全身炎性反应综合征护理常规及健康教育

ICU护理常规1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。

5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。

6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

胸部手术后监护常规1、病人返ICU后严格进行交接班，密切监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh。

2、观察患者神志、面色、末梢循环情况，注意有无局部发绀及皮温低等组织灌注不良现象。

3、维持血压在110~120/70~80mmHg，或与基础血压相对照，血压过高：注意有无疼痛、缺氧、输血输液过快所致；血压下降：注意有无容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其变化并协助医师及时作出处理。

4、体位：患者未清醒时平卧，清醒后生命体征稳定取半卧位，床头抬高30º~45º，减轻局部充血水肿，，利于呼吸及引流。

全肺切除病人禁止完全侧卧，防止纵隔过度移位及大血管扭曲，出现呼吸循环异常。

5、做好胸腔闭式引流的护理。

（插管位置，连接紧密，固定牢靠，保持通畅，观察引流量及性质，拔管指征）。

6、全肺切除患者胸腔闭式引流为调压管，禁止随意开放，应严密观察健侧呼吸音及气管位置，保持健侧呼吸音清晰，气管居中，出现气管偏移，及时报告医师协助作出处理，排放胸液时注意一次排量不得超过800ml且速度要慢。

《护理学导论》课程复习资料一、单项选择题：1.在文化大革命后，我国在哪一年开始恢复高等护理教育？ [ C ]A.1978 年B.1980 年C.1983 年D.1985 年E.1992年2.对中老年妇女进行宫颈癌的普查属于 [ B ]A.一级预防B.二级预防C.三级预防D.四级预防E.临床期预防3.病人在手术前要了解手术的有关注意事项，属于 [ A ]A.安全的需要B.生理的需要C.自尊的需要D.刺激的需要E.自我实现的需要4.瑞士杰出的心理学家皮亚杰提出 [ D ]A.性心理发展学说B.心理、社会发展学说C.道德发展理论D.智力发展学说E.人类需要基本层次论5.中风后的早期康复指导属于 [ D ]A.一级预防B.二级预防C.临床前期预防D.三级预防E.四级预防6.下列护理目标的陈述正确的是 [ D ]A.每2小时测量血压一次B.一周后病人自理能力增强C.出院前教会病人注射胰岛毒D.住院期间病人无褥疮发生E.疾病痊愈出院7.根据我国目前的法律，如医生开医嘱给病人实行安乐死，护士应该 [ B ]A.执行医嘱B.拒绝执行医嘱C.在病人及家属签字同意的前提下执行医嘱D.在有关上级行政部门批准下执行医嘱E.按照患者的意愿进行8.如果护生脱离监督指导擅自行事发生问题，负法律责任者应该是 [ B ]A.学校B.护生C.老师D.护士E.医院9.下列哪项不是评判性思维的特点？ [ E ]A.有自主性B.创造性思维C.理性的D.博采众长E.继承传统10.有一女心肌梗死患者，病情危重，非常焦虑。

护士安慰患者说：“没关系，您很快就会好起来的”。

护士采用了哪种错误的沟通技巧？ [ D ]A.治疗性沟通B.改变话题C.主观判断D.虚假的安慰E.匆忙下结论11.属于独立性护理功能的是 [ C ]A.康复训练B.给药C.病情观察D.使用呼吸机E.治疗12.根据弗洛伊德下列哪项心理活动是一切意识活动的基础？ [ B ]A.意识B.潜意识C.前意识D.本我E.自我13.根据皮亚杰的认知发展学说，7～11 岁的儿童处于认知发展的 [ C ]A.感觉运动期B.前运思期C.具体运思期D.形式运思期E.逻辑思维期14.在Orem的自我护理理论中，下列哪项不属于普遍性的自理需要？ [ D ]A.食物的需要B.排泄的需要C.独处与社交的平衡D.患病时的自理需要E.睡眠的需要15.推行下列哪项措施是实现“人人享有卫生保健”这一目标的基本策略？ [ A ]A.初级卫生保健B.健康促进C.健康教育D.疾病预防E.健康保护16.对于医疗病历的书写，因抢救急危病人未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后多少时间内据实补记并加以注明。

