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《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
（(36:职能部门:门诊办公室））【Ｃ】1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有规范，有流程。
2．有与基层医疗机构预约转诊协议。
3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。
【Ｂ】符合“Ｃ"，并1．有提高转诊质量的相关培训和指导。
2．信息系统．．．．支持病历资料协同传输.【Ａ】符合“Ｂ"，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。
（(78：职能部门:医务部、护理部;执行科室：各临床科室、医技科室））【Ｃ】1．有临床危急值报告制度及流程.包括重要的检查（验）结果等报告的范围.2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置.4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施.2．信息系统．．．．能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室））【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统．．．．能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1 背景 (2)历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (3)涉及对象 (4)卫生主管部门 (4)医疗机构 (4)评审流程 (5)2 解读 (5)《细则》主要内容 (5)与信息化有关的内容解读 (7)坚持医院公益性 (7)医院服务 (7)患者安全 (8)医疗质量安全管理与持续改进 (8)护理管理与质量持续改进 (9)医院管理 (9)评分办法 (10)3 总结 (11)《细则》的主要关注点 (11)《细则》要求医院建设的信息系统 (13)《细则》反映出的信息化几大热点 (14)抗菌药物管理系统 (14)临床路径管理系统 (14)其他系统 (14)附录1：与信息系统直接相关的指标 (15)附录2：与信息系统间接相关的指标 (19)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (19)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (23)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。
阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。
【C】1 ．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2 ．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3 个重点，实施系统的技术指导、人材培养及管理帮扶。
4 ．参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
．【C】1 ．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2 ．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3 ．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4 ．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5 ．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6 ．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7 ．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并1 ．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2 ．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并1．有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2 ．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
．【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
三级医院评审标准2024版细则2024年版的三级医院评审标准细则主要包含以下内容：一、医院规模和建筑设施三级医院应具备一定规模和建筑设施，包括占地面积、医疗用房面积、病床数等方面的要求。
建筑设施需要满足医疗服务的需求，包括手术室、特殊检查室等专科设施的配置。
二、医疗服务能力评审标准细则将医疗服务能力分为诊疗服务和技术服务两方面进行评估。
诊疗服务包括门诊、急诊、住院、手术等方面的能力，技术服务包括医学影像、实验室、病理等方面的能力。
医院需要有足够的医疗团队，包括临床医生、护士、技术人员等。
三、医疗质量管理三级医院需要建立健全的医疗质量管理体系，包括建立临床路径和病种管理、持续改进医疗质量等方面的要求。
医院需要定期进行质量评估，对病例进行审查，确保医疗质量的提升。
四、医学科研与教育三级医院需要具备一定的科研与教育能力，包括参与国家级科研项目、拥有一定数量的科研团队、具备一定的科研成果等方面的要求。
医院还需要开展医学教育，培养医学人才。
五、医疗器械设备和用品管理评审标准细则对医疗器械设备和用品管理提出了要求，包括设备的购置、使用、维护和更新等方面的要求。
六、患者权益保护和安全管理三级医院需要建立患者权益保护和安全管理机制，包括明确患者权益保护的责任部门、建立投诉处理机制、加强医疗质量监管等方面的要求。
七、信息化建设评审标准细则要求医院进行信息化建设，包括电子病历的应用、医院信息系统的建设、电子医疗服务的开展等方面的建设要求。
八、人才队伍建设医院需要加强人才队伍建设，包括医疗技术人员的培养、科研人员的引进和培养等方面的要求。
九、药学服务评审标准细则对药学服务也有相关要求，包括药房的管理、药品的采购和配送、药物治疗的管理等方面的要求。
十、社区医疗服务三级医院需要积极开展社区医疗服务，与社区卫生服务中心和家庭医生签约，提供基本医疗服务和健康管理服务。
以上是2024年版的三级医院评审标准细则的主要内容，医院在评审过程中需要满足这些要求，以提高医疗服务质量和管理水平。
三级综合医院评审标准实施细则一、总则。
三级综合医院是国家医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学教育、科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的评审工作，提高医院的综合服务水平和管理水平，特制定本实施细则。
二、评审范围。
本实施细则适用于三级综合医院的评审工作，包括医疗质量、医疗安全、医院管理、科研与教学等方面的评审标准。
三、评审标准。
1. 医疗质量，包括医疗技术水平、医疗服务质量、医疗设备设施等方面的评审标准，要求医院在各项医疗指标上达到国家规定的标准，并不断提升医疗技术水平和服务质量。
2. 医疗安全，评审医院的医疗安全管理制度、医疗事故处理情况、医疗风险防控等方面，确保医院在医疗安全方面的工作得到有效落实。
3. 医院管理，评审医院的管理体系、人员管理、财务管理、信息化建设等方面，要求医院的管理工作科学规范、运行高效。
4. 科研与教学，评审医院的科研成果、教学水平、人才培养等方面，鼓励医院加强科研与教学工作，提高医院的学术水平和人才培养质量。
四、评审程序。
1. 评审申请，医院应在评审机构规定的时间内提交评审申请，提供相关材料和数据。
2. 评审准备，评审机构对医院提交的材料进行审核，确定评审时间和评审组成员。
3. 评审实施，评审组对医院进行现场评审，听取医院相关负责人的汇报，查阅相关资料和数据。
4. 评审报告，评审组根据评审情况，编制评审报告，提出评审意见和建议。
5. 评审结果，评审机构根据评审报告，确定医院的评审结果，并对医院进行评价和指导。
五、评审效果。
医院应根据评审报告中的意见和建议，及时改正存在的问题，不断提高医院的综合服务水平和管理水平。
评审机构应对医院的改进情况进行跟踪和监督，确保评审工作的效果得到落实。
六、附则。
本实施细则自颁布之日起正式实施，如有需要修改的地方，应由相关部门提出修订建议，并经过评审机构批准后方可实施。
七、结语。
三级综合医院评审标准实施细则的出台，将有助于规范医院的管理行为，提高医院的服务质量和管理水平，为广大患者提供更加优质的医疗服务，也将有利于医院的可持续发展和健康医疗体系的建设。
等级医院评审中相关信息化要求一、电子病历系统电子病历是指利用计算机技术和网络技术，将医生对患者的诊治过程、医嘱、检查结果等电子化记录，提高病历的信息化程度。
等级医院评审要求医院建立完整的电子病历系统，包括电子病历的管理、查询、共享等功能。
医院应确保病历的完整性、可追溯性和保密性，提高医生的工作效率和患者的就医体验。
二、医院信息管理系统医院信息管理系统包括医院的财务、人事、药品、设备等信息管理。
等级医院评审要求医院建立统一的信息管理系统，实现各项管理信息的集中管理和查询。
医院应建立健全的财务核算、人事管理、药品采购、设备管理等模块，提高管理效率和减少错误。
