美国高血压指南JNC8_中文版

2014美国成人高血压指南（JNC8）概述美国JNC8委员会于2013年12月发布了2014美国高血压管理指南，12月17日晚北京阜外心血管病医院心内科张宇清教授率先通过微信发布这一消息，指南“全文14页，45篇文献；回答了3个问题，做了9个推荐。

”【新指南内容简介】（1）60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者。

（2）噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位。

（3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）[The main objective of hypertension treatment is toattain and maintain goal BP]。

（4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了[Some committee members recommend]，而是“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略都可以。

（5）肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中）。

【新指南的变化】河北省人民医院的郭艺芳教授对备受关注的2014年美国高血压治疗指南与旧版指南（JNC7）进行了相比（见图1），新指南的主要变化包括以下几个方面：1．降压治疗目标值在JNC7指南中，分别为无合并症的高血压患者（目标血压<140/90mmHg）与糖尿病和慢性肾病等心血管高危人群（目标血压＜130/80 mmHg）推荐了不同的目标值。

但JNC8指南认为，旧版指南中的上述建议缺乏充分依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益。

JNC7指南中建议将老年高血压患者控制在＜140/90 mmHg同样存在此问题。

2024高血压美国临床的指南要点说明2024年，美国心脏病学会（American Heart Association）和美国高血压学会（American College of Cardiology）联合发布了一份高血压的临床指南。

这里将详细介绍该指南的要点。

1.高血压的定义和分类：- 正常血压：收缩压（SBP）< 120 mmHg，舒张压（DBP）< 80 mmHg 2.高血压的评估：-血压测量：推荐使用自动式血压计，至少在两个以上的访视中进行测量，每次测量应取均值。

- 血压控制目标：对非老年人（< 65岁）应将血压控制在SBP < 130 mmHg 和 DBP < 80 mmHg；对老年人（≥ 65岁）、有糖尿病或肾脏疾病的患者应将血压控制在SBP < 130 mmHg 和 DBP < 80 mmHg。

3.非药物治疗：-生活方式干预：包括限制钠摄入、增加膳食中的钾、钙和镁、限制饮酒量、体重管理、增加体力活动等。

-钠摄入限制：推荐将钠摄入限制在每日小于2.4克。

4.药物治疗：-药物治疗适应症：在非药物治疗未能达到目标血压控制时，药物治疗可用于降低心血管事件的风险。

-药物选择：首选的药物包括硝苯地平类钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或他汀类。

其他可选药物包括利尿剂（如氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂等。

-药物剂量调整：根据患者的具体情况和需要，可适当调整药物的剂量和种类，以达到目标血压控制。

5.合并疾病治疗：-糖尿病和高血压：对有糖尿病的高血压患者，降低血压和血糖水平可显著降低心血管事件的风险。

-慢性肾脏病和高血压：对伴有慢性肾脏病的高血压患者，推荐使用ACEI或ARB以减慢肾功能衰竭的进展。

6.微循环和血压管理：-中度至重度心衰、心血管疾病和高血压并存：推荐使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和他汀类等进行治疗，以减少心脏事件的风险。

高血压是基础医疗中最常见的疾病，若不能尽早发现并适当治疗，可导致心梗，中风，肾衰以及死亡。

患者们希望确信控制血压能减少他们的疾病负担，同时医生们希望使用有最科学证据的高血压控制指南。

本报告基于严谨，可循证的方法，为成人高血压的治疗的起点，目标，药物提供建议。

证据来自随机对照试验--确立疗效与效力的金标准。

证据的质量及推荐度按照它们对重要结果的影响分级。

有强烈证据建议≥60岁的高血压患者血压控制目标为＜150/90mmHg，30到59岁的高血压患者舒张压控制目标为＜90mmhg；然而，没有足够的证据为＜60岁高血压患者的收缩压目标及＜30岁患者的舒张压目标提供建议，基于专家建议这类人群的血压一般被控制在＜140/90mmhg。

同样的治疗起点与目标被推荐给＜60岁的合并糖尿病的高血压患者以及合并非糖尿病型慢性肾病(CKD)的高血压患者。

有中等证据建议对于非黑种人高血压人群，包括糖尿病患者，初始用药使用ACEI类、ARB类、钙拮抗剂及噻嗪类利尿剂。

对于黑人高血压患者，包括糖尿病患者，推荐使用钙拮抗剂及噻嗪类利尿剂作为初始用药。

有中等证据建议使用ACEI类及ARB类作为合并CKD的高血压患者的初始及复合用药，这可以改善他们的肾功能。

尽管本指南提供循证的关于高血压管理的建议，可迎合大多数患者的医疗需要，但这些建议不能替代临床判断。

医疗决定应慎重考虑并结合每位患者的临床特征及个体环境差异。

高血压仍是疾病与死亡的重要诱因之一，大量来自随机对照试验(RCTs)的证据表明，抗高血压药物治疗能使患者获益。

医疗指南处于研究证据与能改善患者状况的医疗行为的十字路口。

医学研究所的报告【我们能信任的临床实践指南】为指南的发展指明了道路，并为本报到的创作提供了入口。

JNC 8专家组成员们使用了严谨的循证方法，对血压治疗的证据陈述及建议都是基于一套系统的文献查阅，来契合用户—特别是基础医疗的需要。

本报告是一份证据的执行概要，并旨在为所有临床医师提供清晰的建议。

JAMA：2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)【完整版】JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。

