神经外科病历模板1

XX市第二中心医院神经外科
就诊日期：基本信息：20X年OX月X4日IX时X2发病日期：
卡号：X 职业：
姓名：性别：男年龄：XX岁本人身份证号：婚姻：
地址：
过敏信息：无
主诉：脑出血11年办理相关证明。

现病史：11年前患脑出血，在我院住院治疗，住院号609189,目前处于
脑出血后遗症期，要求办理相关证明。

既往史：2012-11-16日因脑出血在保定市第二中心医院神经外科住院
治疗，2012TIT7日行右侧基底节区脑出血钻孔引流术，2012
-12-13日出院。

个人史：否认近2周患传染病史。

婚育史：已婚生有儿女。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：神志清，反应稍迟钝，语言对答正确。

双瞳孔正常大小，光
反射灵敏，无复视。

双鼻唇沟对称，伸舌左偏。

颈部无抵抗。

右侧肢体自主活动，肌力、肌张力正常。

左侧肢体上肢肌力2
级，左手伸指受限，握拳状。

左侧下肢肌力2级，关节活动不便
,左侧肢体痛觉减退，双侧BabinSki征未引出。

辅助检查：一
检查结果：--
诊断：右侧基底节脑出血后遗症（初诊）；高血压（初诊）；
处置意见：
检查：硬性耳内筑镜检查，
检验：闰
处方：闰
医嘱：功能训练，不适随诊。

手术或治疗：㈤
［此页以下部分为空格］:
医师签字：_______
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注：您所服用的药物可能出现副作用，请服药前仔细阅读说明书，注意有无禁忌，如出现不适情况，请及时来院就诊。

神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。

既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。

个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。

家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。

姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。

淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。

外科住院病历模板姓名：李先生性别：男年龄： 52岁婚姻状况：已婚入院日期： 2021年5月1日出院日期： 2021年5月15日主诉：右侧颈部疼痛现病史：患者于1个月前开始出现右侧颈部疼痛，无明显诱因，疼痛为钝痛，程度不同，伴有颈肩部僵硬，活动受限。

疼痛部位局限于右侧颈部，向肩胛部、上臂及手指放射。

伴有手指麻木感。

患者开始自行口服止痛药及中药治疗，但效果不明显。

后来前往当地医院就诊，颈部X光片示C5/6椎间盘隆起，CT示右侧椎间孔狭窄。

给予强直颈颈圈固定及口服消炎镇痛药治疗，效果不佳。

因此，转诊至本院进一步治疗。

既往史：高血压病，治疗中；慢性胃炎，治疗中。

个人史：非吸烟者，饮酒偶尔，无药物过敏史。

家族史：无明显遗传病史。

查体：患者神志清醒，精神状态良好。

生命体征：体温36.3℃，脉搏82次/分钟，呼吸20次/分钟，血压145/90mmHg。

头颈部：颈部右侧压痛明显，C5/6椎间盘压痛点明显，颈部活动受限，向右侧旋转及向右侧弯曲疼痛明显。

肢体：右侧上肢肌力正常，肌张力正常，右手指麻木感。

尿常规、心电图、肝功能、肾功能、血糖等检查结果均正常。

影像学检查：颈部X光片示C5/6椎间盘隆起，CT示右侧C5/C6椎间孔狭窄。

初步诊断：右侧颈椎病变，右侧椎间孔狭窄，神经根型颈椎病。

治疗经过：患者于2021年5月1日住入本院神经外科病房。

给予右侧颈侧切口进行C5/6前路椎间盘切除术及椎体间植骨融合术。

术后出现轻度术后疼痛，给予镇痛、抗感染治疗。

术后第3天，患者自主活动，颈部疼痛明显减轻。

术后出院指导：1.术后定期复诊，注意定期进行康复训练，锻炼颈部肌肉；2.术后避免过度活动及重体力劳动；3.注意饮食及生活习惯，预防便秘等情况的出现。

术后住院期间顺利，无明显不适，于5月15日顺利出院。

出院后患者定期进行复诊，术后康复良好。

治疗方案：C5/6前路椎间盘切除术及椎体间植骨融合术。

出院医嘱：1.术后定期复诊，注意定期进行康复训练，锻炼颈部肌肉；2.避免过度活动及重体力劳动；3.注意饮食及生活习惯，预防便秘等情况的出现；4.将配方药及消炎镇痛药持续使用一周，保持愉快心态，充足休息；5.定期到当地医院检查血压、血糖等病情，保持药物治疗。

