诊疗方案知情选择同意书

替代疗法方案知情选择同意书
本同意书是根据替代疗法方案的知情选择要求而编写的。

在决定接受替代疗法方案之前，请您仔细阅读并理解本同意书的内容。

如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时向我们提出。

1. 目的
本同意书的目的是确保您充分了解替代疗法方案的情况、风险和利益，以便您能够做出知情选择并同意接受该方案的治疗。

2. 治疗选择
您已经被告知关于替代疗法方案的治疗选择，并了解该方案与传统治疗方法的不同。

您理解并同意替代疗法方案是一种非常规的治疗手段，并非被广大医疗界所广泛承认或接受。

3. 风险与利益
您已经被告知关于替代疗法方案的可能风险和潜在的利益。

您
同意理解并接受可能存在的风险，包括但不限于未知的副作用、不
确定的疗效以及可能引起的身体或心理不适。

另一方面，您也理解并接受替代疗法方案可能带来的潜在利益，包括但不限于对症状的缓解、促进身体自愈力的增强以及提高生活
质量的可能。

4. 自愿选择
您确认您的决定是基于您自己的意愿，并且没有受到任何外部
压力或干预的影响。

您理解并同意您有权利在任何时候撤销或更改
您对替代疗法方案的同意。

5. 知情同意
您确认您已仔细阅读并理解本同意书的内容。

您对替代疗法方
案的治疗选择、可能的风险和利益以及自愿选择做出了知情同意。

对于您的进一步问题或需要进一步解释，我们将随时为您提供帮助。

请在下方签署您的姓名和日期表示您对本同意书的知情选择与同意。

_________ ______________
姓名日期。

尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。

2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。

3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。

4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。

5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。

6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。

7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。

8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。

9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。

10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。

医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。

一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。

抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。

沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。

中医药治疗知情允许书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药治疗服务。

在进行治疗前，请您详细阅读并理解以下内容，并在允许书上签字确认。

1. 治疗目的本治疗方案旨在通过中医药方法，调理您的身体机能，改善健康状况，治疗您的疾病。

2. 治疗方法我们将根据您的具体病情，采用中药、针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法。

治疗过程中，可能会有轻微的不适感，这是正常现象。

3. 治疗风险虽然中医药治疗具有疗效确切、毒副作用小的特点，但仍有少数患者可能出现不适或过敏反应。

治疗过程中，医生会密切观察您的反应，一旦出现异常，会立即采取措施。

4. 治疗效果中医药治疗效果因人而异。

大部分患者在治疗后会有所改善，但也有部分患者可能疗效不明显。

我们将根据您的病情，调整治疗方案。

5. 您的权利和义务您有权了解自己的病情、治疗方案和可能的风险。

您应如实告知医生自己的病情、病史和过敏史，并按照医生的建议，配合治疗。

6. 隐私保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。

7. 同意书请您仔细阅读以上内容，并在同意书上签字。

签字后，表示您已充分了解并同意接受中医药治疗。

患者/参与者签名：_________日期：_________医生签名：_________日期：_________机构名称：_________地址：_________联系电话：_________---以上为中医药治疗知情同意书的模板，具体内容请根据实际情况调整。

希望对您有所帮助。

名称：内镜手术知情同意书制度编号： YW编写：段永惠归属部门：医务部制定日期： 2016-02-20审核：张燕丽修订日期 : 2016-03-01批准：医院制度管理委员会版本号： 1 页码：内镜手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行口宫腔镜口腹腔镜手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属内镜手术可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同客户的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险；2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；3.此手术可能发生的风险：1）出血；2）脏器损伤；3）感染；4）宫颈、宫腔粘连、腹腔粘连；5）栓塞；6）手术失败；7）其它不可预料的情况；4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据客户的病情，客户可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

医生陈述：1、我充分知晓该治疗方案的风险，已做好预防防范风险的准备及风险发生后的各种应急处理措施准备。

2、我已经告知客户将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了客户关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日时分客户知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

1.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

2.我理解我的手术需要多位医生共同进行。

3.我并未得到手术百分之百成功的许诺。

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。

我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

或因出现严重并发症而终止检查。

针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。

一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。

- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。

- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。

四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。

- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。

- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。

- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。

4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。

- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。

4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。

- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。

- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。

五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。

自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。

患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。

---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。

感谢您的配合！。

手术方案知情选择同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受手术之前，我们需要您明确知情并自愿选择同意进行手术。

为了保障您的权益和安全，您需要详细了解手术方案的内容，并在本同意书上签字确认。

以下是手术方案的相关内容，请您仔细阅读并选择同意：
手术名称：
手术日期：
手术医生：
手术目的及必要性：
手术过程：
- 描述手术过程的主要步骤和方法
手术风险及可能的并发症：
- 详细列出手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、伤口裂开等。