JNC8九条推荐：表1 2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表JNC8高血压管理流程图：图1. JNC8推荐管理流程图高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件、中风、肾衰甚至死亡。

新指南中推荐的起始治疗血压水平、治疗目标、以及治疗用药均有严格的证据支持。

该指南制定专家组成员来自于Eighth Joint National Committee协会。

新旧指南有何不同？该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。

新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。

专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。

不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。

但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。

表2，高血压新旧指南对比新指南回答了三个常见问题：•何时开始降压治疗专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。

指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。

但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。

血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。

•血压治疗目标值新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。

• 指南与临床•美国JNC8高血压指南简介刘立新，刘立敏，武云涛，冬兰【中图分类号】R544.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1674-4055(2014)04-0379-03高血压是致死、致残性疾病的重要危险因素之一，随机对照试验（RCT）证实降压能够有效改善患者的预后。

美国JNC8高血压指南[1]系统回顾了RCT文献，制定出高血压管理的相关证据声明和推荐，并对降压起点、目标和药物进行了重大更新，明显不同于其他高血压指南。

1 指南制定方法JNC8首先确定关键问题和文献回顾的标准，由方法学家完成最初的系统回顾，再按标准化草案回顾分析RCT证据，制定证据声明和临床推荐；其中三个最重要的关键问题是：①特定血压值启动降压治疗能否改善预后？②降压至特定目标血压能否改善预后？③不同降压药物或种类对特定预后的利弊是否不同？文献限定为年龄≥18岁高血压患者的RCT，随访均超过1年且样本量超过100例。

初始文献检索范围是1966年11月~2009年12月31日。

对2009年12月~2013年8月PubMed和CINAHL进行二次独立检索，限定为大型高血压研究、至少入选2000例患者、多中心研究；仅入选评价为高、中等质量的研究。

2 指南推荐推荐1：对年龄≥60岁的一般人群，收缩压（SBP）≥150 mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）起始治疗，目标血压＜150/90 mmHg（强烈推荐）。

如降压至更低SBP（如＜140 mmHg）且没有影响健康或生活质量的不良反应时，无需调整治疗（专家意见）。

中、高质量的RCT证据表明对年龄≥60岁患者将血压降至150/90 mmHg以下，能够降低卒中、心力衰竭、冠心病风险。

SBP目标值＜140 mmHg并未带来更多临床获益。

回顾符合入选标准、对比特定目标值与不治疗、安慰剂或对比不同血压目标值的RCT，如HYVET、Syst-Eur、SHEP、JATOS、VALISH和CARDIO-SIS，均支持SBP＜150 mmHg的临床获益。

