结核性脑膜炎静滴不同温度甘露醇预防静脉炎效果评价 李琼 ６２４０００四川阿坝州人民医院传染科 摘要 目的：对结核性脑膜炎静滴不同 温度甘露醇预防静脉炎效果评价。方法： 将９６例静滴甘露醇患者随机分成两组， 每组４８例，每日静滴甘露醇１５０—２００ｇ。 研究组将甘露醇加温至３７℃左右，然后 静滴；对照组按常规输入甘露醇。结果： 研究组患者中发生静脉炎１２．５％；对照 组发生静脉炎９３．７％；两组患者静脉炎 发生率比较，差异有统计学意义（Ｐ＜ Ｏ．０５）。结论：静滴加温甘露醇降低了静 脉炎的发生率，延长了留置针的保留时 间。 关键词 结核性脑膜炎 甘露醇 静脉 炎评价 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． ０６．３４０ Ａｂｓｔｒａｃｔ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ ｂｙ ｄｒｉｐ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｅｒｎ— ｐｅｒａｔｕｒｅ Ｍａｎｎｉｔｏｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｕｂｅｒｃｕ— ｌＯＵＳ ｍｅｎｒｎｇｉｔｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎ－ ｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ｅａｃｈ ４８ ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉ— ｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｒｍｅｄ Ｍａｎｎｉｔｏｌ ｔｏ ３７￣Ｃ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｕｓｅｄ ｇｅｎｅｒａｌ ｍｅｔｈｏｄ．Ｒｅ— ｓｕｉｔｓ：Ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ ｗｅｒｅ １２．５％ａｎｄ ９３．７％ｉｎ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｈａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｄｒｉｐ ｗａｒｍｅｄ Ｍａｎｎ—ｉｔｏｌ ｈａｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ ａｎｄ ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ ｎｅｅｄｌｅ Ｓ ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ ｔｉｍｅ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ ｍｅｎｒｎｇｉｔｉｓ；Ｍａｎｎｉ— ｔｏｌ；Ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ；Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ 资料与方法 一般资料：２０１０年１月～２０１１年６ 月间收治结核性脑膜炎患者９６例，其中 男５Ｏ例，女４６例；年龄１５～６２岁，其中 昏迷２２例，肢体活动受限者８例，失语３ 例。９６例患者随机分为两组，每组４８ 例，均使用美国ＢＤ公司生产的２２ＧＡ型 套管针，肝素帽，透明敷贴，穿刺点选择健 侧上下肢粗直血管。研究组患者中男２８ 例，女２０例；对照组男２５例，女２３例。 两组患者性别、年龄、病种构成及日用甘 露醇质量等方面比较，差异无显著性（Ｐ ＞０．０５）。具有可比性。 输液前仔细观察甘露醇注射液的透 明度。２０％甘露醇注射液系饱和溶液，室 温２０～３０℃贮存时不会析出结晶，若温 度过低则析出结晶…，甘露醇均无结晶。 研究组患者将甘露醇经３７℃恒温箱内温 热０．５～１小时后按常规经留置的健侧肢 体静脉输入，甘露醇日输入量为１５０～ ２００ｇ。对照组患者按常规输入室温甘露 醇，两组患者甘露醇静滴速度均为 ５００ｍｌ／ｄ￣时。输入甘露醇时要加强巡视， 尤其对高龄、昏迷、瘫痪、语言障碍影响沟 通的患者，要密切观察输液是否通畅、穿 刺处周围皮肤有无肿胀和渗出等，向清醒 患者及陪护人员介绍甘露醇外渗的危害 性，取得主动配合，以期早发现、早处理。 输液结束时应用生理盐水冲净管内剩余 药液。 观察项目：观察并记录穿刺部位的疼 痛、红肿及静脉条索状改变等静脉炎发生 情况。 静脉炎判断标准：依据美国静脉输液 学会所规定的指标。