在神经外科实习的时候，遇到了一个让我感触颇深的病人，从他的治疗过程中我感悟到了人生中最宝贵的东西——爱情。

那是一次值夜班，晚上病房里安安静静的，每个病人都很平稳，代表心脏跳动的监护仪在滴答滴答的响。

由于第二天还有手术，我们就去值班室休息了。

当时几天比较忙，我们睡得很沉。

突然值班的电话响了起来，“大夫，急诊，脑出血，病人已经拉上来了”。

当时睡意全无，穿上白大衣快速走到了病房。

担架车上面躺着一位老人，呼吸很微弱。

带教老师迅速查看了老人的瞳孔，已经不等大了，没有光反应。

马上拿出家属带来的片子，“脑干出血及左侧基底节区出血，呼吸不平稳，叫麻醉科来插管”。

我当时也慌了，知道脑干出血可能随时都会危及生命，赶紧去打电话叫会诊，同时通知手术室准备急诊手术。

一切都在有序的进行，因为平时急诊都很多，护士和大夫配合的都很默契。

当术前准备都准备的差不多的时候，我才注意到在走廊的长凳子上一直安静的坐着一位老奶奶，她是老爷爷的爱人。

家属说本来不让她来的，老人年纪也大了，老奶奶硬要求跟着来，说要一直陪着老爷爷。

老奶奶的身体还不错，我知道她不愿意听我们分析老爷爷的病情，一直在那坐着，她不敢面对这一切，只希望老爷爷能挺过去。

一切准备好后，老爷爷进手术室进行了手术。

手术比较简单，在额部钻一个孔，放一个引流管，整个过程都很很顺利。

手术后老爷爷去了ICU，稳定了两天拔管后回到了病房监护室。

老奶奶在之后的日子里一直陪在老爷爷身边照顾护理，让我们看到了无数的感动。

老爷子今年76岁，老奶奶73岁，身体还比较硬朗，要求自己照顾老伴，不让子女在这陪。

术后老爷子一直处于浅昏迷，再加上气管切开，护理起来比较困难。

每次见到老奶奶给老爷子翻身、拍背、喂营养餐，我们都能感受到一股暖流。

我们经常会听到老奶奶趴在老爷子的耳边说“咱得坚强，挺过去，你年轻的都不认输，现在也不能认输。

你得赶紧好，等好了还骑着你的电动三轮去看戏”。

住的时间长了，老奶奶也会跟我们说一些他们两个的事情。

手术记录单
手人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
如果行快速减压，记录快速加压位置的选择，快速减压的过程，生命体征有无改变；
体位（包括体位和头位），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒)，头皮裂伤与手术切口的关系，手术切口（位置、形状、大小），皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；
4.其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX
2.血肿清除：
血肿范围，是否超出骨窗；清除血肿过程，包括骨窗外血肿的清除；出血点的描述以及处理；血肿残留情况；硬脑膜有无破损（处理情况）；（如有骨折缝，骨折缝的处理）；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时硬脑膜下张力情况；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；

12)其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良等，严重者可死亡、泌尿系感染、下肢静脉栓塞
13)术后必要时气管切开、鼻饲、呼吸机辅助呼吸、ICU监护等，费用较高。
14)因病灶或患者健康的原因，终止手术。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9)术后病理结果回报恶性，需放化疗且远期预后差。
10)术后脑脊液漏，必要时二次手术修补。
11)术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
12)颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。
13)术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
手术。
颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一，分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管及胚胎残留组织等。继发性肿瘤指身体其他部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。肿瘤病因尚不明确，目前认为，诱发肿瘤发生的因素有：遗传因素、物理因素、化学因素和致瘤病毒。颅内肿瘤常引起颅内压增高及对周围脑组织造成压迫或破坏而出现神经系统定位症状。

