诊疗方案知情选择同意书

替代疗法方案知情选择同意书
本同意书是根据替代疗法方案的知情选择要求而编写的。

在决定接受替代疗法方案之前，请您仔细阅读并理解本同意书的内容。

如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时向我们提出。

1. 目的
本同意书的目的是确保您充分了解替代疗法方案的情况、风险和利益，以便您能够做出知情选择并同意接受该方案的治疗。

2. 治疗选择
您已经被告知关于替代疗法方案的治疗选择，并了解该方案与传统治疗方法的不同。

您理解并同意替代疗法方案是一种非常规的治疗手段，并非被广大医疗界所广泛承认或接受。

3. 风险与利益
您已经被告知关于替代疗法方案的可能风险和潜在的利益。

您
同意理解并接受可能存在的风险，包括但不限于未知的副作用、不
确定的疗效以及可能引起的身体或心理不适。

另一方面，您也理解并接受替代疗法方案可能带来的潜在利益，包括但不限于对症状的缓解、促进身体自愈力的增强以及提高生活
质量的可能。

4. 自愿选择
您确认您的决定是基于您自己的意愿，并且没有受到任何外部
压力或干预的影响。

您理解并同意您有权利在任何时候撤销或更改
您对替代疗法方案的同意。

5. 知情同意
您确认您已仔细阅读并理解本同意书的内容。

您对替代疗法方
案的治疗选择、可能的风险和利益以及自愿选择做出了知情同意。

对于您的进一步问题或需要进一步解释，我们将随时为您提供帮助。

请在下方签署您的姓名和日期表示您对本同意书的知情选择与同意。

_________ ______________
姓名日期。

肺功能检查知情同意书尊敬的患者：您好！为了确保您的身体健康，医生建议您进行肺功能检查。

在您决定进行该项检查前，我们需要您详细了解相关信息，并签署此知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，如果有任何疑问，请随时向医生提问。

