慢性HBV感染孕妇妊娠压力与社会支持的相关性调查研究

*基金项目：2023－2024年度随州市卫生健康委科研项目（28）①湖北省随州市妇幼保健院　湖北　随州　441300 通信作者：史金玲792例孕期妇女焦虑抑郁现状调查及分析*史金玲①　后加兰①　汪培培①　杨芩①　祝娟①　廖芝①【摘要】　目的：探讨妊娠期妇女心理焦虑、抑郁情况及其影响因素。

方法：采用自制问卷和广泛性焦虑量表（GAD-7）、爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）对2023年1—6月在随州市妇幼保健院围产期保健科产检的792例孕妇进行现场问卷调查和心理健康测评。

结果：792例孕妇焦虑发生率为22.5%，抑郁发生率为39.0%。

二元logistic 回归分析显示，病理妊娠、睡眠时间不足、气质类型（抑郁质）是焦虑发生的危险因素，病理妊娠、睡眠时间不足、气质类型（抑郁质）、文化程度与抑郁发生相关（P <0.05）。

结论：妊娠期妇女很容易产生焦虑、抑郁情绪，医务人员应关注孕妇的心理健康，及时发现不良心理状况及其危险因素，加强孕妇心理健康指导及干预，促进母儿身心健康。

【关键词】　妊娠期　妊娠妇女　焦虑　抑郁　心理健康 Investigation and Analysis of Anxiety and Depression in 792 Pregnant Women/SHI Jinling, HOU Jialan, WANG Peipei, YANG Qin, ZHU Juan, LIAO Zhi. //Medical Innovation of China, 2023, 20(28): 067-071 [Abstract]　Objective: To investigate the psychological anxiety and depression of pregnant women and its influencing factors. Method: A total of 792 pregnant women in the Perinatal Health Department of Suizhou Maternal and Child Health Hospital from January to June 2023 were investigated by using self-made questionnaire, Generalized anxiety disorder-7 (GAD-7) and Edinburgh postpartum depression scale (EPDS). Result: The incidence of anxiety and depression was 22.5% and 39.0% in 792 pregnant women. Binary logistic regression analysis showed that pathological pregnancy, lack of sleep time and temperament type (depression) were risk factors for anxiety, and pathological pregnancy, lack of sleep time, temperament type (depression) and education level were correlated with depression (P <0.05). Conclusion: Pregnant women are prone to anxiety and depression. Medical staff should pay attention to the mental health of pregnant women, find out the bad mental state and its risk factors in time, strengthen the guidance and intervention of mental health of pregnant women, and promote the physical and mental health of mother and child. [Key words]　Gestation period　Pregnant woman　Anxiety　Depression　Mental health First-author's address: Suizhou Maternal and Child Health Hospital, Hubei Province, Suizhou 441300, China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.28.017 妊娠期是女性一生中很重要的一段特殊时期，由于生理、心理及社会因素等的影响，孕妇易出现焦虑、抑郁等心理问题，当下的新型冠状病毒感染，使全球的抑郁症、焦虑症患者大幅增加，2023年 1月5日，国家卫生健康委办公厅发文指出：孕妇是新型冠状病毒重型感染的高危人群，在关注自身健康的同时，更担忧胎儿的安危，心理问题更加凸出。

乙型肝炎和乙肝病毒携带孕妇的孕期监护首都医科大学附属北京佑安医院田瑞华一、乙型肝炎基础知识1.乙型肝炎流行现状我国何时开始发生乙型肝炎流行，尚无较确切地记载。

1979年全国性的大人群抽样调查及以后陆续的小范围调查，HBsAg检出率约为9.09%-10%。

包括抗HBs和抗HBc阳性的HBV流行率50%-60%。

累计现行和既往的感染，我国已有约一半以上人口经受HBV感染。

1992年新生儿接种乙肝疫苗以来，东南部及中原地区县以上城市接种率达80%。

该地区儿童、青少年群体中乙肝表面抗原携带率已降至1%。

2.传染性乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV-DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。

3.传播途径血液传播、性传播、母婴传播。

4.我国孕妇HBV感染状况孕产妇检查HBsAg阳性率约为11.2%-12.5%，其中HBeAg同时阳性者达20%-30%，而在20-25岁的妊娠妇女中阳性率超过30% 。