急性脊髓炎护理常规及健康教育
【护理常规】
1.体位护理：绝对卧床休息，每1～2h更换体位一次，保持肢体功能位。

2.气道护理：保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开术。

3.病情观察：观察患者生命体征的变化，同时注意观察有无感觉平面上升、呼吸肌瘫痪等症状。

如出现呼吸困难、发绀，应立即给予氧气吸入，并通知医生，协助抢救。

4.饮食护理：选择软饭或半流质饮食，避免粗糙干硬、辛辣等刺激性食物。

根据患者需要供给高蛋白、高热量、高纤维素饮食。

5.基础护理：依据患者需求及基础护理服务项目要求，做好各项基础护理，防止并发症的发生。

6.安全护理：根据病情做好跌倒/坠床、压疮的评估及防范措施，确保用药安全。

7.管路护理：保持各种导管通畅，无受压、扭曲、脱落。

8.康复护理：感觉训练：可用砂纸、丝绸刺激触觉；温水刺激温度觉；针尖刺激痛觉。

病情稳定后及早开始主动/被动运动。

9.心理护理：应及时给予解释、宽慰，做好心理护理，以消除患者的紧张情绪，促进病情缓解。

【健康教育】
1.告知病情稳定后及早开始瘫痪肢体的功能锻炼。

2.指导患者多吃酸性及纤维素丰富的食物，少食胀气食物。

3.告知患者及家属膀胱充盈及尿路感染的表现，鼓励每天饮水2500～3000mL，保持会阴部清洁。

4.出院指导：
1）继续坚持肢体的功能康复锻炼。

2）继续遵医嘱服药。

3）定期复查，告知患者及家属若患者出现肢体麻木、乏力、四肢瘫痪等症状，应立即到医院就医。

急性气管、支气管炎护理常规及健康教育
【护理评估】
1、体温、呼吸、脉搏变化。

2、咳嗽、咳痰量及鼻塞、流涕、咽痛全身酸痛情况。

【护理措施】
1、卧床休息、限制活动。

2、给予清淡易消化的高蛋白、高热量饮食，多饮水，保持饮水量在1500ml以上。

3、正确采取痰标本，做痰培养及药敏试验。

4、观察体温的变化，体温超过380C给予物理降温，出汗后及时更换衣服，并注意保暖。

5、指导并鼓励病人有效的咳痰，痰粘稠者，遵医嘱雾化吸入，以吸出痰液。

6、遵医嘱给予抗生素、解热、镇咳、祛痰剂，并注意药物的疗效。

7、观察痰的颜色、量及其他症状，如鼻塞、流涕、咽痛等症状。

【健康指导】
1、保持环境整洁，舒适，减少环境的不良刺激，避免接触吸入性过敏原。

2、饮食以高热量、高蛋白饮食，不宜油腻、辛辣等刺激性食物。

3、增强体质，平时应加强耐寒性锻炼，如冷水洗脸等，生活要有规律，避免过度劳累，受寒等诱发因素。

4、在流感期间，室内用食醋5~10ml/m3，加水稀释一倍，关闭门窗以温火加热熏蒸，每日1次。

连用三次。

凡应用抗生素者，注意观察有无迟缓过敏反应及副作用发生，发现异常及时就诊。

口服氨茶碱应在饭后服用，以避免对胃粘膜的刺激。

肾病综合征护理常规及健康教育
【护理常规】
1.轻度水肿及处于恢复期的患者应适当活动，避免剧烈运动和劳累，协助患者在床上做四肢运动，防止肢体血栓形成。

2.根据患者的肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。

摄入足够的热量，多食植物油、鱼油、麦片及豆类。

水肿时给予低盐饮食，勿食腌制食品。

3.监测生命体征、体重、水肿、腹围及出入量的情况。

观察并注意有无精神萎靡、乏力、腹胀、肠鸣音减弱等。

4.在应用利尿剂、抗凝药、激素、细胞毒药物和中药时，应观察用药后的反应，出现不良情况时应及时给予解决。

5.准确记录出入量，限制液体入量，进液量等于前一天尿量加上500mL。

每日监测体重并记录。

6.预防深静脉血栓的形成：急性期卧床休息，可给予双下肢按摩或气压泵治疗；恢复期活动与休息交替进行。

【健康教育】
1.指导患者生活规律，进行适度的锻炼，保持良好的休息，注意劳逸结合，增强机体抵抗力。

2.告知患者严格遵守饮食治疗原则，尤其是蛋白质的合理摄人及控制水、钠盐的摄入量。

3.定期复查。

告知患者如果出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。

4.指导患者养成良好的生活习惯及卫生习惯，学会自我调适，保持积极向上的良好心态。

一、血液系统一般护理常规（一）病情观察1、严密观察病情变化，注意有无进行性贫血、出血、发热、感染等症状，及时记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况变化，并经常了解有关检测项目，以结合临床判断病情严重程度，随时做好各种急救准备。

