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2016CAP指南解读 PPT

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2016中国成人CAP指南

2016中国成人CAP指南
钠<130mmol/L （+20分）；血糖≥14mmol/L（+10分）；红细胞压积Hct<30%（+10 分）；PaO2<60mmHg（或指氧饱和度<90%）（+10分） （5）胸部影像：胸腔积液（+10分）
肺炎严重指数（PSI）
评估死亡风险 低危：I级（<50岁，无基础疾病）；II级（≤70分）；III级（71-90分） 中危：IV级（91-130分） 高危：V级（>130分）
对特殊人群，如高龄或存在基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、 慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希 菌等革兰阴性菌更为常见
呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视；CAP患者病毒检出率15%34.9%，流感病毒居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺 病毒及呼吸道合胞病毒
需休仍要克需应经要用积血升极管压液活药体性物复药的苏物脓治治毒疗疗症后休克
呼吸频率>30 次/min
多肺叶受累 BUN>20mg/dL （7.14mmol/L) 血小板计数＜100×109 /L
指数( PaO2/FiO2) <250
意识障碍 收液缩体W压复B<苏C9计0数m＜m4H×g1需09要/积L 极 体温降低（中心体温＜36℃）
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
符合1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断为重症肺炎
指南内容
第一部分 第二部分
第三部分
第四部分 第五部分 第六部分 第七部分 第八部分
CAP的定义和诊断 CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准
CAP病原学诊断
CAP抗感染治疗 CAP的辅助治疗 CAP治疗后评价和处理、出院标准 特殊类型CAP

2016版CAP指南学习要点

2016版CAP指南学习要点

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3
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1. Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. 2. Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527. 3. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616. 4.Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7 5. Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130
• 欧洲及北美国家成人CAP发 病率为5-11/1 000人/年， 随着年龄增加而逐渐升高
• 日本研究显示：年龄15-64 岁，65-74岁，≥75岁CAP 发病率分别为3.4，10.7和 42.9/1000人/年
• CAP病死率随患者年龄增加而升高
− 日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%
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肺炎链球 菌耐药
大环内酯类药物耐药率已非常 高，而且仍在上升
耐药率(%)
口服青霉素 耐药率上升 较为明显
二、三代头孢菌素、青 霉素/酶抑制剂复合物耐 药率均有小幅上升趋势 呼吸喹诺酮耐药率较低， 无明显变化
收集2009--2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1 收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2
CAP的病原菌流调1
大肠埃希菌 铜绿假单胞菌
重症CAP的病原菌 流调2

肺炎指南解读PPT参考课件

肺炎指南解读PPT参考课件

二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防
在确定CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。
及时启动是指多少小时之内？
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.
中重度CAP患者的4小时内抗菌治疗明显改善患者预后
患者百分比（%）
P=0.005
P=0.03
P=0.003
P=0.24
对18209名美国因社区获得性肺炎住院患者的回顾性研究表明，在4小时内接受抗生素治疗的患者，其死亡率与30天再入院率有所下降。
推测可能的病原体
续表
对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见。
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。
及时恰当的经验性抗感染治疗CAP非常重要
权威指南中指出，
及时给与CAP患者经验性抗感染治疗非常重要，延迟治疗可造成多种危害
病死率
住院日
Hale Waihona Puke 总花费权威指南对经验性抗感染治疗的启动时间无明确规定
中重度社区获得性肺炎的预后差
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，中重度社区获得性肺炎的预后较差

CAP指南解读ppt课件

CAP指南解读ppt课件

ICU病人
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G-杆菌 流感嗜血杆菌
a 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒
国内CAP病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见
非感染性肺疾病
肺血管炎 肺嗜酸性粒细胞浸润症
肺栓塞
非感染性肺间质性疾病
第二步：评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
• 新指南建议使用 CURB-65 评分 判断 CAP 患者是否需要住院治疗
CURB-65 评分 评估CAP病情，选择治疗场所
重症肺炎的诊断标准（入ICU）
• 次要标准
• 主要标准
我国常见病原体耐药情况
• 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较 欧美国家高，对口服青霉素及二代、三代头孢 菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药 性高
• 肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于 其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素 ，但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较 敏感。
全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对 大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、 22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测 研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP 患者病原体分布和耐药性
纳入2003年12月至2004年11月中国7个城 市12个中心的665例CAP患者，并进行病 原体检测
呼吸频率＞30次/min 需要气管插管机械通气