2014年美国JNC8指南简介作者：胡申江来源：《心脑血管病防治》2014年第01期美国JNC（Joint National Committee）指南委员会自1977年成立以来，7届委员会均由来自心脏病､肾脏病､临床药理学领域的高血压专家组成｡到2003年，JNC共发布了7次美国预防､检测､评估与治疗高血压的报告，均由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）发起｡2008年3月，NHLBI再次发函邀请有关成员参与编写JNC8并构成编写小组｡2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南（包括正在进行中的JNC8），而改为分别由特定学术机构制定相关指南｡现将这一指南的主要内容做以下简要介绍｡2014年JNC8并不是一部全面的指南｡JNC8主要回答了三个关键问题：①何时启动降压药物治疗；②降压的靶目标值；③采用何种降压药物进行降压治疗｡针对这三个问题，JNC 8编写小组有9个推荐，其中推荐1～5回答问题1和2，即何时开始降压治疗和降压的靶目标值；推荐6～8回答问题3，即降压药物的选择；推荐9根据专家意见提出降压的策略｡推荐1：年龄≥60岁的患者，SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg起始接受降压药物治疗，降压目标值为基于推荐1的推荐：年龄≥60岁的患者，如果药物治疗使达标的SBP更低（比如且耐受性较好､对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整（专家意见_E级）｡推荐1是依据随机临床试验（RCT）的研究结果｡研究发现，60岁及以上的人群设定SBP 目标值为低于140mmHg，与140～160mmHg或140～149mmHg相比，未得到额外的益处｡但是，有2个研究提供了支持SBP目标值低于150mmHg的证据，其平均治疗的SBP在143～144mmHg｡另外，许多参与的被研究者的SBP达标时低于140mmHg且耐受性较好｡推荐2：年龄小于60岁者，起始接受降压药物治疗的DBP≥90mmHg，DBP目标值为推荐3：年龄小于60岁者，起始接受降压药物治疗的SBP≥140mmHg，SBP目标值为推荐2主要依据5个DBP研究（HDFP､Hypertension_Stroke Cooperative､MRC､ANBP和VA Cooperative）提供高质量证据：入选患者年龄30～69岁，起始接受降压药物治疗的DBP≥90mmHg，且治疗后目标DBP为究的结果，DBP目标值80或85mmHg，与90mmHg相比，无更多益处｡但是，小于30岁者，没有较高质量的RCT来评估DBP升高接受药物治疗对健康结果有益处｡对于推荐3，缺乏RCT证据阐明这个年龄组SBP的降压域值和降压目标值应更高或更低，故没有强制性理由改变目前的推荐（140mmHg）｡另外，DBP的研究提示DBP降至90mmHg 以下可获益｡但是，其中许多患者DBP低于90mmHg同时，SBP也低于140mmHg｡因此，难以确定预后的改善是由于DBP或SBP还是两者同时降低所致｡推荐4：18岁及以上的合并慢性肾疾病（CKD）患者，起始接受降压药物治疗的SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，治疗血压目标值为推荐5：18岁及以上的合并糖尿病患者，起始接受降压药物治疗的SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，治疗血压目标值为对于推荐4，没有充足的证据提示，血管病预后或死亡会优于对于推荐5，有3个研究（SHEP､SYST_EUR､UKPDS）提示，伴有糖尿病的高血压患者，SBP降至的情况下，JNC 8编写小组推荐降压的目标值性高血压的成人（推荐6：非黑种人的包括合并糖尿病的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类､CCB､ACEI或ARB（中级推荐_B级）｡推荐7：黑人包括合并糖尿病的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类或CCB（普通黑种人群，中级推荐_B级；合并糖尿病的黑人，低级推荐_C级）｡JNC 8编写小组根据RCT研究结果认为，推荐6中的四种药物的任何一种对总体死亡率､心脑血管､肾脏终点有着类似的作用，而心衰除外｡改善心衰终点上起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB改善症状更有效，而ACEI比CCB改善预后效果更好，当选择起始治疗高血压时应该考虑到这点｡JNC 8编写小组同时提醒，许多患者需要不止1种降压药物来达标｡推荐中仅说明是起始降压药物治疗的选择，但作为联合用药，这四种药物也都是很好的选择｡推荐中提及噻嗪类利尿剂，包括氢氯噻嗪､氯噻酮和吲哒帕胺｡另外，药物足剂量对达标非常重要，这与RCT研究中所见相似｡JNC 8编写小组并未推荐β_受体阻滞剂作为起始降压药物治疗，是因为有一项研究（LIFE研究）显示β_受体阻滞剂比ARB有更多主要复合终点事件包括心血管死亡､心梗､卒中，而这一结果主要是卒中的发生较高｡需注意，没有RCT研究比较以下这些药物和4种推荐药物的益处：双重α1/β_受体阻滞剂（如卡维地洛）､血管舒张性β受体阻滞剂（如奈必洛尔）､中枢性α2_受体激动剂（如可乐定）､直接血管舒张剂（如肼苯哒嗪）､醛固酮拮抗剂（如安体舒通）､外周肾上腺素能受体拮抗剂（如利血平）､袢利尿剂（如呋塞米）｡因此，这些药物没有被推荐为一线用药｡推荐8：≥18岁伴有CKD的高血压患者，起始治疗或加用药物应包含ACEI或ARB来改善肾脏预后｡无论人种或糖尿病状态如何，这适用于所有CKD患者（中级推荐_B级）｡这一推荐是主要基于肾脏终点事件，因为ACEI或ARB在合并CKD患者中的心血管终点证据较少，这一推荐适用于伴或不伴蛋白尿的CKD患者｡需注意，相比β受体阻滞剂或CCB､ACEI 和ARB均不能改善CKD患者的心血管终点｡推荐9：如果降压治疗1个月未达标，可增加起始药物剂量或加用其他种类的第二种药物，如果使用两种药物仍不能达标，可以增加第三种药物｡但是不要合用ACEI和ARB｡以上策略血压仍未达标或病情复杂的患者，建议高血压专科医师就诊（专家意见_E级）｡以上内容介绍了2014年JNC 8的主要观点，供临床医生在工作中作为参考，原文可以进一步从JAMA杂志查阅｡。