神经外科电子病例模板说明：1.圆括号内的为选项，各个选项用分号隔开。

2.若括号内仅有一个选项，则该选项为默认的选项；若括号内有多个选项，第一个选项为默认的选项。

病容（无；肢端肥大症面容；急性病容；甲亢面容；慢性病容；贫血面容；肝病面容；肾病面容；粘液性水肿面容；二尖瓣面容；伤寒面容；苦笑面容；满月脸面容；面具面容）发育（良好；中等；不良）营养（中等；不良；过度）智能（正常；低下；超常）头部形状（正常；小颅；尖颅；方颅；巨颅；长颅；变形颅）望（头发色黑，有光泽分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红）扪（未扪及头部肿块及颅骨缺损）扣（）听（未闻及杂音）眼（眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明）耳（双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛）口（唇红，无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血）齿（牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿）备注：取消其后的“+”颈部抵抗（不存在；颈强直）甲状腺（未触及肿大；双侧度肿大；左侧度肿大，右侧度肿大）淋巴腺（未触及肿大；触及区淋巴结肿大）胸部（胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整）心脏（心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心界不大，未闻及心包摩擦音，心率次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音）肺（双肺呼吸运动相等，双侧语颤无明显差别，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音）腹部（腹平软，腹部静脉无怒张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音及液波震颤均阴性，肠鸣音正常，4次/分）脊柱四肢（脊柱弯度正常无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛，四肢无红、肿及畸形）性征发育（正常；无须，毛发稀少，皮下脂肪丰富，外生殖器发育不良，发音女声；乳房发育不良，闭经，体格男性化，多毛，皮下脂肪减少，发音男声）皮肤皮下结节（不存在）血管痣（不存在）色素沉着（不存在）其他（无特殊）轻型（5－13分）中型（9－12分）重型（3－8分）总评分（）分评级（轻型；中型；重型）检查时的合作情况（合作；欠合作；不合作）意识状态（清醒；嗜睡；浅昏迷；中昏迷；深昏迷；谵妄）精神状态（良好；差；烦躁）情感反应（正常；淡漠；亢奋；不合作）定时定向（准确；模糊；不合作）计算力（良好；一般，差；不合作）记忆力（良好；一般；差；不合作）幻觉（无；幻视；幻听；幻视听；不合作）其他（无特殊）言语（清楚；模糊；运动性失语；感觉性失语；命名性失语；混合性失语；小脑语音；不合作）备注：将此处的步态和姿势删除（后面的运动里有）脑膜刺激征：颈强直（不存在；指；不合作）Kernig征（阴性；阳性；不合作）Brudzinski征（阴性；阳性；不合作）颅神经Ⅰ.嗅觉左（正常；迟钝；消失；不合作）右（正常；迟钝；消失；不合作）Ⅱ. 