我国每年约有孕妇648万人，按上述携带率计算，每年约有72-80万名孕妇携带HBV。

这些孕妇的孕期保健和安全值得关注。

5.乙肝病毒的三大抗原抗体系统包括HBsAg和抗- HBs 系统、HBeAg和抗-HBe 系统、HBcAg和抗- HBc系统。

通常化验检查的是HBsAg、抗- HBs 、HbeAg、抗-Hbe、和抗- HBc，称为乙肝五项，也叫HBV-M。

6. 乙肝五项的意义表面抗原（HBsAg）具有抗原性，它能刺激机体产生抗乙肝表面抗原的抗体即表面抗体（抗- HBs），HBsAg本身不具有传染性，因此不作为传染性的标志，可作为乙肝病毒感染的标志。

抗- HBs可以在一定程度上保护机体免受乙肝病毒的感染，多数感染的病例随抗- HBs的出现，HBsAg可消失，称为HBsAg血清转换。

E抗原（HBeAg）是乙肝病毒的核心成分之一，在乙肝病毒繁殖时大量产生，HBeAg与HBsAg、HBcAg装配成完整的乙肝病毒，HBeAg是乙肝病毒传染性的指标。

妊娠合并乙型肝炎病毒感染的妊娠结局分析研究目的：研究分析妊娠合并乙型肝炎病毒感染的妊娠结局。

方法：选取我院收治的妊娠合并乙型肝炎病毒感染的孕妇200例作为研究对象，回顾性分析孕妇的临床资料，并对其妊娠结局进行跟踪，将孕妇按照肝功能是否发生异常分为两组，有肝功能异常的孕妇108例，无肝功能异常的孕妇92例，并选择同期在我院产科分娩的健康孕妇100例作为对照，比较各组孕妇和胎儿不良妊娠结局的发生率。

结果：孕妇妊娠结局的比较可见，合并肝功能损伤的孕妇各不良妊娠结局的发生率均显著高于未合并肝功能损伤的孕妇，正常分娩孕妇的不良妊娠结局发生率最低，且三组孕妇两两比较，均有显著差异（P＜0.05），有统计学意义。

而胎儿不良结局发生率的比较，则可见合并肝功能损伤组显著高于其他两组，比较有统计学差异（P＜0.05）。

而未合并肝功能损伤组和正常组胎儿不良结局发生率的比较无统计学差异（P＜0.05）。

结论：妊娠合并乙型肝炎病毒感染的孕妇不良妊娠结局的发生率显著升高，且合并有肝功能异常改变的孕妇对其影响尤为严重，在孕期要通过积极的产前诊断、肝功能检查等及时发现并给予必要的干预和治疗措施，改善妊娠结局。

标签：妊娠；乙型肝炎病毒感染；妊娠结局乙型肝炎病毒是引起肝炎的主要致病菌，而乙肝在我国甚至世界范围内都有较高的发病率[1]。

妊娠合并乙型肝炎病毒感染属于常见高危妊娠之一，可能导致一系列的不良事件，如孕妇妊高征、产后出血甚至死亡的情况，同时乙肝病毒感染具有围生期母婴垂直传播的特征[2]，对胎儿的健康和安全也有重要的影响。

本文就我院收治的妊娠合并乙型肝炎病毒感染的孕妇作为研究对象，通过分析其妊娠结局系统了解乙型肝炎病毒感染对母婴的影响。

具体报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取我院收治的妊娠合并乙型肝炎病毒感染孕妇200例作为研究对象，所有孕妇均经产前乙肝病毒和肝功能检测，并符合全国病毒性肝炎学术会议于2000年制定的乙型肝炎病毒感染的临床诊断标准[3]。