手术后护理：
- 描述手术后的护理要求和注意事项。

术前准备：
- 列出手术前应注意的事项，例如忌食、服药禁忌等。

手术方案补充说明：
- 根据具体情况，提供额外的手术方案说明。

本人已经阅读并理解了上述手术方案的内容，包括手术目的、过程、风险及并发症，以及术后护理等。

我明确知情并自愿选择同意接受手术，并承担相应的风险和后果。

本同意书有效期为手术日期当天。

患者签字：日期：。

妇科检查/治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，医师还告诉我女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织进行病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）检查、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次检查/治疗潜在风险有：医师告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查/治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查/治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解此检查/治疗可能发生的风险及医师的对策：1）检查/治疗中出血；2）继发感染；3）因该操作是医师根据临床经验进行的，因此，有可能所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4）经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器（如肠道）损伤等。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2.我知道妇科检查/治疗是创伤性治疗手段，我可以放弃检查/治疗或选择其他检查/治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3.我的主管医师已经告知我将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

用药指南知情选择同意书
为确保患者在用药过程中充分了解和知情选择，我们制定了以下的用药指南知情选择同意书。

请您仔细阅读并签署同意书。

1. 患者信息
姓名：
年龄：
性别：
住院号/门诊号：
2. 用药信息
药物名称：
药物作用：
主要功效：
预期副作用：
适应症：
禁忌症：
用药方法：
用药时间：
用药剂量：
3. 风险提示
请注意，所有药物均存在一定的风险。

以下是可能的风险和副
作用，请在同意使用药物前仔细阅读：
- （列出可能的风险和副作用）
4. 志愿选择同意书
在详细阅读并了解上述信息后，我愿意接受上述药物治疗，并
承担因此可能引起的风险。

我已经与医生进行了充分的沟通，并对
用药方法和可能的副作用有了充分的了解。

患者签名：
日期：
授权代理人签名（仅适用于无法本人签名的情况）：
日期：
请注意：
- 本同意书仅用于知情选择，不代表放弃您的权益和法律保护。

- 如果您对上述药物或治疗方法有任何疑问或担忧，请随时与医生或医护人员咨询，以获得进一步的帮助和解答。

- 签署后请将同意书交给相关医务人员保存。

感谢您的配合和承诺，我们将竭尽所能为您提供最优质的医疗服务。

注意：此文档仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书大学人民医院（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书患儿XX 胎龄性别出生体重年龄矫正胎龄病历号吸氧时间疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患儿眼患有视网膜脱离，需要在麻醉下进行手术。

早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。

如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。

视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。

术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。

视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）2.我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：4.尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。

5.有些患儿可能需要多次手术治疗。

6.手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。

术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。

术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。

手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。

整形外科术前知情同意书(全) 整形医院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：身份证号：术前诊断：治疗建议：我已被告知需要在麻醉下进行医疗美容手术。

手术介绍：医生已告知我可能发生的风险，手术效果不一定能完全满足患者要求。

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，我可以与我的医生讨论有关手术的具体内容。

如果我有特殊的问题，也可以与我的医生讨论。

手术潜在风险和对策：1.手术不一定能完全满足患者要求。

2.我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊。

3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期，恢复时间长短不一样。

4.如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

手术可能发生的医疗意外及并发症：1.出血：可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2.感染：伤口可因感染而致瘢痕增生。

3.瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

4.手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应。

5.可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6.任何手术麻醉都存在风险。

特殊风险或主要高危因素：根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：1.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3.我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4.我并未得到操作百分之百成功的许诺。

无我同意医师对需要切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

如果我无法签署知情同意书，我将授权亲属在此签名。

我已经被告知将要进行的眼睑袋切除手术，需要在麻醉下进行。

手术包括取下睑缘皮肤做切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。

医生已经告知我关于手术方式、术后可能发生的并发症和风险以及可能存在的其它治疗方法，并解答了我关于手术的相关问题。

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时，研究人员向研究对象提供明确的信息，让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利，并确保其自愿参与研究。

以下是一个完整的知情同意书模版，供参考：标题：知情同意书尊敬的研究对象：您好！在您参与本次临床课题项目之前，我们需要向您提供相关信息，以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。

请您在仔细阅读完本知情同意书后，决定是否愿意参与该研究。

一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。

该疾病是一种常见的慢性疾病，目前还没有找到有效的治疗方法。

通过本次研究，我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果，并评估其安全性。

二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。

研究对象将被随机分配到两组，一组接受新的治疗方法，另一组接受传统的治疗方法作为对照组。

我们将监测每位研究对象的病情变化，并进行详细的统计分析。

三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论：1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情；2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全；3. 如果新的治疗方法确实有效，我们将进一步研究其机理，以便更好地指导临床实践。

四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的，包括传统治疗方法。

新的治疗方法可能带来一些未知的风险，但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验，认为其风险相对较低。

2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用，因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。

您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持，有助于为更多患者提供更好的治疗选择。

3. 作为研究对象，您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。

我们将提供必要的医学检查和检验，以确保您的健康状况得到及时监测和处理。

五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中，您的隐私将得到严格保护。

所有与您相关的个人信息将被妥善保存，并仅用于研究目的。