮ因此ꎬＴ形骨折的手术入路选择相对较困难ꎬ手术入路的选择取决于前后柱的移位程度以及是否伴有后壁骨折ꎮ如果前柱移位大ꎬ而且不伴有后壁骨折或者后壁骨折块较小ꎬ不用手术处理ꎮ此时ꎬＴ形骨折可以通过前方入路进行手术ꎬ手术入路可以选择髂腹股沟入路或者是腹直肌旁入路ꎮ如果术前影像学资料显示Ｔ形骨折的后柱骨折移位明显ꎬ或是伴有需要处理的后壁骨折ꎬ特别是后方有边缘压缩的情况下ꎬ后方的Ｋ￣Ｌ入路则是明智的选择ꎮ双柱骨折的特点是骨折累及前后柱ꎬ而且髋臼顶与近端的髂骨完全失去正常的联系ꎮ双柱骨折选择手术入路的依据主要是看其前后柱的受累情况和移位程度ꎮ如果手术在伤后早期(１周之内)进行时ꎬ绝大多数可以通过单纯前方的髂腹股沟入路完成ꎮ近年来有很多外科医生尝试通过Ｓｔｏｐｐａ加髂窝入路或是腹直肌旁入路治疗双柱骨折ꎬ也收到了很好的治疗效果ꎮ在四边体骨折移位大或者四边体粉碎的情况下ꎬ选择Ｓｔｏｐｐａ入路更为合适[２ꎬ１４]ꎻ而前壁骨折粉碎的情况下ꎬ更适合选择腹直肌旁入路[１ꎬ１５]ꎮ在这３种前方手术入路中ꎬ髂腹股沟入路仍然是最经典的前方入路ꎮ少数双柱骨折ꎬ前柱的骨折无移位或是轻微移位ꎬ而后柱的移位大ꎬ或伴有移位很大的后壁骨折ꎬ这种情况下可以通过Ｋ￣Ｌ入路完成手术ꎮ双柱骨折的与其他骨折类型相比ꎬ是比较难处理的骨折类型ꎮ如果伤后不能早期手术ꎬ超过２~３周后ꎬ手术难以通过单一前方入路完成ꎬ常常需要通过前后联合入路复位骨折ꎮ五㊁术中注意事项尽管最近１０年来ꎬ有相当多的医生采用Ｓｔｏｐｐａ加髂窝入路或是腹直肌旁入路治疗双柱骨折等复合类型的髋臼骨折ꎬ但是到目前为止髂腹股沟入路仍然是最经典的前方入路ꎮ采用髂腹股沟入路对复合类型髋臼骨折进行复位和固定时ꎬ需要注意:第一ꎬ术前要对骨折的粉碎程度和移位情况充分了解ꎬ分析是否可以通过一个入路解决问题ꎮ如果可以通过一个髂腹股沟入路对骨折进行复位和固定ꎬ术中可以采取平卧位ꎻ对于后柱移位比较大或是陈旧的病例ꎬ在手术消毒时ꎬ需要将患者置于侧卧位ꎬ同时消毒前方及后方术区ꎻ其目的是如果在手术时通过髂腹股沟入路ꎬ不能很好的复位后柱ꎬ就可以随时通过后方的Ｋ￣Ｌ入路对后柱的骨折进行复位和固定ꎮ第二ꎬ在手术过程中ꎬ最重要的解剖步骤是完整的分离髂耻筋膜ꎬ将其从髂耻隆起的附丽处剪断ꎮ术中还应尽可能松解近端和远端的髂耻筋膜ꎻ这样中间窗的软组织会比较松弛ꎬ以方便在中间窗口内对后柱骨折进行复位ꎮ第三ꎬ术中髋关节轻度屈曲位以放松髂外血管ꎮ手术结束前要仔细触摸髂外动脉的博动情况ꎬ判断髂外动脉是否存在痉挛ꎻ必要时在动脉周围注射局麻药以解除动脉痉挛ꎮ第四ꎬ术中还要保护好股神经及股外侧皮神经ꎮ第五ꎬ在前柱骨折复位后ꎬ不要急于把前柱钢板上所有螺钉固定ꎬ因为有些螺钉可能会影响后柱的复位ꎮ术中要在中间窗口ꎬ触摸后柱的复位情况ꎬ用间接复位技术ꎬ对后柱复位ꎬ用复位钳固定后柱ꎬ再对前后柱的骨折进行固定ꎮ前柱的钢板固定完成后ꎬ可以在外侧窗和中间窗ꎬ用拉力螺钉固定后柱ꎮ第六ꎬ手术中要透视双髋正位㊁闭孔斜位㊁髂骨斜位观察骨折复位的情况ꎻ还要观察内固定物的位置ꎬ特别是检查固定后柱的螺钉的位置ꎬ确保螺钉没有进入关节内ꎮ通过后方Ｋ￣Ｌ入路手术时ꎬ需要注意的问题是:第一ꎬ术前要仔细阅读影像学资料ꎬ分析骨折能否通过单纯的后方入路完成复位ꎮ如果在术中有加做前方入路的可能ꎬ手术时要采取侧卧位ꎬ前后两个术区均消毒ꎮ第二ꎬ术前患者没有坐骨神经的症状ꎬ术中不必完全游离坐骨神经ꎮ在术中髋关节始终保持伸直位ꎬ在复位后柱的过程中膝关节处于屈曲位ꎬ以放松坐骨神经ꎬ防止神经被牵拉损伤ꎮ第三ꎬ手术中尽可能不切断股方肌ꎬ最大限度的保持股骨头的血液供应ꎮ术中取出关节内游离体时ꎬ尽可能不再使股骨头脱位ꎬ而是通过扩大关节间隙的方法取出游离体ꎬ这样也能避免进一步损伤股骨头的血供ꎮ第四ꎬ术中在坐骨大切迹附近进行操作时ꎬ要注意保护臀上血管与神经ꎬ尤其是臀上动脉ꎮ如果臀上动脉断裂ꎬ其近端会回缩到盆腔内ꎬ止血会变得非常困难ꎮ第五ꎬ要保持后壁骨折块与关节囊的联系ꎬ以免出现骨折不愈合或后壁缺血坏死ꎮ第六ꎬ对横断或Ｔ形骨折ꎬ手术中要通过坐骨大切迹触摸前柱的复位情况ꎻ必要时可以用复位钳通过坐骨大切迹ꎬ去夹持前柱ꎬ纠正前柱的旋转和分离ꎮ术中后柱可以用重建钢板固定ꎬ前柱可以在后方经皮用长螺钉固定ꎮ螺钉的