2016版CAP解读ppt课件

2016版CAP解读ppt课件

特点
• 简洁、敏感性高、易于临床操作 • 适用于不方便进行生化检测的医疗机构 • 判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高 • 评分复杂 • 用于预测急诊重症CAP的简单评分方法
• 大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性
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中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
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中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
CAP诊治思路（流程）
患者
诊断CAP 是否成立
1
非感染患者
感染患者
2
评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
3
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
及时经验性选择 抗菌药物治疗
4
病原学检查
动态评估CAP 经验性抗感染效果
5
治疗后随访，健康宣教 6
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中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
第一步：判断CAP诊断是否成立 明确区分感染和非感染
• 判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者， 要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行
鉴别
肺部肿瘤
肺血管炎
肺水肿 肺不张
非感染性肺疾病
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致病原
革兰阴性菌检出率较低
• 多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ，且多见 于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位 和第二位致病原)
• 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3
肺炎克雷伯菌
CAP的病原菌流调1 大肠埃希菌
n=75

社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件

社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件
但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿

CAP


8．抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状 明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速 度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸 收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP 患者疗程5~7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当 延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程 延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药 物疗程可延长至14-21d（ⅠB）。
CAP的诊断思路
1、判断CAP 诊断是否成 立 3、推测CAP 可能的病原体 的耐药风险 5、动态评 估CAP经验 性抗感染效 果
2、评估CAP 病情严重程 度
4、合理安排病 原学检查，及时 启动经验性抗感 染治疗
6、治疗后 随访及健康 宣教
CAP的诊断标准
1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰 /胸痛/呼吸困难/咯血； （2）发热； （3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音； （4）外周血白细胞>10x10^9/L或小于4x10^9/L，伴或不伴细胞核 左移。 3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎 等后，可建立临床诊断。
治疗场所的选择
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
• • •
评分0-1分：原则上门诊治疗
评分2分 ：建议住院或在严格随访下院外治疗
评分3-5分：应住院治疗
重症CAP诊断标准
重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断 为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。 主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。

脓毒血症指南ppt课件


学习交流PPT
13
2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 (一)
Ⅱ液体治疗 1、推荐应用天然胶体或晶体液进行液体复苏 2、推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8mmHg 3、血管升压药和正性肌力药物使用推荐
学习交流PPT
14
2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 (二)病原学诊断和抗生素的应用
rHAPC (在成年脓毒症患者引起器官功能不全， 临床评估死亡风险系数高，多数患者 APACHEⅡ≥25或出现多器官功能衰竭时，如无禁 忌症应使用rhAPC. )
有严重脓毒症而低死亡风险的患者不应用rhAPC治 疗
学习交流PPT
21
2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 (三)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品
险因素包括长期住院(≥5天) 、 从健康护理机构
(healthcare-related facility )入院以及近期长期应用抗生
素治疗。
• 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和 处方限制。
• 不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是患者死亡率 增加和住院时间延长的主要危险因素。
• 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同 种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素 治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。
多
重
耐 药
否 相对窄谱的抗生素
治疗 (头孢曲松/喹诺酮
菌
类/氨苄西林-舒巴
风
坦/厄他培南 )
险
48~72小时是否有临床改善
？
否
是
是
培养阴性
培养阳性 培养阴性 培养阳性
广谱抗生素治疗
查找其他病 调整抗生素治 考虑停用 可能的情况

儿童CAP管理指南PPT课件


原本健康 的儿童
这是出于CAP病 原学评估的考虑， 免疫抑制患儿的 CAP病原学有所不 同 此外，鉴于新生 儿肺炎的病原学及 临床表现有一定的 特殊性，本指南不 涉及小于28 d的新 生儿
4
儿童CAP的流行病学
肺炎是5岁以下儿童死亡的首位原因 肺炎是儿童住院的最常见原因
CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病
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放射学诊断评估
(1)对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常
规行胸片检查
(2)对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或 病情加重的患儿应及时做胸片检查
(3)胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规
(4)在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断 肺炎
(5)胸片征象对CAP病原学的提示性差
(4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟
29
CAP住院指征
有下列1项者
(5)持续高热3—5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管
肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养 不良等基础疾病者 (6)胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺 不张、胸腔积液或短期内病变进展者 (7)拒食或有脱水征者 (8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP 患儿
此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测
血氧饱和度 (3)血培养：拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿
应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患
儿经治疗临床改善明显者可不复查
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CAP实验室检查
(4)病毒检测：拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼
吸道病毒
6
不同年龄儿童CAP的病原情况