慢性乙型肝炎病毒感染孕妇及其婴幼儿随访管理研究朱娅鸽;雷春梅;郭丹丹;陈天艳【摘要】目的探讨针对慢性乙型肝炎病毒感染孕妇及其婴幼儿进行规范、科学、合理的随访管理模式.方法2012年9月～2017年9月我科门诊或住院的乙型肝炎病毒感染孕妇1103例及其婴幼儿456名,成立乙型肝炎母婴传播阻断随访管理专家团队,开设乙型肝炎母婴传播阻断指导专家门诊,通过发放自制的乙型肝炎防治知识认知调查表和健康知识需求调查表进行调查.结果32.28％孕妇可以接受母乳喂养,44.33％孕妇认为可以考虑自然分娩,多数人认为采取刨宫产可以减少乙型肝炎病毒母婴传播;41.89％孕妇认为孕期使用抗病毒药物是安全的,但也有担心抗病毒药物会对婴儿远期的生长发育产生不良影响;在1103例孕妇中,干预前对乙型肝炎知识和母婴传播阻断知识知晓率分别为59.11％和47.69％,依从性为77.61％,经采取一系列的干预措施,分别被提高到83.86％、79.69％和93.20％(P<0.05),满意度为89.66％;在456名全程参与乙型肝炎母婴传播阻断随访管理的婴幼儿中,2例(0.44％)婴儿在6月时血清HBsAg阳性,提示母婴传播阻断成功率为99.56％(454/456).结论建立规范、科学、合理、人文和全程全面的随访管理体系,可以提高乙型肝炎母婴传播阻断成功率,以努力实现乙型肝炎病毒母婴\"零\"传播.【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2019(022)001【总页数】4页(P45-48)【关键词】乙型肝炎;孕妇;母婴传播;随访管理【作者】朱娅鸽;雷春梅;郭丹丹;陈天艳【作者单位】710061西安市西安交通大学医学院附属第一医院感染病科;710061西安市西安交通大学医学院附属第一医院妇产科;710061西安市西安交通大学医学院附属第一医院感染病科;710061西安市西安交通大学医学院附属第一医院感染病科【正文语种】中文血清HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要包括宫内感染、分娩时传播和产后密切生活接触传播[1]。

妊娠合并乙型肝炎病毒感染的观察与护理摘要目的总结妊娠合并乙型肝炎病毒（HBV）感染的护理方法。

方法回顾性分析93例妊娠合并HBV感染患者的临床资料，总结护理方法和效果。

结果93例患者中89例患者临床治愈，占95.70%；4例患者好转，占4.30%。

孕产妇和新生儿均平安，没有孕产妇及新生儿的死亡，也没有发生垂直乙型肝炎病毒的传播。

结论积极正确实施护理措施和阻断母婴传播，降低了HBV携带者，减少了妊娠合并HBV感染患者产程过程并发症的发生，保证了妊娠合并HBV感染孕妇和新生儿的身体健康方面取得良好了效果。

关键词乙型肝炎病毒；妊娠；护理本科从2011年5月～2014 年10月共收治93例妊娠合并HBV患者，介绍和总结妊娠合并HBV感染患者的护理措施，目的是为了减少HBV的母婴传播，来降低新生儿被HBV感染的发生率，为以后临床工作提供切实可行的护理措施和指导。

具体结果报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料本院从2011年5月～2014 年10月共接收治疗的93例妊娠合并HBV患者，均符合临床诊断标准[1，2]，年龄22～38岁，平均年龄（28.00±3.65）岁。

1. 2 方法回顾性分析93例妊娠合并HBV感染患者的病历一般资料，总结护理方法和经验。

1. 3 护理方法1. 3. 1 心理护理由于娠合并乙型肝炎病毒感染患者担心自己乙肝病毒的病情状况是否对自己、对家人产生不利影响，特别是担心将要出世的孩子感染HBV，使得患者心理产生极大的压力。

基于这种担心、害怕和一些负面情绪主要是因为患者对该病情了解的不够全面，临床护理人员要及时发现患者这种心理状况并对患者进行心理疏导和心理护理[3，4]。

临床护理人员与患者家属对患者的病情和治疗进行积极的交流和沟通，以取得患者家属的配合。

1. 3. 2 产时护理一般条件下妊娠合并HBV感染患者选择阴道分娩方式和剖宫产进行分娩，剖宫产指征适当放宽的原因主要是为了减少产妇在生产期间发生阴道损伤。

HBV妊娠妇女的随访和管理主要内容乙型病毒性肝炎是严重危害我国人民健康的传染病，2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明我国1-59岁的人群中HBSAg携带率为7.18% , 据此推算，我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型病毒性肝炎（CHB）患者约2000万例。

慢性乙型肝炎主要是新生儿期、幼年期感染，而其中一个最重要的传播途径是母婴传播。

因此，对HBV妊娠妇女的管理与随访以及新生儿期乙型肝炎的联合免疫尤为重要。

术语：HBV感染一HBSAg阳性。

慢性HBV感染一HBsAg阳性持续6个月以上。

慢性HBV携带者一血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，ALT在正常范围。

慢性乙肝（CHB ）一可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

HBeAg阳性慢性乙型肝炎一血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA 阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

HBeAg阴性慢性乙型肝炎一血清HBsAg阳性,HBeAg阴性,HBV DNA 阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

