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三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断符合率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。
2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。
5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。
三级医院评审具体指标要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
3．继续医学教育学分完成率≥90%。
4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
1．继续医学教育学分完成率≥95%。
2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。
2．医务人员洗手正确率≥90%。
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
5．正确执行核对程序≥90%。
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
4．每百张床位年报告≥10件。
4．每百张床位年报告≥15件。
2．每百张床位年报告≥20件。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
三级医院评审标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其评审标准直接关系到医院的服务质量和医疗水平，对于保障患者的健康和生命安全具有重要意义。
为了确保三级医院的评审工作能够科学、公正、规范地进行，特制定了以下评审标准。
一、医院规模和设施。
评审医院的规模和设施是评价医院综合实力的重要指标。
三级医院应具备完善的医疗设施和先进的医疗设备，包括手术室、检验室、放射科等各项功能齐全的医疗设施，并且应有一定数量和质量的医疗人员，包括主治医师、护士等。
二、医疗质量和安全。
医疗质量和安全是评价医院的核心指标。
三级医院应具备高水平的医疗技术和临床经验，医疗过程中应遵循规范的医疗操作流程，确保医疗过程中的安全和有效性。
此外，医院应建立健全的医疗质量管理体系，定期进行医疗质量评估和安全检查，及时发现和解决医疗事故和医疗纠纷。
三、医疗服务和患者满意度。
医疗服务和患者满意度是评价医院服务水平的重要指标。
三级医院应提供全面、优质的医疗服务，包括门诊、住院、急诊等各项服务，为患者提供全方位的医疗保健。
同时，医院应重视患者的意见和建议，建立健全的患者投诉处理机制，及时解决患者的问题和需求，提高患者的满意度。
四、科研和教学水平。
科研和教学水平是评价医院学术实力的重要指标。
三级医院应具备一定的科研和教学能力，开展临床研究和学术交流，培养和引进高水平的医学人才，为医院的发展和医学科研做出贡献。
五、管理和运营水平。
管理和运营水平是评价医院管理能力的重要指标。
三级医院应建立健全的医院管理制度和规章制度，规范医院的运营和管理流程，提高医院的运营效率和服务质量。
总之，三级医院评审标准是医院综合实力和服务水平的重要体现，医院应严格按照评审标准进行自查和整改，不断提高医院的综合实力和服务水平，为患者提供更好的医疗保健服务。
《三级综合医院评审标准》中要求知晓率100%的：（1）开展应急培训和演练，应急预案与流程员工知晓率达到100%。
（2）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
（3）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
（4）有手术医师资格分级授权管理制度与程序有定期手术医师能力评价与再授权的机制手术医师知晓率100%。
（5）有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉医师知晓率100%。
（6）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
（7）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
（8）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。
医务人员传染病处置流程知晓率100%。
（9）有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。
对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。
（10）实验室建立化学危险品的管理制度。
有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
相关人员对制度和预案的知晓率100%。
（11）有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。
标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%，并有效执行。
（12）有临床输血管理相关制度和实施细则。
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。
（13）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。
相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。
（14）有医院感染暴发报告流程与处置预案。
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%（15）定期开展手卫生知识与技能的培训。
医务人员手卫生知识知晓率 100%。
（16）掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。
麻醉手术风险评估分级标准
麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，会将病人分为六级：
1、一级，体格健康，发育营养良好，各器官功能正常，围手术期死亡率是0.06%到0.08%。
2、二级，除外科疾病外，有轻度并存病、功能代偿健全，围手术期死亡率为0.27%到0.40%。
3、三级，并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动，围手术期死亡率为0.8%到4.30%。
4、四级，并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命危险，围手术期死亡率为7.80%到23.0%。
5、五级，无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人，围手术期死亡率9.40%到50.7%。
6、六级确认为脑死亡，其器官拟用于器官移植术。
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划, 或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始4.挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16 分）1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，4部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前 3 年相关资料，并未定期开展调研分析或无针对性措施，中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查 2 项具体措施的落实情不得分；措施未落实，每项扣 2 分，部 4 （至少每年一次），并制订针对性措施。
《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
3．继续医学教育学分完成率≥90%。
4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
1．继续医学教育学分完成率≥95%。
2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。
2．医务人员洗手正确率≥90%。
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