2、遵医嘱正确及时完成治疗，严格执行无菌操作，防止医源性感染，预防和观察治疗副反应，确保医疗安全。

3、协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，取得患者合作，正确采集标本及时送检，确保检验的可靠性。

4、对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防并发症，预防疾病复发等健康指导。

（二）对症护理贫血的护理1、严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥，注意安全。

2、贫血伴心悸气促时应给予吸氧。

3、给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如猪肝、豆类、新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲。

4、观察贫血症状如面色、眼结膜、口唇苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。

5、输血时的护理认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭。

出血护理1、做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。

2、明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动同，对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。

3、严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤粘膜淤点、淤斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿，女性患者月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血等症状，若有重要脏器出血及有出血休克是应给予急救处理。

4、按医嘱给予止血药或输血治疗。

5、各种操作应动作轻柔、防治组织损伤引起出血。

避免手术，避免或减少肌内注射，施行必要穿刺后压迫局部或加压包扎止血。

6、应避免刺激性食物、过敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者应禁食，出血停止后给予冷、温流质，以后给予半流质、软食、普食。

感染的预防1、病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防治交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。

感染性休克的健康教育
什么是感染性休克？
感染性休克是一种严重的感染并发症，它可以导致器官功能衰竭并威胁生命。

该病症通常是由细菌、病毒或真菌的感染引起的，并通过激活全身炎症反应来产生严重的症状。

症状和表现
感染性休克的常见症状包括：
1. 心率快速加快，超过正常范围；
2. 血压下降，可能出现头晕和昏厥；
3. 呼吸急促，可能伴有氧气不足的症状；
4. 皮肤苍白且湿冷；
5. 意识障碍，可能表现为迷失、混乱等症状。

预防感染性休克的重要措施
1. 维持良好的个人卫生，包括勤洗手和保持床铺、衣物的清洁；
2. 避免接触已知感染源，如患有传染性疾病的人或动物；
3. 预防和及时治疗感染，包括经典的疫苗接种、正确使用抗生素等；
4. 增强免疫系统的健康，如合理膳食、适度运动、充足睡眠等；
5. 如果有慢性疾病或免疫系统受损的情况，应注意定期体检和遵循医生的建议。

紧急救治和治疗
如果怀疑患有感染性休克，应立即就医。

医生会根据症状和体征进行诊断，并采取适当的治疗措施，包括给予静脉液体和抗生素、调节血压和血糖水平等。

在一些严重情况下，可能需要
转入重症监护室进行密切监测和治疗。

总结
感染性休克是一种严重的感染并发症，需要引起足够的重视和关注。

通过充分的健康教育和个人预防措施，我们可以减少感染性休克的风险并保护自己的健康。

如果遇到症状，请务必及时就医求助。

SIRS/SEPSIS护理常规一、定义全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指各种致病因素用于作机体，产生应激反应，炎症介质过度释放,引起全身炎症损伤的临床综合征。

脓毒症（SEPSIS)指机体对感染的失控反应所导致的威胁生命的器官功能障碍。

二、治疗原则原发病治疗；控制和纠正原发病所导致的病理生理失常；清除或拮抗炎症介质；器官功能支持。

提倡早期液体复苏，控制感染，应用血管活性药物、正性肌力药物及糖皮质激素，免疫治疗；集束化治疗三、护理（一）评估要点1.健康史和相关因素（1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业特点等。

（2）感染发生的情况：病人是否有肺炎、腹膜炎、泌尿系感染、脑膜炎、局部感染及化脓感染或是一些非感染因素(如胰腺炎、严重创伤、大面积烧伤等）的存在。

2.专科疾病症状体征（1）体温>38°C或 <36°C。

（2）心率>90次/分钟。

（3）呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg。

（4）外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞>10%。

（5）证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。

3.辅助检查（1）血常规检查：白细胞计数显著增高或降低，中性核左移、幼稚型粒细胞增多，出现中毒颗粒。

多数病人有贫血征象，且呈进行性加重趋势。

（2）血生化检查：可有不同程度的酸中毒、代谢失衡和肝、肾受损征象，血脂和血糖水平也可发生异常。

（3）血培养或真菌培养和药物敏感试验：在使用抗生素之前应尽快针对性留取标本送细菌培养。

为了更好地识别病原菌，至少获得两份血培养标本，其中一份来自外周静脉，另一份经每个留置导管的血管内抽取（导管留置时间>48h)；对于可能是感染的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液。