视力左（粗测正常；近视；远视；数指；光感；失明；不合作）右（粗测正常；近视；远视；数指；光感；失明；不合作）视野左（粗测正常；颞侧缺损；鼻侧缺损；全盲；；不合作）右（粗测正常；颞侧缺损；鼻侧缺损；全盲；管状视野；不合作）眼底左（大致正常；视乳头水肿，边界不清；视盘苍白，边界清楚；不合作）右（大致正常；视乳头水肿，边界不清；视盘苍白，边界清楚；不合作）右（不存在；存在）眼球陷入左（不存在；存在）右（不存在；存在）眼姿（正常；斜视；眼球分离）同向凝视（不存在；左；右；）眼震（不存在；水平；垂直；旋转；不合作）眼球浮动（不存在；存在）眼球运动左（正常；向上方运动障碍；向下方运动障碍；向内侧运动障碍；向外侧运动障碍；向内上方运动障碍；向内下方运动障碍；向外上方运动障碍；向外下方运动障碍；眼睑肿胀；不合作）右（正常；向上方运动障碍；向下方运动障碍；向内侧运动障碍；向外侧运动障碍；向内上方运动障碍；向内下方运动障碍；向外上方运动障碍；向外下方运动障碍；眼睑肿胀；不合作）复视（不存在；存在）Ⅴ三叉面部感觉（正常；异常如后图；不合作）角膜反射左（灵敏；迟钝；消失）右（灵敏；迟钝；消失）张口下颌（不偏；向左偏；向右偏；不合作）咀嚼肌左（正常；萎缩；无力；不合作）右（正常；萎缩；无力；不合作）Ⅶ面眼裂左（＝；＜；＞）右抬额（等深；左浅；右浅；不合作）皱眉（等深；左浅；右浅；不合作）闭眼左（紧；不紧；不合作）右（紧；不紧；不合作）鼻唇沟（相等；左侧浅；右侧浅）口角（相等；左侧低；右侧低）味觉（正常；减退；消失；不合作）备注：将面瘫改为上述项目Ⅷ听敏度左（正常；减退；失聪；不合作）右（正常；减退；失聪；不合作）Rinne试验：左气导（＞；＝；＜；不合作）左骨导右气导（＞；＝；＜；不合作）右骨导Weber试验：（居中；偏左；偏右；不合作）ⅨⅩ发音（正常；嘶哑；沟音不良；不合作）吞咽（良好；呛咳；不合作）软腭及悬雍垂（居中；左偏；右偏；不合作）咽反射（灵敏；迟钝；消失；不合作）Ⅺ耸肩左（正常；无力；不合作）右（正常；无力；不合作）转颈左（正常；无力；不合作）右（正常；无力；不合作）Ⅻ伸舌（居中；左偏；右偏；不合作）舌肌萎缩（不存在；存在；不合作）舌肌纤颤（不存在；存在；不合作）运动体位（自主体位；被动体位；强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫蹲位；强迫停立位；辗转体位；角弓反张位）步态（正常；车入；蹒跚步态；醉酒步态；共济失调步态；慌张步态；跨阈步态；间歇性跛行）畸形（无）备注：将姿势改为体位自主运动：（四肢活动自如；不合作）肌力：左上肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）左下肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）右上肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）右下肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）肌张力：左上肢（正常；降低；增高）左下肢（正常；降低；增高）右上肢（正常；降低；增高）右下肢（正常；降低；增高）肌营养（中等；不良；过度）不自主运动（不存在；存在）共济运动：指鼻试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）指指试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）指示试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）轮替试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）Romberg征睁眼（阴性；阳性；可疑；不合作）闭眼（阴性；阳性；可疑；不合作）回缩试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）跟膝试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）感觉浅感觉[]（正常；异常如后图；不合作）深感觉（正常；异常如后图；不皮肤营养肤色（正常；苍白；；潮红；紫绀；色素减少；色素沉着；色素脱失）毛发（正常；稀少；增多；色素脱失）温度（正常；局部皮温升高；局部皮温降低）水肿（无；轻度水肿；中度水肿；重度水肿）泌汗（正常；增多；减少；无汗）褥疮或营养性溃疡（不存在；存在）皮肤划痕试验：（阴性；阳性；可疑）Horner征（阴性；阳性；可疑）小便机能：（正常；潴留；失禁；自动膀胱；遗尿）肛门括约肌：（正常；松弛）。