①Ｉ度：局部疼痛， 红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及 硬结；②Ⅱ度：局部疼痛，红肿或水肿，静 脉有条索状改变，未触及硬结；③ＩＵ度：局 部疼痛，红肿或水肿，静脉有条索状改变， 触及硬结。本观察判断是否发生静脉炎 以５天为限，且对２天内出现静脉炎症状 者自然终止留置套管针。 统计学处理：计数资料用 检验。 结果 研究组静脉炎发生率明显低于对照 组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。说明 静滴加温甘露醇（３７℃左右）可有效降低 静脉炎发生率，延长Ｔ留置针的保留时 问。结果见表１。 讨论 结核性脑膜炎是结核病中最重要的 一种类型，多在原发结核感染后３个月～ １年内发病。肺结核是一种呼吸系统慢 性传染性疾病和慢性消耗性疾病，是由结 核杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。目 前结核病在世界范围内呈上升态势，而我 州地处高原少数民族地区，由于气候寒 冷，卫生条件和经济状况普遍较差，文化 素质低，大多不能及时就医，而延误诊断 治疗，导致结核性脑膜炎高发。结核性脑 膜炎患者病情重、疗程长，结核性脑膜炎 常并发难以控制的高颅压，高颅压阻碍脑 脊液循环和脑组织的血供，导致脑疝形 成，影响患者神志、呼吸和心率等，严重时 可导致死亡。应用脱水剂是降颅压的主 要治疗措施之一，临床多采用２０％甘露 醇快速静滴，使水由脑组织移向血浆，达 到脑组织脱水、降低颅压、消除脑水肿的 目的。甘露醇为渗透性脱水药，可依靠高 浓度迅速提高血浆渗透压，起到降低颅内 压的作用。但快速静脉输入高浓度甘露 醇可造成局部血管壁脱水及变性，影响局 部细胞功能，导致血管变硬，甚至出现局 部皮肤红、肿、痛等静脉炎症状 Ｊ。在输 注过程中由于药物因素、物理因素、血管 因素等，易出现药液外渗，甚至造成组织 坏死等并发症，严重影响临床治疗效果。 保护好静脉，预防药液外渗，发生外渗后 及时处理至关重要。辛飞燕等 报道， 不同温度的甘露醇对局部血管及其周围 组织造成的损伤程度不同，温度越低，损 伤程度越重，病理学检查显示，常温组患 者血管壁增厚、破坏，纤维组织增生，周围 组织水肿，腔内充满红细胞。温度升高可 显著减少甘露醇中的结晶微粒，避免大量 微粒短时间内进入静脉形成血栓，造成局 部供血不足，温度升高亦可使血管扩张， 防止大分子物质沉积于血管壁，减轻血管 刺激症状和血管壁的损伤。梁月香等 报道，采用静脉套管针反复静滴甘露醇，２ 天内静脉炎发生率为４５．６９％，２天后静 脉炎发生率为１ｏ０％。使用套管针的患 者如果经一条静脉多次输入甘露醇时静 脉炎发生率可明显增高。结核性脑膜炎 患者病情重，死亡率高，治疗时间长，静脉 留置针使用率高，而甘露醇是对症治疗中 最关键药物之一；如何减轻甘露醇对静脉 的损伤，减少静脉炎的发生，提高外周静 脉的使用时间，从而保证临床治疗的可持 续性，是结核病高发地区医务人员所面对 的一个现实问题。 中国社区医师・医学专业２０１２年第
第 1 页 结核性脑膜炎得预防
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结核性脑膜炎，是指人体软脑膜上发生的一种炎症。它在上儿所患各种脑膜炎的疾病中，占着重要的地位，尤其是患有肺结核病并伴有营养不良的小儿，最易发生。小儿患了此病，就会出现发烧、呕吐、嗜睡、抽风等症状，严重者则呈现昏迷或合并感染而死亡。为了使父母们及保育人员对这病有一定的认识，就简单地来谈一谈。?
脑膜是什么?
人的脑髓与脊髓的外面有三层膜，从外向内是硬脑膜、疏松的蛛网膜和紧贴在脑脊髓表面上的软脑膜。它们之间有硬脑膜和蛛网膜下腔，其间有来自侧脑室脉络膜丛的脑脊液，起着保护脑脊髓组织免受震荡和供给其部分营养的作用。结核性脑膜炎便是这层软膜上有了结核菌的侵袭，产生一些结核结节的病理炎症，致使患儿出现了一系列的病理现象，我们就称它为结核性脑膜炎。?
小儿结核性脑膜炎是怎样发生的?
一般来说，是由于小儿感染了结核菌以后，循着血液或淋巴系统散布到软脑膜上，致成损害而引起的。此病多为继发而起，所以常见于其他器官先患有结核病，尤其是营养、体质、抵抗力都很差和患有粟粒性肺结核或支气管淋巴结核的患儿，更容易罹患此 第 2 页 病，所以应该加以注意。?
此病不论男女小儿都可发生，它是小儿各种脑膜炎中，发病率最高的一种疾病。在儿童中以4—7岁的小和发病较多，但最小也有几个月或最大至十几岁的儿童得此病的，仅不过较前者少见而己。它的发病与季节关系也不明显，但在冬春间，如百日咳、麻疹以及某些传染病易于流行的季节里，也可因此而促进小儿结核性脑膜炎的发生或恶化。?
有些什么症状?
小儿患了此病以后，便会产生一系更的特殊症状，我们可将此病分为数期，并概要地叙述如下：?