风湿热护理常规及健康教育风湿热是一种与A组乙型溶血性链球菌感染密切相关的免疫炎性疾病。

临床表现为发热，多伴有关节炎、心肌炎，较少出现舞蹈病、环形红斑和皮下结节。

【护理常规】1．活动与休息急性期卧床休息2周，有心肌炎时绝对卧床，轻者4周、重者6～12周，至急性症状完全消失、血细胞沉降率接近正常时方可下床活动。

伴心力衰竭时待心功能恢复后再卧床3～4周，活动量依据心率、心音、呼吸、有无疲劳而调节。

恢复正常活动量所需时间:①无心脏受累者1个月。

②轻度受累者2～3个月。

③严重心脏受累伴心力衰竭者6个月。

2.饮食护理给予易消化、营养丰富的饮食，如鸡蛋、牛奶等，少食多餐，心力衰竭患儿应限制钠、水分摄入，详细记录出入量，保持排便通畅。

3.用药护理注意观察药物不良反应，如阿司匹林可引起胃肠道反应等，应饭后服药减轻刺激;皮质激素可引起精神症状、血压升高、电解质紊乱、骨质疏松等;洋地黄药物用药期间应注意有无恶心、呕吐、心律失常、心动过缓等不良反应。

4.心理护理关心爱护患儿，及时解除患儿的各种不适，如发热、出汗、疼痛等，增强战胜疾病的信心。

5.病情观察注意患儿面色、呼吸、心率、心律及心音变化，如有烦躁不安、面色苍白、多汗、气促等表现，应及时通知医师给予处理。

6.降低体温密切观察体温变化，注意热型，高热时给予物理降温或药物降温。

7.减轻关节疼痛疼痛时让患儿保持舒适体位，避免患肢受压，移动肢体时动作应轻柔，可用热水袋热敷镇痛。

注意患肢保暖，做好皮肤护理。

【健康教育】1.休息与运动合理安排患儿日常生活，避免剧烈活动，防止受凉。

2.用药指导坚持长期预防用药，首选长效青霉素，每个月1次，至少坚持5年，最后持续到25岁，有风湿性心脏病者，宜终身药物预防。

3.康复指导避免去人群密集、场所封闭的地方，预防交叉感染。

注意防寒保暖，增强抵抗力，防止上呼吸道感染。

发生链球菌感染时，应及时彻底的治疗。

4.复诊须知一般为2～4周门诊复查。

过敏性紫癜护理常规及健康教育过敏性紫癜又称舒-亨综合征，是以全身小血管炎症为主要病变的血管炎综合征，临床特点除皮肤紫癜外，常伴有关节肿痛、腹痛、便血和血尿等。

【护理常规】1.休息和运动发病期应卧床休息，待症状好转后下床活动。

2.饮食护理禁动物蛋白质、海产品饮食，有消化道出血时，给予无渣饮食，出血量多时禁饮食，给予静脉营养。

3.用药护理应用肾上腺皮质激素应注意药物的不良反应，如精神症状、血压升高、电角质紊乱、消化道出血、骨质疏松等。

4.心理护理因病情易反复，应向患儿及其家长做好解释工作，加强沟通，指导家长配合治疗。

5.病情观察观察有无腹痛、便血等情况，有消化道出血时，应卧床休息，给予无渣饮食，出血量多时应考虑输血并禁饮食，给予静脉营养;观察尿液性质，定时做尿常规检查，如有异常，及时给予相应处理。

6.加强皮肤护理观察皮疹形态、数量、部位、是否有新出血点。

保持皮肤清洁，防擦伤、抓伤，如有破溃应及时处理，防止出血和感染。

患儿衣着应宽松、柔软，保持清洁干燥。

避免接触可能的致敏源。

7.减轻或消除关节痛或腹痛关节型患儿应观察疼痛及肿胀情况，保持患肢功能位置，协助患儿取舒适体位，避免在患肢进行静脉输液。

腹型患儿应观察有无腹绞痛、呕吐、血便等，注意粪便性状，有时外观正常但潜血阳性，应及时留取粪便标本，并详细记录排便次数及性状。

按医嘱使用肾上腺皮质激素，以缓解关节疼痛和解除痉挛性腹痛。

【健康教育】1.饮食指导禁动物蛋白质、海产品饮食，食用应季水果，待病情好转后逐渐增加饮食种类及次数。

2.用药指导应用肾上腺皮质激素应注意监测血压变化，记尿量，观察有无消化道出血、电解质紊乱，防止药物反跳，预防骨折。

3.心理指导因病情反复发作或并发肾损害，应向患儿及其家长做好耐心细致的解释工作，以便于配合治疗。

4.康复指导本病春秋季节多发，教会家长预防感染，避免去人群集中的场所，防止受凉;教会家长观察病情，合理调配饮食，避免接触可能的过敏源。