检查目的和过程描述肺功能检查是一种用于评估呼吸系统功能的常规检查项目。

通过该检查，医生可以了解您的肺部状况、呼吸能力以及肺功能是否正常。

检查过程包括以下几个步骤：1. 呼气量测定：您需要深吸并最大力气吹气进入呼气仪，测量呼气量。

这一步是判断您的呼吸道是否畅通的重要指标。

2. 肺活量测定：您需要深吸气，然后把尽可能多的空气呼出进入肺活量仪器。

这可以测量您的肺部容积大小。

3. 肺功能评估：通过呼气量测定和肺活量测定结果的比较，医生可以对您的肺功能进行评估，了解是否存在呼吸系统相关的问题。

请注意：在进行肺功能检查时，您需要配合医生的指示，按照要求进行呼吸操作。

整个检查过程通常不会有任何疼痛感。

风险与不适可能性肺功能检查是一种安全和非侵入性的检查方法，通常不会引起严重的不良反应。

但是，仍然存在一些可能的风险和不适，包括：1. 短暂的咳嗽或呼吸急促。

2. 轻度的头晕或恶心。

3. 在测量呼气力量时引起眼压升高。

这些风险和不适通常是暂时性的，不会导致持续或严重的问题。

如果您在检查过程中感到异常不适，请立即告知医生。

机密性和同意授权我们郑重承诺您的个人信息及检查结果将被严格保密，仅用于诊断和治疗目的。

在进行肺功能检查之前，您应充分了解并同意下列事项：1. 自愿参加：您明确了解并同意参加此次肺功能检查，并自愿承担因此可能产生的与上述风险和不适有关的责任。

2. 授权同意：您同意医疗工作人员进行肺功能检查，并认可他们根据检查结果进行诊断和治疗。

3. 信息使用：您同意允许医疗机构将您的个人信息与其他医护人员共享，以促进诊断和治疗。

4. 检查解释：医生会向您解释检查结果，并根据您的特定情况提供相应的治疗方案。

5. 退出权利：您有权在任何时候退出参与肺功能检查，停止检查或拒绝进行其他相关检查。

中医药治疗知情允许书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药治疗服务。

在进行治疗前，请您详细阅读并理解以下内容，并在允许书上签字确认。

1. 治疗目的本治疗方案旨在通过中医药方法，调理您的身体机能，改善健康状况，治疗您的疾病。

2. 治疗方法我们将根据您的具体病情，采用中药、针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法。

治疗过程中，可能会有轻微的不适感，这是正常现象。

3. 治疗风险虽然中医药治疗具有疗效确切、毒副作用小的特点，但仍有少数患者可能出现不适或过敏反应。

治疗过程中，医生会密切观察您的反应，一旦出现异常，会立即采取措施。

4. 治疗效果中医药治疗效果因人而异。

大部分患者在治疗后会有所改善，但也有部分患者可能疗效不明显。

我们将根据您的病情，调整治疗方案。

5. 您的权利和义务您有权了解自己的病情、治疗方案和可能的风险。

您应如实告知医生自己的病情、病史和过敏史，并按照医生的建议，配合治疗。

6. 隐私保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。

7. 同意书请您仔细阅读以上内容，并在同意书上签字。

签字后，表示您已充分了解并同意接受中医药治疗。

患者/参与者签名：_________日期：_________医生签名：_________日期：_________机构名称：_________地址：_________联系电话：_________---以上为中医药治疗知情同意书的模板，具体内容请根据实际情况调整。

希望对您有所帮助。

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。

我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

或因出现严重并发症而终止检查。

针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。

一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。

- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。

- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。

四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。

- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。

- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。

- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。

4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。

- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。

4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。

- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。

- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。

五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。

自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。

患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。

---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。

感谢您的配合！。

特殊治疗知情同意书
特殊治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
病情介绍和治疗建议：
根据患方所陈述的病情、存在症状及相关检查，目前拟诊断为某种疾病。

为了进一步治疗，经治医师建议于年月日采取治疗。

但需要提醒患者，该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。

治疗前需要告知患者可能存在的潜在风险，包括但不限于以下几种：
1.治疗失败；
2.并发症；
3.损伤；
4.意外情况；
5.其他医疗风险。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

患方知情选择：
1.医务人员已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。

2.对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。

3.我同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到该治疗百分之百成功的许诺。

患者／授权委托人／法定代理人签名：签名日期：年月日
与患者关系：
医务人员陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

经治医师签名：签名日期：年月日。

手术方案知情选择同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受手术之前，我们需要您明确知情并自愿选择同意进行手术。

为了保障您的权益和安全，您需要详细了解手术方案的内容，并在本同意书上签字确认。

以下是手术方案的相关内容，请您仔细阅读并选择同意：
手术名称：
手术日期：
手术医生：
手术目的及必要性：
手术过程：
- 描述手术过程的主要步骤和方法
手术风险及可能的并发症：
- 详细列出手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、伤口裂开等。

手术后护理：
- 描述手术后的护理要求和注意事项。

术前准备：
- 列出手术前应注意的事项，例如忌食、服药禁忌等。

手术方案补充说明：
- 根据具体情况，提供额外的手术方案说明。

本人已经阅读并理解了上述手术方案的内容，包括手术目的、过程、风险及并发症，以及术后护理等。

我明确知情并自愿选择同意接受手术，并承担相应的风险和后果。

本同意书有效期为手术日期当天。

患者签字：日期：。

妇科检查/治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，医师还告诉我女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织进行病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）检查、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次检查/治疗潜在风险有：医师告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查/治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查/治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解此检查/治疗可能发生的风险及医师的对策：1）检查/治疗中出血；2）继发感染；3）因该操作是医师根据临床经验进行的，因此，有可能所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4）经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器（如肠道）损伤等。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2.我知道妇科检查/治疗是创伤性治疗手段，我可以放弃检查/治疗或选择其他检查/治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3.我的主管医师已经告知我将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

特殊手术治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

本知情同意书旨在让您了解您的权利、义务以及特殊手术治疗的基本信息。

请您仔细阅读，并在充分理解后签署。

一、患者信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 身份证号：________________- 联系方式：_______________二、患者病情及治疗方案- 诊断结果：____________________- 治疗方案：____________________- 预计手术时间：________________- 手术风险及可能的并发症：____________________三、患者及法定监护人的权利与义务1. 患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险，有权拒绝或接受治疗。

2. 患者有权要求见医生、护士及相关医务人员，询问病情及治疗方案。

3. 患者及法定监护人需按照医生的建议，配合完成手术及术后治疗。

4. 患者及法定监护人需如实提供患者的病史、药物过敏史等个人信息。

5. 患者及法定监护人需遵守医院的规章制度，维护医院秩序。

四、知情同意1. 患者及法定监护人已充分了解患者的病情、治疗方案及可能的风险。

2. 患者及法定监护人自愿选择接受或拒绝治疗，并承担相应的后果。

3. 患者及法定监护人同意医生、护士及相关医务人员按照治疗方案进行手术及术后治疗。

五、签字确认- 患者/法定监护人：____________________- 日期：____________________- 医生签名：____________________- 日期：____________________- 护士签名：____________________- 日期：____________________请您仔细阅读以上内容，并在充分理解后签字。

放疗方案知情选择同意书尊敬的患者：您好！在您接受放疗治疗之前，我们希望向您详细介绍相关的知情选择信息，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在了解并接受这些信息后，签署本同意书。