发病期 这一期是结核菌刚侵入到小儿的软脑膜时而出现的症状。发病多是比较缓慢的，很少象急性化脓性脑膜炎那样很快地出现高烧、呕吐、抽风、昏迷等症状，而易于查觉。此病的发病期不但缓慢而且症状不明显，警惕性不高的父母及医务人员，最易于疏忽。此期的特点往往先是患儿性情上的改变，如原来天真活泼的孩子，忽然变为无神、倦怠和嗜睡了，并且在精神上易受刺激和有恐惧感，食欲不振，轻度的恶心、呕吐及低烧，也逐渐随之发生。这些改变和症状的发生，值得我们警惕起来，尤其是早就患有肺吉核病的患儿，更应该及时就医检查。?
儿科护理学结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年内发生，初染结核3～6个月最易发生结脑。婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。
多见于3岁以内婴幼儿。
若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，并发脑积水-脑疝死亡。
小儿结核病中最严重的类型＝结脑
小儿结核病中最常见的类型＝原发型
（一）病因及发病机制
结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。
结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。
病理
1.脑膜病变 软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。
2.脑神经损害 最常见为面神经瘫痪、其次为动眼神经、舌下神经、外展神经、滑车神经瘫痪。
3.脑部血管 病变主要为急性动脉炎，脑组织软化。
4.脑实质病变。
5.脑积水及室管膜炎 脑底脑膜炎型为最常见的一型。炎性病变主要位于脑底-常并发脑积水。
6.脊髓病变。
中枢神经系统感染临床表现
一般症候群
低热、盗汗、乏力
CNS症候群
“两颅、两脑、一脊髓”
两颅：
颅内压增高
颅神经受累（面）
两脑：
脑膜刺激征
脑实质受累
一脊髓：脊髓受累
（二）临床表现 多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：
1.早期（前驱期）
约1～2周，主要症状为小儿性格改变，
婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
论著・临床论坛 ＣＨＩＮＦＳＦ ＣｏＭＭＩＪＮＩ什１３ｏＣＴ０ＲＳ 婴儿结核性脑膜炎４６例临床分析及预防策略 任爱玲许静 ８３５０００新疆伊宁市农四师医院 摘要 目的：通过对４６例婴儿结核性 脑膜炎（ＴＢＭ）的分析，进一步认识该病 的临床特点及预后，探讨有效的防控措 施。方法：回顾性分析伊宁市农四师医院 儿科４６例临床诊断婴儿ＴＢＭ住院惠儿 病历资料。结果：发病以农、牧、矿区为 主，分别２３．９％、５４．３％、１７．４％，早期误 诊３４．８％。不典型结脑２６．１％，卡介苗 （Ｂｃｃ）接种成功率偏低６５．２％，卡介苗 复种率为０，合并营养不良７６．１％，营养 不良性贫血９ｏ％，佝偻病８２．６％。基层 婴儿ＴＢＭ诊断仍然以临床表现、脑脊液 常规、生化及２４小时网膜为主，致残率高 死亡率高。结论：婴儿ＴＢ１ＶＩ早期诊断率 低，预后差，婴儿ＴＢＭ应预防为主，完善 防疫部门的职能，加强基层医师培训，改 善农村牧区婴幼儿的营养状况。 关键词结核性脑膜炎婴儿预后 预防 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ３１．１０６ 资料与方法 １９８９年９月～２００９年９月收治婴儿 结脑（ＴＢＭ）４６例，男２８例，女ｌ８例。年 龄３—５个月１５例，６—１２个月３ｌ例。患 儿为山区牧民家庭５４．３％（２５／４６），农村 ２３．９％（１１／４６），矿工及民工１７．４％（８／ 唐向荣刘丽华 ５４５００１广西柳州市妇幼保健院 关键词儿童鼻腔异物 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０ ３１．１０７ 鼻腔异物是耳鼻咽喉科门诊常见病 之一，有内源性和外源性两大类，本病在 儿童中发病率较高…。现将我院２００８年 ６月～２０１０年６月诊治的３６例鼻腔异物 患儿的临床资料进行分析，探讨防治儿童 鼻腔异物的有效途经。 