置入需要透视监测出口闭孔位和骨盆入口位图像ꎻ也可以借助计算机导航的辅助ꎬ以确保螺钉的准确位置ꎬ避免伤及血管等重要组织[１６]ꎮ第七ꎬ术中对挫伤的臀小肌进行清创ꎬ并在手术后应用非甾体抗炎药预防异位骨化ꎮ髋臼是一个立体结构ꎬ不同部位的损伤需要相应的入路去暴露ꎬ如果手术入路选择不恰当ꎬ术中很难对骨折进行准确的复位和固定ꎮ因此治疗团队一定要在术前根据患者的影像学资料ꎬ对骨折进行准确的分型ꎬ这样才能确定正确的手术入路ꎮ手术医生在术前还要详细计划手术步骤ꎬ术中才能有条不紊的对骨折进行准确的复位和固定ꎮ在术前还应想到在术中可能会遇到的困难以及如何克服这些困难ꎮ骨折分型是选择手术入路的重要决定因素ꎬ但并不能完全决定最后的手术入路ꎮ在术前计划手术入路时ꎬ还要考虑到切口局部的软组织情况ꎬ分析每个手术入路所能暴露的解剖范围是否能满足复位和固定的需要ꎮ手术医生的经验和偏好也是需要考虑的因素ꎬ要经过综合的分析后ꎬ做出恰当的入路选择ꎮ最后要强调的是:关节面的解剖复位是获得良好功能的前提[１０]ꎬ只有恢复良好的关节対合关系才能避免过早的出现创伤后关节炎而影响髋关节的功能ꎮ对于复合类型的髋臼骨折ꎬ为了获得骨折的解剖复位ꎬ在手术中不能过分的追求通过单一切口完成手术ꎮ对于骨折严重粉碎㊁骨折移位程度大㊁伤后时间长的病例ꎬ需要计划通过前后联合入路复位骨折ꎬ以确保能获得关节面的解剖复位ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]ＣｏｌｅＪＤꎬＢｏｌｈｏｆｎｅｒＢＲ.ＡｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎｖｉａａｍｏｄｉｆｉｅｄＳｔｏｐｐａｌｉｍｉｔｅｄｉｎｔｒａｐｅｌｖｉｃａｐｐｒｏａｃｈ.Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｏｆｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｓｕｌｔｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓꎬ１９９４(３０５):１１２￣１２３.ＰＭＩＤ:８０５０２２０.[２]曹奇勇ꎬ吴新宝ꎬ蒋协远ꎬ等.Ｓｔｏｐｐａ入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用[Ｊ].中华创伤骨科杂志ꎬ２００９ꎬ１１(６):５０４￣５０８.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７１￣７６００.２００９.０６.００２.[３]ＫｅｅｌＭＪꎬＥｃｋｅｒＴＭꎬＣｕｌｌｍａｎｎＪＬꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＰａｒａｒｅｃｔｕｓａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒａｎｔｅｒｉｏｒｉｎｔｒａｐｅｌｖｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ:ａｎａｎａｔｏｍｉｃａｌｓｔｕｄｙａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒꎬ２０１２ꎬ９４(３):４０５￣４１１.ＤＯＩ:１０.１３０２/０３０１￣６２０Ｘ.９４Ｂ３.２７８０１. [４]熊然ꎬ张潇ꎬ李涛ꎬ等.经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼骨折合并同侧骨盆骨折[Ｊ].中华创伤骨科杂志ꎬ２０１４ꎬ１６(５):３８５￣３９０.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７１￣７６００.２０１４.０５.００５. [５]杨晓东ꎬ夏广ꎬ樊仕才ꎬ等.单一腹直肌外侧切口治疗髋臼前后柱骨折[Ｊ].中华骨科杂志ꎬ２０１５ꎬ３５(４):３３５￣３４０.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣２３５２.