放疗治疗的目的和效果放疗是一种常见的癌症治疗方式，通过使用高能放射线来杀死或控制癌细胞的生长。

放疗的目的是减小、抑制或摧毁癌细胞，以达到治疗或缓解症状的效果。

可能的风险和副作用放疗治疗可能会产生一些风险和副作用，包括但不限于：1. 皮肤反应：放疗可能导致皮肤发红、干燥、瘙痒、脱皮等反应。

2. 疲劳感：放疗可能导致疲劳、乏力和体力下降的感觉。

3. 消化道问题：在放疗过程中，您可能会出现恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等消化道问题。

4. 咽喉不适：放疗可能导致咽喉部的不适，例如干燥、疼痛和吞咽困难。

5. 生殖系统问题：对于一些特定的放疗部位，可能会影响生殖系统的功能。

6. 其他副作用：放疗可能导致其他副作用，如掉发、下降、记忆力问题等。

需要注意的是，不同患者对放疗的反应可能不同，您可能会出现以上副作用的一个或多个，也可能会出现额外的副作用。

紧急情况和可能的并发症在放疗过程中，可能会发生紧急情况或并发症，例如：1. 放疗机器故障或操作错误。

2. 放疗引起的过敏反应。

3. 放疗过程中出现不可预料的并发症，如感染或出血。

我们会尽力做好紧急情况的处理和控制，并采取适当的应对措施。

但是，您需要了解到，在极少数情况下，这些紧急情况或并发症可能会对您的健康产生严重影响。

替代方案和进一步信息尽管放疗是一种常见且有效的治疗方式，但也存在其他治疗选择。

我们建议您全面了解一些替代方案，并咨询专业医生以获取更多信息。

在做出最终的治疗决定之前，您可以参考各种可行的治疗方法，包括手术、放化疗联合治疗等。

同意与授权我已经仔细阅读并理解了放疗方案的知情选择信息。

我了解放疗治疗的目的、效果、风险和副作用，以及可能的紧急情况和并发症。

我知道有替代方案可供选择，并已咨询了医生以获取更多信息。

用药指南知情选择同意书
为确保患者在用药过程中充分了解和知情选择，我们制定了以下的用药指南知情选择同意书。

请您仔细阅读并签署同意书。

1. 患者信息
姓名：
年龄：
性别：
住院号/门诊号：
2. 用药信息
药物名称：
药物作用：
主要功效：
预期副作用：
适应症：
禁忌症：
用药方法：
用药时间：
用药剂量：
3. 风险提示
请注意，所有药物均存在一定的风险。

以下是可能的风险和副
作用，请在同意使用药物前仔细阅读：
- （列出可能的风险和副作用）
4. 志愿选择同意书
在详细阅读并了解上述信息后，我愿意接受上述药物治疗，并
承担因此可能引起的风险。

我已经与医生进行了充分的沟通，并对
用药方法和可能的副作用有了充分的了解。

患者签名：
日期：
授权代理人签名（仅适用于无法本人签名的情况）：
日期：
请注意：
- 本同意书仅用于知情选择，不代表放弃您的权益和法律保护。

- 如果您对上述药物或治疗方法有任何疑问或担忧，请随时与医生或医护人员咨询，以获得进一步的帮助和解答。

- 签署后请将同意书交给相关医务人员保存。

感谢您的配合和承诺，我们将竭尽所能为您提供最优质的医疗服务。

注意：此文档仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书大学人民医院（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书患儿XX 胎龄性别出生体重年龄矫正胎龄病历号吸氧时间疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患儿眼患有视网膜脱离，需要在麻醉下进行手术。

早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。

如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。

视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。

术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。

视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）2.我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：4.尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。