卡号：3706020099000 姓名：王性别：女年龄：25岁----------------------------------------------------------------------------主诉（左侧）面部疼痛多年现病史（左侧）面部疼痛多年，影响进食，洗漱。

每天疼痛数次，每次持续时间不定，口服卡马西平等药物效果不佳，局部封闭效果不佳。

既往史患者自述无全身系统性疾病史，无吸烟史，无传染性疾病史，无药物过敏史，无手术史。

检查（左侧）面部及牙齿未见明显异常，可查及扳机点，局麻药神经定位准确。

诊断（左）侧三叉神经痛治疗计划1、（左侧）三叉神经射频治疗（经眶下孔，CT引导下经卵圆孔）2、药物治疗（甲钴胺注射液500ug，维生素B1-50㎎，维生素B12-500ug肌注，每日一次，卡马西平，每6-8小时口服1片(早上6:00中午14:00晚上22:00)；野木瓜片40mg，每次4片，每日三次）3.神经封闭治疗（2支），已向患者或家属交代术后可能出现的情况，患者表示理解，同意治疗并签字。

处置----------------------------------------------------------------------------科室:开发区分院口外科医生签名：__________ 护士签名：谢凯文时间：2019-05-19 15:38 1/2卡号：3706020099000 姓名：王性别：女年龄：25岁----------------------------------------------------------------------------行神经封闭治疗（2支），无不适。

常规麻醉先行神经分支定位，控制性降压后，经眶下孔，在CT引导下，经卵圆孔行（左/右）三叉神经痛射频治疗，术中使用一次性穿刺针和负极板，心电、血压、氧饱和度监护，吸氧2小时，术后严密观察，无不适后离院。

我想求几篇神经外科的病历,要典型一点的,各位朋友帮一下忙爱问知住院病历姓名 XXX 住址及邮编 XX市XX镇XX村XXX路（XXXXXX）性别女性工作单位及邮编无年龄 54岁入院日期 2004。

5。

1 11:40 婚姻已婚记录日期 2004。

现病史：患者于1个半小时前骑自行车不慎与摩托车相撞，致头部外伤，当即有短暂昏迷史，（具体昏迷时间不详），醒后诉头痛、头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛腹胀，无四肢抽搐及大小便失禁现象。

伤后送往当地卫生院，静脉注射20%甘露醇250ml，查头颅CT示：“右颞顶部硬膜下少量出血”。

为求进一步治疗，来我院查头颅CT示：“右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿、兼颞顶硬膜下血肿”；遂拟诊“右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿，右侧颞顶硬膜下血肿”收住入院。

伤后无再次昏迷史，未进食，未睡眠，小便自解、色清，大便未解。

既往史：患高血压3年，未有具体治疗，长期服用“丹参丸”（天天3次、每次3粒），“珍菊将压片”（天天3次、每次2粒）；否认“心脏病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血及中毒史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，初中文化，家务。

否认其它长期外地居留史，否认疫水疫源接触史。

否认毒物及放射物质长期接触史，无烟酒嗜好，家庭和睦，性格开朗，否认冶游史。

近期无“非典”患者接触史及疫区居住史。

婚育史：适龄结婚，育有2个孩子，丈夫及孩子均体健。

家族史：父母已故（死亡原因不详），兄弟姐妹共6人，均体健。

否认二系三代有家族遗传病及传染病史。

体格检查血压200/100mmHg 脉搏76次/分呼吸18次/分体温37。

2℃体重：卧床未测神志清，精神软，发育良好，营养中等，急性病容，被动体位，查体合作。

皮肤及粘膜无皮疹、苍白、黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、溃破，双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，Φ3。

0mm，对光反射灵敏。

神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。

6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。

神经外科icu护理病历现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。

在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。

今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。

家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。

体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。

头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。

双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。

四肢肌力、肌张力无异常。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。

辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。

双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

术前检查血常规以及其他术前常规检查。

术后：护理计划日期2023-04-22护理诊断及诊断依据有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标护理措施评价签名2023-04-21有误吸的危险与全麻后患者喉部不适有关2023-04-22潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等病人伤口未1.伤口定期发生感染，消毒，包扎未发生压疮2.2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压3.保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激4.静脉输注刺激性药品时做好静脉保护在病人完全1.评估引起吞咽自如前病人误吸的不发生误吸因素。

脊髓血管畸形神经外科护理病历书写范文模板脊髓血管畸形(CVN)是一种严重威胁患者生命的神经系统疾病。

本病常表现为一侧下肢的血管管腔畸形，并可伴或不伴脊髓的结构改变。

本病是脊髓血管畸形最为常见、危害最大的疾病之一。

本病在诊断上，可分为先天性和后天性两种类型。

其病因尚不明确，但与先天性基因突变有关，亦与其他各种原因（如内分泌疾病、感染）等有关。

多发生于四肢动脉导管周围或动脉的近端，并可有动脉瘤形成，其中最常见为大动脉、小动脉之畸形：大动脉有三支：第一支位于左下肢；第二支在右股总动脉；第三支在右大腿后部。