２０１５.０４.００６.[６]ＭａｙｏＫＡ.Ｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌｕｍ[Ｊ].ＴｅｃｈＯｒｔｈｏｐꎬ１９９０ꎬ４(４):２４￣３５.[７]ＬｅｔｏｕｒｎｅｌＥꎬＪｕｄｅｔＲ.Ｆｒａｃｔｕｒｅｏｆａｃｅｔａｂｕｌｕｍ[Ｍ].２ｎｄｅｄ.ＮｅｗＹｏｒｋ:Ｓｐｒｉｎｇｅｒ￣Ｖｅｒｌａｇꎬ１９９３.[８]ＪｕｄｅｔＲꎬＪｕｄｅｔＪꎬＬｅｔｏｕｒｎｅｌＥ.Ｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌｕｍ:ｃｌａｓｓｉｆｉ￣ｃａｔｉｏｎａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎ.Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍꎬ１９６４ꎬ４６:１６１５￣１６４６.ＰＭＩＤ:１４２３９８５４.[９]ＭｅａｒｓＤＣꎬＲｕｂａｓｈＨＥ.Ｅｘｔｅｎｓｉｌｅｅｘｐｏｓｕｒｅｏｆｔｈｅｐｅｌｖｉｓ[Ｊ].Ｃｏｎｔ￣ｅｍｐＯｒｈｔｏｐꎬ１９８３ꎬ６:２１￣３１.[１０]ＪｉｍｅｎｅｚＭＬꎬＶｒａｈａｓＭＳ.Ｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌｕｍ[Ｊ].ＯｒｔｈｏｐＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍꎬ１９９７ꎬ２８(３):４１９￣４３４.ＰＭＩＤ:９２０８８３４.[１１]ＨｅｌｆｅｔＤＬꎬＳｃｈｍｅｌｉｎｇＧＪ.Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘａｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｈｒｏｕｇｈｓｉｎｇｌｅｎｏｎｅｘｔｅｎｓｉｌｅｅｘｐｏｓｕｒｅｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓꎬ１９９４(３０５):５８￣６８.ＰＭＩＤ:８０５０２４８.[１２]ＳｃｈｍｉｄｔＣＣꎬＧｒｕｅｎＧＳ.Ｎｏｎ￣ｅｘｔｅｎｓｉｌｅｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｔｗｏ￣ｃｏｌｕｍｎａｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒꎬ１９９３ꎬ７５(４):５５６￣５６１.ＰＭＩＤ:８３３１１０９.[１３]ＭａｔｔａＪＭ.Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｉｌｉｏｉｎｇｕｉｎａｌａｐｐｒｏａｃｈ.Ａ１０￣ｙｅａｒｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓꎬ１９９４(３０５):１０￣１９.ＰＭＩＤ:８０５０２１８.[１４]周钢ꎬ曹生鲁ꎬ冯凯ꎬ等.Ｓｔｏｐｐａ入路治疗髋臼骨折的最新进展[Ｊ].中华骨科杂志ꎬ２０１７ꎬ３７(１３):８２０￣８２６.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣２３５２.２０１７.１３.００９.[１５]吴华川ꎬ倪卫东.腹直肌旁入路治疗髋臼骨折的研究进展[Ｊ].中华创伤杂志ꎬ２０１８ꎬ３４(３):２７４￣２７８.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１００１￣８０５０.２０１８.０３.０１５.[１６]赵春鹏ꎬ王军强ꎬ苏永刚ꎬ等.计算机导航辅助下髋臼骨折的微创治疗[Ｊ].中华创伤骨科杂志ꎬ２０１１ꎬ１３(１２):１１１６￣１１２０.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７１￣７６００.２０１１.１２.００５.(收稿日期:２０１９￣１０￣２１)(本文编辑:秦学军)。