我国是乙肝大国，育龄妇女HBV感染率占8% ,其中三分之一为慢乙肝患者。

从1992年开始,我国规定对所有新生儿行免费的0、L 6方案的乙肝疫苗接种,1-4岁人群HBsAg携带率明显下降，15-29岁,恢复到较高的水平，说明其他途径的感染难以预防。

现在，产科要做的就是降低1-4 岁HBsAg 感染率。

妊娠与乙肝的相互影响：由于妊娠的特殊状态，妊娠可使肝病加重，而HBV 感染又增加孕妇胎膜早破、糖尿病等的风险。

HBV感染母婴传播途径包括宫内感染、产时感染、产后感染。

目前认为，产时感染为HBV感染的主要传播途径。

HBV母婴传播即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代,母婴传播是我国乙型肝炎最主要的传播途径，约30-50%HBV感染者来自母婴传播。

我国约6%的育龄女性感染HBV ,平均每年1500万新生儿中，仍有约50000新生儿感染HBV （在接种疫苗的前提下\目前接种乙肝疫苗仍然是预防HBV 感染最有效的措施。

孕妇对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播知识知晓率调查分析摘要：目的：孕妇对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播知识知晓率调查分析。

方法：由专业的工作人员，按统一调查表对我医院进行孕期保健的360名育龄妇女的人口学资料、有关预防艾滋病母婴传播知识等内容进行调查。

结果：孕妇对艾滋病、梅毒和乙肝的知晓率为100%，但对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播知识知晓率最高为54.2%，有97.2%的孕妇希望通过各种途径了解艾滋病、梅毒和乙肝知识。

结论：扩大对艾滋病、梅毒、乙肝感染孕产妇的干预治疗覆盖面，减少母婴传播。

关键词：母婴传播；艾滋病；知晓率艾滋病、梅毒和乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病，三者均可通过母婴传播，威肋、母婴健康，对家庭、个人带来巨大的伤害。

预防艾滋病、梅毒和乙肝的母婴传播，不仅关系家庭福社，还关系国家出生人口素质及疾病防控效果。

健康教育在预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播（Integrated Prevention of Mother to child Transmission，IPMTCT）工作中的作用是提高人群对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的认识，为孕产妇提供预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合防治服务，最大程度地减少因艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染，提高妇女、儿童的生活质量及健康水平。

自健康教育开始，我院积极开展工作，并在我院的孕妇学校对孕妇及其家属进行IPMTC知识培训，最大程度地减少因艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染。

为了检验成果，我们对孕妇进行艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播阻断相关知识知晓率的问卷调查，现报告如下：1、对象与方法1.1调查对象以来到我医院进行孕期保健的360名育龄妇女为调查对象。

1.2调查方法由专业的工作人员，按统一调查表对调查对象的人口学资料、有关预防艾滋病母婴传播知识等内容进行调查。

1.3数据处理用Excel软件编制调查者数据库资料输入计算机储存。

用SPSS System处理分析、将调查所得信息数据软件对调查内容进行。

2024乙型肝炎病毒母婴传播防治指南要点（全文）母婴传播是我国乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的重要传播途径，围产期和婴儿时期感染HBV的慢性化率约为90%。

感染HBV的儿童继而成为水平传播的宿主，女性感染者生育期有可能通过母婴传播感染下一代，是家族聚集性HBV感染形成的主要原因。

聚集性HBV感染家族中，感染子代肝硬化和肝细胞癌的发病年龄较无家族史者提前10年，具有肝癌家族史的慢性HBV感染者发生肝癌的风险升高32.9倍。

为帮助感染科、肝病科、妇产科和妇幼保健等相关工作者，在管理慢性HBV感染孕妇及所生婴儿的过程中做出合理决策，中华医学会感染病学分会制定了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）》，医脉通特此整理了指南推荐意见，以供临床医生参考。

临床问题1母婴传播所致的慢性HBV感染的诊断标准是什么？推荐意见1：慢性HBV感染孕妇所生婴儿，若7~12月龄时静脉血乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）和/或HBV DNA 阳性，可诊断发生母婴传播所致的慢性HBV感染（1B）；新生儿静脉血HBsAg和/或HBV DNA阳性不作为母婴传播的标准（1B）。