5．正确执行核对程序≥90%。
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
4．每百张床位年报告≥10件。
4．每百张床位年报告≥15件。
2．每百张床位年报告≥20件。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
医院等级评审麻醉科必备资料一目录➢麻醉医师资格分级授权管理制度➢麻醉恢复室的管理制度➢麻醉恢复室护理工作制度➢麻醉恢复室护士长职责➢恢复室护士职责➢病人交接制度（与手术室、与病房）➢毒、麻限制药品管理制度➢医疗器械使用、消毒和保养制度1、麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V 级（ASA） I ASA 分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新展开项目、科研手术。
4、参考手术分级标准。
二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任职2年以上者。
2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任职3年以内。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任职3年以上者。
麻醉专业医疗质量控制指标-评审数据说明（依据：2020年三级医院评审标准第二部分第三章-麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版））统计周期： 专科填写人： 代码指标公式分子分母数值指标数值说明麻醉科医患比麻醉科固定在岗（本院）医师总数同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）各ASA分级麻醉患者比例该ASA分级麻醉患者总数同期各ASA分级麻醉患者总数急诊非择期麻醉比例急诊非择期手术所实施的麻醉数同期麻醉总数各类麻醉方式比例该麻醉方式数同期各类麻醉方式总数①椎管内麻醉该麻醉方式数②同期各类麻醉方式总数插管全麻该麻醉方式数③同期各类麻醉方式总数非插管全麻该麻醉方式数同期各类麻醉方式总数复合麻醉该麻醉方式数④同期各类麻醉方式总数其他麻醉方式该麻醉方式数⑤同期各类麻醉方式总数麻醉开始后手术取消率麻醉开始后手术开始前手术取消的数同期麻醉总数麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率入PACU超过3小时的患者数同期入PACU患者总数PACU入室低体温率PACU入室低体温患者数同期入PACU患者总数非计划转入ICU率非计划转入ICU患者数同期转入ICU患者总数非计划二次气管插管率非计划二次气管插管患者数同期术后气管插管拔除患者总数麻醉开始后24小时内死亡率麻醉开始后24小时内死亡患者数同期麻醉患者总数麻醉开始后24小时内心跳骤停率麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数同期麻醉患者总数漳州市第三医院评审办市第三医院评审办院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审漳州市第三医院术中自体血输注率麻醉中，接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数同期接受400ml及以上输血治疗的患者总数麻醉期间严重过敏反应发生率麻醉期间严重过敏反应发生例数同期麻醉总例数椎管内麻醉后严重神经并发症发生率椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数同期椎管内麻醉总例数中心静脉穿刺严重并发症发生率中心静脉穿刺严重并发症发生例数同期中心静脉穿刺总例数全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数同期全麻气管插管总例数麻醉后新发昏迷发生率麻醉后新发昏迷发生例数同期麻醉总例数漳州市第三医院评审办市第三医院评审办院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审漳州市第三医院漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审办漳州市第三医院评审市第三医院。
《三级综合医院评审标准》中要求知晓率100%的：（1）开展应急培训和演练，应急预案与流程员工知晓率达到100%。
（2）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
（3）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
（4）有手术医师资格分级授权管理制度与程序有定期手术医师能力评价与再授权的机制手术医师知晓率100%。
（5）有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉医师知晓率100%。
（6）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
（7）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
（8）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。
医务人员传染病处置流程知晓率100%。
（9）有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。
对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。
（10）实验室建立化学危险品的管理制度。
有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
相关人员对制度和预案的知晓率100%。
（11）有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。
标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%，并有效执行。
（12）有临床输血管理相关制度和实施细则。
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。
（13）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。
相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。
（14）有医院感染暴发报告流程与处置预案。
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%（15）定期开展手卫生知识与技能的培训。
医务人员手卫生知识知晓率 100%。
（16）掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。
附件二：三级医院评审指标
【三级医院一般专科】
1.完善的麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案；
2.对手术病人进行血压、脉率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测；对全麻病人进行呼气末CO2 监测；
3.开展各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉；
4.开展各专科手术的麻醉处理；
5.具有独立开展心血管、胸科、脑外科及妇产科手术麻醉处理的设备条件与技能；
6.具有对危重病、疑难病人（休克、创伤、脏器功能不全）进行麻醉处理的条件和技能；
7.完成各年龄组病人的麻醉处理；
8.承担围手术期危重病人的监测治疗及抢救工作，设置麻醉恢复室（RR）（床位数与手术台数比例为1:2~4）；
9.开展术后镇痛、无痛分娩、诊断性检查等各种急性疼痛的诊疗工作；
10.开展机械通气支持的条件与技能；
11.具有困难气道麻醉处理的条件和技能。
【三级医院重点专科】
1.开展血流动力学（含心排血量）、呼吸功能（含呼气末CO2 ）、肌松、麻醉深度、血气、血电解质等监测的条件和技能；
2.常规开展大器官移植手术麻醉处理的条件与技能；
3.设置麻醉科重症监测治疗病房（专科ICU）（ICU床位数是总手术科室床位数的2%~6%）；
4.常规开展经食道超声心动图（TEE）检查的条件与技能；
5.常规开展成分输血及血液回收的条件与技能；
6.开设麻醉科门诊及（或）疼痛门诊与病房，能开展病理性疼痛及癌痛的诊治。