资料与方法 本组男２１例，女ｌ５例，年龄１．５～６ ４６），城镇４．３％（２／４６）。诊断足根据临 床表现、影像学检查、实验室检查及结核 菌素试验（ＰＰＤ）等各项资料综合分析，符 合ＴＢＭ的临床表现并经抗痨治疗验证符 合婴儿ＴＢＭ的演变过程…。 病史特点：新法接生卡介苗接种史明 确并有卡疤６５．２％（３０／４６），新法接生卡 介苗接种史明确没有卡疤２３．９％（１１／ ４６）。旧法接生２４小时内未接种卡介苗 ４．３％（２／４６），出生后＞２４小时补种卡介 苗８．７％（４／４６），复种为０。家庭成员密 切接触者通过病史及胸片等确诊或可疑 肺结核者２３．９％（１１／４６），以鲜牛奶作为 人工喂养者６９．６％（３２／４６），贫血患儿 ９１．３％（４２／４６），营养不良７６．１％（３５／ ４６），佝偻病８２．６％（３８／４６）。 方法：根据临床表现及典型的脑脊液 常规及生化结合辅助检查明确临床诊断 即给予四联抗结核治疗同时给予脱水鞘 内注射等综合治疗。 结果 发病以农村牧区矿区为主，分别为 ２３．９％、５４．３％、１７．４％，早期误诊 ３４．８％。不典型结脑２６．１％，卡介苗 （ＢＣＧ）接种成功率偏低６５．２％，卡介苗 复种率为０，合并营养不良７６．１％，营养 不良性贫血９０％，佝偻病８２．６％。基层 婴儿ＴＢＭ诊断仍然以临床表现、脑脊液 常规、生化及２４小时网膜为主，致残率高 死亡率高。随访１年，４６例中早期８例 预后好，仅１例留有轻度后遗症；中期ｌ２ 例中，留有轻中度后遗症，包括面瘫、上睑 儿童鼻腔异物临床分析 岁，平均３．８岁。病程１天一６个月。所 有患儿均为单侧鼻腔异物存留。 临床表现及诊治情况：ｌ６例因家长 明确有异物入鼻腔，当日即至我院耳鼻喉 专科就诊；２０例在外院耳鼻喉科或其他 科室治疗后转诊，其中已经外院耳鼻喉科 治疗１０例，儿科治疗５例，社区儿保科治 疗４例，呼吸内科就诊１例。２０例患儿 中，４例曾拟“鼻出血”诊疗，３例拟“上呼 吸道感染”治疗，１０例拟“鼻炎、鼻窦炎” 治疗，１例因呼吸不畅就诊呼吸内科而转 诊，２例因患儿鼻部肿痛、拟“鼻前庭炎” 治疗。 异物存留部位及取异物方法：异物存 留于下鼻道２５例，上中鼻道１１例。嘱家 长及助手固定患儿后，根据异物的大小、 形状、部位和性质，采用不同的取出方法。 ８６中国社区医师・医学专业２０１０年第３１期（第１２卷总第２５６期 下垂、斜视、单个肢体功能障碍、构音障碍 及智力减退等，死亡３例，放弃治疗２例； 晚期２６例，死亡１２例，放弃６例，存活８ 例均留有严重的后遗症（包括严重的智 力障碍偏瘫等）。 讨论 小儿结核性脑脑膜炎（ＴＢＭ），是小 儿结核病中最严重的类型，而婴儿ＴＢＭ 常因症状不典型诊断不及时误诊率高而 危及生命或留下严重后遗症。故应早期 防治贫血营养不良及佝偻病等慢性营养 性疾病，改善农村的卫生饮食结构，宣传 结核病的病因及危害，提倡健康文明的生 活习惯，避免鲜牛奶喂养 。婴儿 ＴＢＭ 期诊断率低误诊率高，住院的婴 儿结脑中以中晚期患者比例高。建立有 效预防机制，发挥结核病防治所应有的作 用，加强结核病防治所与医院的联系建立 结核病县、乡、村的网络，尤其是农十Ｉ』牧 区，做好结核病预防知识宣传，加强疫苗 的冷链环节，提高接种成功率。 参考文献 ｌ薛辛东，杜立中．儿科学【Ｍ］．北京：人民卫 生出版社。２００６：２２３—２２５． ２方芳，蒋莉．小儿结核性脑膜炎临床特征分 析［Ｊ］．中国实用儿科杂志，２００７，２２：５１７． ３辜琳琳，解元元．卡介苗预防儿童结核性脑 膜炎回顾研究［Ｊ］．中国实用儿科杂志， ２００９，２４：４６９． ４游永红．端木宏谨．我国儿童结核病流行和 防治重点［Ｊ］．中华儿科杂志，２００６，４４： ２４５． 对于圆形异物，多以钩状器械，从前鼻孔 进入，绕至异物后方而勾出；扁平或较粗 糙异物，用予镊子夹取；３例深部鼻道深 部异物的患儿，由于其配合不佳，予全麻 下经鼻内镜取出。对于异物存留时间较 长的患儿，易诱发鼻炎、鼻窦炎发生，局部 黏膜水肿、分泌物增加，预先轻吸出鼻道 前端分泌物，并用ｌ％呋麻滴鼻液收缩鼻 黏膜血管，充分暴露异物后取出。异物取 出后所致的鼻腔出血，予１％呋麻滴鼻液 收缩鼻黏膜血管止血。 结果 异物种类均为外源性，经门诊处置后 均被取出。其中花生２例，豆类４例，瓜 子３例，纸团４例，塑料或金属片５例，海 绵２例，电池２例，纽扣３例，橡皮４例，