临床问题2预防HBV母婴传播的措施有哪些？推荐意见2.1：慢性HBV感染孕妇所生新生儿出生后12h内尽早接种1针重组乙型肝炎疫苗（10µg酵母疫苗或20µg中国仓鼠卵巢细胞疫苗），并在1月龄和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗（1A）；低体质量儿或早产儿，若生命体征稳定则在出生12h内尽早接种第1针乙型肝炎疫苗，满1月龄后，再按“0-1-6月”程序接种3针乙型肝炎疫苗；若生命体征不稳定，应在生命体征平稳后尽早接种第1针乙型肝炎疫苗（1A）。

推荐意见2.2：慢性HBV感染孕妇所生新生儿出生后12h内，在与接种乙型肝炎疫苗不同的部位尽早注射1剂100IU乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）（1A）。

乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识（全文）目前,乙型肝炎病毒(HBV)感染女性生育过程中面临的临床医疗问题已愈来愈引起关注。

为进一步规范并优化该类患者的管理和治疗,《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》、《中国肝脏病杂志(电子版)》及《Infection International (Electronic Edition)》编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理与分析,形成《乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识》(以下简称共识)。

本《共识》是基于目前该领域的最新成果,遵照循证医学原则编写,对 HBV 感染女性生育所面临的临床问题及处理进行了总结,可作为 HBV 感染女性生育的指导。

随着相关临床证据的不断积累,专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。

相应证据及推荐等级见表1。

一、乙型肝炎病毒母婴传播概况乙型肝炎病毒主要传播途径为:经血和血制品传播、母婴传播、经破损皮肤和黏膜传播及性接触传播。

在我国,母婴传播是乙型肝炎最主要的传播途径,约 30% ~ 50% HBV 感染者来自母婴传播,全球 20 亿人曾感染过 HBV,其中 3.5 亿 HBV 感染者中,每年约有 100 万人死于肝功能衰竭、肝硬化及原发性肝癌,女性感染者约为 1.5 亿~ 1.7 亿,5% 妊娠女性为慢性 HBV 感染者,其中 50% 以上为 HBeAg(+)(A1)。

HBV 感染对妊娠可能通过以下方面产生影响:1、骨髓造血微环境的改变以及脾功能亢进可导致血小板减少而增加产后出血风险;2、低白蛋白血症、贫血发生率高,导致胎儿营养供应不足;3、糖耐量下降,妊娠糖尿病发生风险增加;4、白细胞减少和免疫功能缺陷,使孕妇免疫功能下降,容易发生各种感染;5、肝功能异常,导致许多激素及血管活性物质灭活减少,妊娠高血压发生风险增加。

同时妊娠期肝病加重与以下两个因素有关: 1、母体发生一系列生理变化,而致肝脏负担加重;2、母体内分泌发生变化,肾上腺皮质激素水平升高,可能导致 HBV 高复制,促使乙型肝炎活动(B1)。