当病变累及两条以上血管时，就可发生危及生命的大出血或脑溢血；当病变累及脊柱及脊髓时往往形成“脊柱-脊髓综合征”，即畸形的椎间盘突出和截瘫。

一、护理目标护理目标：①、精心呵护患者的生命，做好护理服务工作，使病人早日康复。

②、以亲切的微笑帮助病人树立战胜疾病的信心，减轻其心理压力。

③、配合神经外科医生正确进行手术和麻醉。

④、认真做好病人的心理护理和健康教育工作。

⑤、做好病人的伤口的护理，及时发现感染的部位并进行处理、预防和治疗。

⑥、进行好患者饮食护理、生活护理及体位选择。

⑦、做好术前准备工作，随时准备麻醉术前及术后的护理工作。

⑧、确保病人绝对安全。

⑨、做好术后镇痛工作。

二、护理措施1、心理护理：患者入院后情绪紧张不安，对治疗及生活带来很大影响，心理上很容易出现悲观情绪，使病情加重，甚至死亡，故应加强沟通交流并予以安抚家属的情绪。

2、饮食护理：患者入院后饮食上以清淡易消化食物为主，给予高蛋白高热量饮食。

对糖尿病患者要给予严格的饮食控制，饮食清淡些，增加营养。

3、心理护理：由于肿瘤合并下肢运动障碍等因素影响，病人情绪易出现波动。

因此我科医护人员除关注患者的身体情况外，也应积极对患者进行心理疏导和情绪疏导，安抚患者不良情绪同时适当做一些力所能及的家务活如做饭、洗碗等，增加其对疾病的信心；当患者出现不适时也要耐心安慰病人，鼓励患者战胜疾病的信心与勇气。

神经外科疾病.txt等余震的心情，就像初恋的少女等情人，既怕他不来，又怕他乱来。

听说女人如衣服，兄弟如手足，回想起来，我竟然七手八脚地裸奔了二十多年！今天心情不好，我只有四句话想说，包括这句和前面的两句，我的话说完了！第十八章神经外科疾病第一节中枢神经系统损伤急性闭合性颅脑损伤【病史采集】1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。

2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。

3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。

4．五官有无出血，有无脑脊液漏。

5．伤后的治疗及处理。

6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。

7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。

【体格检查】1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。

2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。

3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。

若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。

【辅助检查】应视病情轻重而定。

危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。

1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。

2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。

3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。

4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。

疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。

【诊断】1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）（1）昏迷0～30分钟。

神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。

既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。

个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。

家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。

姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。

淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。

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谢谢您的观看
02
病例二：颅脑外伤患者的护理
病情概述
患者年龄：45岁
01
性别：男性
02
病史：不详
03
事故原因：车祸
04
症状：意识不清，头部有伤口
，伴有出血和呕吐，一侧肢体
偏瘫
05
诊断：颅脑外伤，脑挫裂伤，
硬膜下血肿
06
护理方案
急救护理
保持呼吸道通畅，吸氧 ，监测生命体征，控制
出血，预防感染
药物治疗
给予抗生素、止血药、 脱水药等药物治疗
肿瘤位置
肿瘤位于左侧额叶，大小约为 3cm×2cm×2cm。
手术方式
患者接受开颅手术，切除肿瘤。
护理方案
术前准备
术前进行心理疏导，缓解患者紧张情绪；进行适 应性训练，如练习床上大小便、翻身等；常规备 皮、术前8小时禁食禁水。
饮食指导
根据患者情况调整饮食结构，保证营养摄入充足 。
术后护理
监测生命体征，观察神志、瞳孔变化；保持引流 管通畅，观察引流液颜色、量；预防并发症，如 肺部感染、压疮等；进行康复训练，如肢体活动 、吞咽功能训练等。
康复过程及效果
康复过程
患者在接受护理后，病情得到有 效控制，发作频率逐渐减少。
效果评估
经过一段时间的护理，患者的生 活质量得到明显提高，发作得到 有效控制，病情稳定。
05
病例五：脑瘤患者的护理
病情概述
患者信息
患者为52岁男性，发现颅内肿瘤， 诊断为胶质瘤。
症状描述
患者表现为头痛、恶心、呕吐等颅内 压增高的症状，以及癫痫、一侧肢体 无力等神经功能缺损症状。
04
05
出院时，患者病情稳定，可 自行行走，生活质量得到提