【骨科讲堂】髋关节入路术式：传统后方入路VSSuperPATH®入路2021年11月5日 GMT+8 下午14:00#THA置换术入路#全髋关节置换术（THA）经历了数十年的临床实践，帮助全球数百万出现髋关节炎、髋关节活动受限、髋关节疼痛等症状患者恢复了髋关节的运动功能。

随着髋关节置换技术的不断发展，有更多髋关节入路供术者选择。

Jimmy Chow 教授于2008年首次推出：关节囊上方经皮辅助通道全髋关节置换术（The Supercapsular Percutaneously-Assisted Total Hip Arthroplasty，SuperPATH®），并认为 SuperPATH®技术是目前世界上唯一一项完全从肌间隙进入的髋关节后入路技术，是一种“微创”的入路。

SuperPATH®技术，是对标准后方入路的改良。

其采用了由英国Stephen Murphy 教授发明的股骨侧处理SuperCAP®技术和由美国Brad Penenberg教授发明的髋臼侧 PATH®技术相融合从而形成的一个真正保留肌肉和肌腱软组织的 THA 技术。

本期将对常规后侧入路及SuperPATH®入路进行对比分析。

#术式对比#手术体位传统后方入路与SuperPATH®入路基本一致。

——传统后方入路患肢取标准侧卧位，由于 SuperPATH®技术术中患者下肢无需进行最大程度的内收，因此准备时无需将患者置于手术台前缘。

可以将髋关节稍向后倾，可以确保骨盆合适的旋转。

术侧髋关节屈曲45°、下肢内旋10°-15°，保证大粗隆朝向上方。

术侧足部稍微抬高，下肢稍微内收。

术前需将患肢按标准程序进行消毒。

——SuperPATH®入路术中切口切口起自髂后上棘外下方5cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大粗隆后缘，远端沿股骨干方向延伸5cm。

髋臼骨折手术入路介绍【关键词】髋臼骨折髋臼骨折是一种高能量损伤，不仅伤情严重，而且类型复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。

其中骨折类型的准确判断、适当的手术径路、精确的复位、熟练的手术技巧及妥善的术后处理是提高髋臼骨折疗效的关键，而恰当的手术入路对于术中满意的显露、复位、固定尤为重要。

所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。

本文主要是对髋臼骨折手术过程中手术的入路进行介绍。

髋臼骨折的手术入路有许多种，根据其适用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(K L入路、改良K L入路)、扩展入路和前后联合入路(K L入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。