三、医学影像系统医学影像系统是指利用医学影像设备（如CT、MRI等）获取患者的影像数据，并通过计算机网络传输和存储这些数据。
等级医院评审要求医院建立完善的医学影像系统，包括影像设备的选型、设备的维护和保养、影像的存储和传输等。
医院应确保影像的质量、准确性和安全性，提高医生对患者的诊断和治疗能力。
四、远程医疗系统远程医疗是指利用信息技术，将医生的诊断和治疗服务传输到患者所在地的一种医疗服务模式。
等级医院评审要求医院建立远程医疗系统，提供远程会诊、远程监护、远程健康管理等服务。
医院应确保远程医疗的准确性、实时性和安全性，提高患者对医疗资源的利用率和就医便利度。
五、信息安全管理信息安全是指保护信息系统及其信息资源免受未经授权的使用、披露、篡改或破坏。
等级医院评审要求医院建立健全的信息安全管理制度，包括信息系统的权限控制、数据备份和恢复、网络安全等。
医院应加强对信息安全的风险评估，采取有效的防护措施，确保患者个人信息和医院重要数据的安全。
综上所述，等级医院评审中的信息化要求主要包括电子病历系统、医院信息管理系统、医学影像系统、远程医疗系统和信息安全管理等。
医院应积极引进和应用信息化技术，提高医疗质量和服务水平，为患者提供更加便捷和安全的医疗服务。
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
（（36:职能部门：门诊办公室））【Ｃ】1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。
2．有与基层医疗机构预约转诊协议。
3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有提高转诊质量的相关培训和指导。
2．信息系统．．．．支持病历资料协同传输。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。
（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室））【Ｃ】1．有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．信息系统．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室））【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统．．．．能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
4．4．6．1有单病种质量指标信息台账。
（（129:职能部门：医务部、病案信息科））【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。
【Ａ】符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统．．．．中自动提取。
4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。
（（134:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部））【Ｃ】1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
2．医院信息系统．．．．支持抗菌药物管理。
4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【Ｃ】1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
2．信息系统．．．．有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3．信息系统．．．．有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统．．．．联网运行。
（（263:．．．．，与医院整体信息系统职能部门：计算机中心；执行科室：药学部））【Ｃ】1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统．．．．联网运行。
且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。
2．有信息系统．．．．联网的处方用药技术支持软件。
有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。
3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。
2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
4．16．7．7实验室信息管理完善。
（（309:职能部门：医务部、计算机中心；执行科室：检验科））【Ｃ】1．建立实验室信息管理系统，与医院信息系统．．．．联网。
2．实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．提供自助取化验报告单系统。
2．标本使用条形码管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。
4．17．6．2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
（（325:职能部门：医务部、计算机中心；执行科室：病理科））【Ｃ】1．有病理申请书书写的相关规定要求。
（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。
（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。
（3）取材部位、标本件数。
（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。
（5）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整资料证实上述规定得到有效执行。
2．随机抽查申请单均达到要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统．．．．支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。
4．19．2．2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
（（351:职能部门：医务部、人事科、后勤办公室、设备科；执行科室：输血科））【Ｃ】1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。
5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统．．．．等。
6．血液保存环境条件符合规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。
2．人员梯队建设合理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:100（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）。
2．有输血医师，并有输血医师培养计划。
4．19．4．2建立输血管理信息系统．．．．，做好血液入库、贮存和发放管理。
（（359:职能部门：医务部；执行科室：输血科））【Ｃ】1．有输血管理信息系统．．．．。
2．有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。
（1）血液的出入库记录完整率为100%。
（2）血液有效期内使用率为100%。
（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。
3．有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。
2．库存预警方案实施有效。
3．冷链控制有自动温控系统。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能，。
2．依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。
3．建立区域内医院间的输血信息互联共享。
4．20．3．1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
（（371:职能部门：感控科；执行科室：各临床科室））【Ｃ】1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3．每年开展现患病率调查，调查方法规范。
4．科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5．医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
2．主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院信息系统．．．．能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（★35）（（372:职能部门：感控科；执行科室：各临床科室））【Ｃ】1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。
2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
3．医院信息系统．．．．定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