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)-第三部分

•中国成人社区获得性肺炎诊断和 治疗指南（2016年版）-第三部分
CAP病原学诊断
河北医科大学第二医院呼吸内科 祝你平安
一、CAP病原学诊断方法选择 1 、除群聚性发病或初始经验治疗无效外，在门诊接受治疗 的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。 2、住院 CAP 患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进 行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年 龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先 期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行 调整时，合理的病原学检查尤为重要。
CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
致病原：真菌 说明： 除常规革兰染色镜检外,黏蛋白卡红染色可用于发现隐球
菌,GMS染色可用于发现人肺孢子菌,KOH浮载剂镜检可以 发现真菌菌丝和孢子,但无法区别菌种; 采用无菌技术从通常无菌部位采集的标本培养阳性是诊断 的金标准,非无菌标本应注意除外定值或污染; 血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测对除外隐球菌和接合菌以外 的侵袭性真菌感染有一定参考价值;血清或BALF 半乳甘露 聚糖抗原检测对侵袭性曲霉菌感染的诊断有重要参考价值; 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非播散性隐球菌感染中可 能存在假阴性,现有研究不支持其用于疗效和预后评估; 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽然并非诊断肺隐球菌的 直接依据 , 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性患者 , 应 警惕同时合并肺隐球菌病的可能.
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一、CAP病原学诊断方法选择 3、侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用以下患者： 肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染灶同侧的胸腔积液， 可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查； 接受机械通气患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本【包括 气管内吸出物（ETA），BALF，防污染毛刷（PSB）等】进 行病原学检查； 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常 规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜 留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮 肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查； 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 （如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者。
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*0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗， 必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。
8
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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病原学及耐药分析
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①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼 吸频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血 氧饱和度≥90%。
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治 疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可 序贯口服制剂治疗。
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对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规流感病毒抗原检测，并积极应用神经氨 酸酶抑制剂抗病毒治疗。
抗感染疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病原体而异，不必以肺部阴 影的吸收程度作为停用抗菌药物的指征
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CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价 治疗有效临床稳定标准：
6
CAP诊治思路
• 第1步：判断CAP诊断是否成立 • 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所 • 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险 • 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗
感染治疗 • 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治
疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案 • 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教
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CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系统
符合以下任一因素:（每项1分* ） C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L R-Respiratory rate：呼吸频率 ≥30/min B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄：age ≥65 years
药物
• 抗菌谱/组织浓度/PK/PD • 指南推荐 • 安全性
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• 首剂抗感染药物应尽早使用，正确诊断是前提。
• 门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药物治 疗，对于需住院的患者，推荐β-内酰胺类或联合大环内酯类或单 用呼吸喹诺酮类。
• 对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄≥65或有基础疾病 的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进一步评估 产ESBL菌感染风险并予以覆盖。
2016版成人社区获得性肺 炎（CAP）诊断和治疗指南解读1 Nhomakorabea目录
CAP定义及诊断 病原学相关 抗菌药物选用
2
适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社 区获得性肺炎(CAP)患者
仅做参考：人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细 胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器 官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治 疗者
• 主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克 经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
• 次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血 尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体 复苏。
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CAP特定临床情况下建议的病原学检查
*LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。
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如何选择抗菌药物
• 生理状态 • 病理状态
患者
• 选择合理抗菌药物的原则： 3R ❖ Right patient ❖ Right time ❖ Right antibiotic
病原体
• 病原体种类 • 病原体耐药性
3
定义
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP） • CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺
泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发 病的肺炎。
4
CAP临床诊断标准
5
重症CAP的诊断标准
• 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎， 需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。