5.有些患儿可能需要多次手术治疗。

6.手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。

术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。

术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。

手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。

中医药治疗同意书知情版
根据患者个人情况和病情，经过详细的咨询和解释，患者已充
分理解并同意接受中医药治疗。

在此，患者同意以下事项：
1. 中医药治疗的目的是促进身体健康和恢复，调整阴阳平衡，
提高自身的抵抗力，以达到治疗疾病的目的。

2. 中医药治疗是一种综合性的治疗方式，包括中药治疗、针灸、推拿、艾灸等方法。

根据患者的具体情况，中医师将选择适合的治
疗方法。

3. 中医药治疗过程中可能出现一些反应，如疼痛、红肿、瘀斑等，这些症状通常是正常的治疗反应，不必过于担心。

如果出现严
重不适或持续不退的症状，应及时告知中医师。

4. 患者需要按照中医师的指导，合理使用中药，遵循医嘱，不
得擅自停药或更改剂量。

5. 患者需要按时就诊，配合中医师进行治疗和随访，及时向中
医师反馈病情变化和治疗效果。

6. 患者应注意中医治疗期间的饮食和生活惯，避免饮酒、辛辣
刺激性食物，保持良好的作息，避免过度疲劳和情绪波动。

7. 中医药治疗期间，患者如果需要同时接受其他治疗或药物治疗，应及时告知中医师，以便中医师进行综合评估和调整治疗方案。

8. 患者理解中医药治疗的疗效因人而异，治疗结果可能需要一
定时间才能显现，需要保持耐心和合理的期望。

9. 在治疗过程中，如果患者有任何疑问或不适，可以随时向中
医师咨询和寻求帮助。

10. 患者同意按照中医师的治疗方案进行治疗，并且承担治疗
过程中的风险和责任。

患者已充分理解上述内容，并自愿签署此中医药治疗同意书。

知情同意书第一节概述一、知情同意书的概念在临床医疗工作中，习惯将医疗告知与知情选择简称为知情同意。

1、医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。

依照《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规规定，医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。

2、知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。

选择是指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。

患方的自主选择是基于医方的告知，针对具体的诊疗行为选择同意或不同意。

医疗活动中的告知与知情选择，应当是医患双方互相告知和双向选择。

即在医疗活动中，不但医方须如实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也应向医方介绍病史、配合查体等，让医方能够选择适宜的诊疗方案。

二、医疗告知的形式医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。

具体采用何种形式依告知的具体情况而定。

(一)口头告知在医疗活动中．对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查(有创治疗)或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求的条件下，可以通过口头告知的形式，如常规肌内注射、周围浅表静脉穿刺等。

(二)书面告知在医疗活动中，对于重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查(有创治疗)或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施，应当履行书面知情同意手续，医患双方签署书面的知情同意书，如手术、麻醉、输注血液等。

详见本章第二节。

(三)公示告知医院通常通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、网站、电子触摸查询装置、查询电话，编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、医师、就诊流程、医疗信息等情况。

三、医疗告知的对象（一）患者本人当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

整形外科术前知情同意书(全) 整形医院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：身份证号：术前诊断：治疗建议：我已被告知需要在麻醉下进行医疗美容手术。

手术介绍：医生已告知我可能发生的风险，手术效果不一定能完全满足患者要求。

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，我可以与我的医生讨论有关手术的具体内容。

如果我有特殊的问题，也可以与我的医生讨论。

手术潜在风险和对策：1.手术不一定能完全满足患者要求。

2.我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊。

3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期，恢复时间长短不一样。

4.如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

手术可能发生的医疗意外及并发症：1.出血：可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2.感染：伤口可因感染而致瘢痕增生。

3.瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

4.手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应。

5.可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6.任何手术麻醉都存在风险。

特殊风险或主要高危因素：根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：1.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3.我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4.我并未得到操作百分之百成功的许诺。

无我同意医师对需要切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

如果我无法签署知情同意书，我将授权亲属在此签名。

我已经被告知将要进行的眼睑袋切除手术，需要在麻醉下进行。

手术包括取下睑缘皮肤做切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。

医生已经告知我关于手术方式、术后可能发生的并发症和风险以及可能存在的其它治疗方法，并解答了我关于手术的相关问题。

**市**区人民医院诊疗方案知情同意书
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医师必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。

患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。

因此，应该在充分理解方案并向包括主管医师在内的医师进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。

请认真阅读如下告知内容：
方案一：予以阿替普酶行溶栓治疗。

优点：静脉溶栓治疗是目前经证实治疗急性缺血性脑血管病的最有效方法。

Rt-PA，中文名为重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对急性缺血性卒中最有效的治疗药物。

缺点：静脉溶栓治疗仍存在6-10%的溶栓后出血概率，出血可能发生在颅内，亦可能发生在身体其他脏器或部位。

出血一旦发生将可能导致患者神经系统症状加重，或者其他器官功能衰竭，甚至危及患者生命。

血管再通后出现恶性颅内高压、导致脑疝，导致死亡。

溶栓后临床症状不能改善，甚至加重。

溶栓后血管再闭塞。

可能引起过敏反应。

方案二：予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块；丁苯酞改善侧支循环；改善脑细胞代谢、营养神经等对症治疗。

优点：费用低，出血风险小。

缺点：后遗症相对较重。

患者如对上述治疗方案进行了自主选择，请填写选择的第_______方案，简单陈述选择的理由：
选择人签名：（手印）年月日
选择人身份：□患者的委托人□ 患者的监护人□患者的法定代理人
经管医师签名：上级医师签名：
年月日年月日。