1 K L入路［1］患者侧卧位或侧俯卧位，切口起于髂后上棘或其下方两横指处，经大转子顶点向远侧延伸至大腿外侧约10 cm(见图1)。

切开阔筋膜，按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开，注意保护臀大肌前方的臀下神经，在大转子处显露并切断小外旋肌群和梨状肌止点，保护坐骨神经并向内侧牵开。

术中应避免切断股方肌，以免损伤位于下方的旋股内侧动脉升支。

用骨膜剥离器将关节囊的浅层向髋臼后柱及其上方剥离，在坐骨结节的内侧安放髋臼拉钩，将臀大肌、小外旋肌和坐骨神经向外侧牵开，必要时也可切断臀中肌止点的后1/3，以扩大显露范围。

该入路可以显露髋臼后部结构和坐骨神经，适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折，也适用于横行骨折、横行伴后壁骨折、T形骨折以及前后联合入路的后路部分。

该入路的优点是能充分显露髋臼后壁及后柱骨折，多数骨科医师对该入路的解剖比较熟悉，手术操作简单、易于掌握，创伤相对较小。

这种手术入路的不足在于：a)由于受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制，髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前方的耻骨体显露不足；b)若术中操作不慎，容易发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损伤；c)如果过度劈开臀大肌，可造成臀下神经肌支的牵拉损伤，造成部分臀大肌纤维失神经支配；d)术后异位骨化的发生率图1 K－L入路示意图相对较高；e)术后功能恢复较慢［2］。

此入路用于属于高位耻骨支骨折的骨盆骨折、髋臼骨折（除后壁、后柱及部分横行伴后壁以外的其他髋臼骨折）。

与腹股沟入路相比，无需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神经，操作简单。

没有损伤股外侧皮神经的危险，低坐骨神经损伤率、低移位骨化率；沿真性骨盆下方放置钢板，跨髋臼固定高位耻骨支骨折或者髋臼骨折，钢板塑性简单，只需要在一个平面上弯曲。

下腹正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜、纵行劈开腹白线，避开中线向两侧拉开腹直肌，保留腹直肌止点，将下腹壁肌髂外血管股神经髂腰肌拉向前外侧，腹膜外盆腔脏器拉向后内侧，即可暴露耻骨联合至骶髂关节的真性骨盆边缘，对四边体做骨膜下剥离。

钢板远端固定于耻骨支后方，近端固定于坐骨支支撑部。

屈髋，髂腰肌的放松有利肌肉的牵开和骨折的操作。

手术过程：常规留置导尿。

全麻，仰卧位，消毒范围包括下腹部、骨盆区、患侧臀部及同侧下肢，足部包无菌巾，术中下肢可以自由移动。

主刀医师站在骨折的对侧。

作耻骨联合上缘2cm处横形切口，在双侧腹股沟管外环之间切开，长约10cm，纵向切开腹白线，注意保持在腹膜外操作，保护膀胱，向两侧拉开腹直肌，牵开精索（男性），剥开腹直肌以显露耻骨联合和耻骨上支。

探查耻骨上支中部，结扎切断腹壁下动脉和闭孔动脉之间的吻合支（“死亡冠”）。

切开髂耻筋膜，将下腹壁肌、髂外血管、股神经和髂腰肌拉向前外侧，腹膜外盆腔脏器拉向后内侧，按照骨折显露的需要，暴露耻骨联合至骶髂关节的真性骨盆边缘。

切开闭孔筋膜，对四边体做骨膜下剥离显露骨折。

注意保护闭孔神经血管束和腰骶干。

由大粗隆下方向股骨头颈内钻入1枚Schanz螺钉，向外牵引，用球头顶棒由内向外推压四边体复位骨折，也可用骨钩钩住后柱骨块牵拉使之复位。

根据四边体的复位情况判断关节面的复位质量。

用复位钳夹持或用克氏针临时固定。

屈髋可以减轻对前方血管神经等重要结构的牵拉，有利于骨折的复位。

透视证实复位无误。

选用3.5mm重建钢板，根据模板塑形，前方在耻骨上支后方沿着真骨盆缘固定，钢板后部应邻近骶髂关节固定于坐骨支撑部。