㊃论 著㊃[收稿日期]2023-03-21[基金项目]海南省卫生健康行业科研项目[作者简介]符国骥(1990-),男,海南文昌人,海南省琼海市妇幼保健院主治医师,医学学士,从事急性传染病防控研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :3031548276@q q.c o m 非活动性H B s A g 妇女妊娠期及产后HB V 再激活的临床特征及危险因素分析符国骥1,王 桦2,许少珍3*(1.海南省琼海市妇幼保健院公共卫生科,海南琼海571400;2.海南省琼海市妇幼保健院妇保科,海南琼海571400;3.海南省琼海市妇幼保健院妇产科,海南琼海571400) [摘要] 目的分析非活动性乙型肝炎病毒表面抗原(h e p a t i t i sBv i r u s s u r f a c e a n t i g e n ,H B s A g )妇女妊娠期及产后乙型肝炎病毒(h e pa t i t i sBv i r u s ,H B V )再激活的临床特征及危险因素分析㊂方法回顾性选取非活动性H B V 携带孕妇116例为研究对象㊂分析妊娠期H B V 再激活组与妊娠期H B V 未再激活组的基线资料,构建基线资料的临床预测模型并评估模型科学性;分析妊娠期H B V 再激活㊁产后H B V 再激活及妊娠期+产后H B V 再激活孕妇在H B V 激活时的肝功能㊁免疫功能㊁肝纤维化指标及炎症因子水平;评估妊娠期H B V 再激活影响因素对全因性产后H B V 再激活的影响㊂结果妊娠期H B V 再激活组基线H B V 脱氧核糖核酸(d e o x y r ib o n uc l e i c a c id ,D N A )㊁总胆固醇(t o t a l c h o le s t e r o l ,T C )㊁低密度脂蛋白(l o wd e n s i t y l i p o p r o t e i n ,L D L )水平㊁初产妇比例明显高于H B V 未再激活组,年龄㊁家庭月收入水平明显低于H B V 未再激活组(χ2/t =7.004,5.934,4.805,3.853,10.561,7.289,P <0.05)㊂基线H B V D N A 水平㊁年龄㊁家庭月收入对妊娠期H B V 再激活具有一定的预测价值(c 指数=0.653,A U C 5个月内=0.679,A U C10个月内=0.742,P <0.05)㊂仅发生妊娠期H B V 再激活组H B V D N A 水平㊁血清透明质酸㊁层黏连蛋白㊁三型前胶原N 端肽㊁四型胶原蛋白㊁C 反应蛋白㊁白细胞介素6㊁肿瘤坏死因子α低于仅发生产后H B V 再激活组㊁妊娠期+产后H B V 再激活组,C D 4+㊁C D 4+/C D 8+水平明显高于仅发生产后H B V 再激活组㊁妊娠期+产后H B V 再激活组(F =5.123㊁4.835㊁5.035㊁17.329㊁14.924㊁16.392㊁14.320㊁7.852㊁14.824㊁6.392,P <0.05)㊂年龄较低孕妇容易发生全因性产后H B V 再激活(P <0.05)㊂结论年龄低㊁基线H B V D N A 水平高及家庭月收入低的患者容易发生妊娠期H B V 再激活,产后H B V 再激活所引起的免疫损伤可能较妊娠期更为严重,年龄低者容易发生全因性产后H B V 再激活㊂[关键词] 妊娠;乙型肝炎病毒;乙型肝炎表面抗原 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2024.04.014 [中图分类号] R 714.25 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)04-0451-07C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d r i s k f a c t o r s o fH B Vr e a c t i v a t i o n i nw o m e nw i t hi n a c t i v eH B s A g d u r i n gp r e g n a n c y a n d p o s t pa r t u m F U G u o -ji 1,WA N G H u a 2,X US h a o -z h e n 3*(1.D e p a r t m e n t o f P u b l i cH e a l t h ,Q i o n g h a iM a t e r n a l a n dC h i l d H e a l t h H o s pi t a l ,H a i n a nP r o v i n c e ,Q i o n g h a i 571400,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f W o m e n 'sH e a l t h ,Q i o n gh a iM a t e r n a l a n dC h i l d H e a l t h H o s p i t a l ,H a i n a nP r o v i n c e ,Q i o n g h a i 571400,C h i n a ;3.D e p a r t m e n t o f G y n a e c o l o g y ,Q i o n g h a iM a t e r n a l a n dC h i l d H e a l t h H o s p i t a l ,H a i n a nP r o v i n c e ,Q i o n gh a i 571400,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b je c t i v e T oa n a l y z e t h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n dr i s kf a c t o r so f h e p a t i t i sB v i r u s (H B V )r e a c t i v a t i o n i nw o m e nw i t hn o n -a c t i v eh e p a t i t i sBv i r u s s u r f a c ea n t ig e n (H B s A g)d u r i n g a n da f t e r p r e g n a n c y .M e t h o d s I n t o t a l ,116p r e gn a n tw o m e nw h ow e r en o n -a c t i v eH B V c a r r i e r sw e r er e t r o s p e c t i v e l y s e l e c t e d .B a s e l i n ed a t ao f H B Vr e a c t i v a t i o nd u r i n gp r e g n a n c y an d ㊃154㊃第45卷第4期2024年4月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .4A pr . 2024n o n-H B Vr e a c t i v a t i o nd u r i n gp r e g n a n c y w e r e a n a l y z e d t o c o n s t r u c t a c l i n i c a l p r e d i c t i o n m o d e l o f b a s e l i n e d a t aa n de v a l u a t et h es c i e n t i f i c i t y o f t h e m o d e l.T h e l e v e l so f l i v e rf u n c t i o n,i mm u n e f u n c t i o n,l i v e r f i b r o s i s i n d e x e s a n d i n f l a mm a t o r y f a c t o r s d u r i n g H B Va c t i v a t i o nw e r e a n a l y z e d i n p r e g n a n tw o m e n w i t h H B V r e a c t i v a t i o nd u r i n gp r e g n a n c y,a f t e r p r e g n a n c y a s w e l la sd u r i n g p r e g n a n c y a n d a f t e r p r e g n a n c y.I n t h em e a n t i m e,t h e f a c t o r s i n f l u e n c i n g H B Vr e a c t i v a t i o nd u r i n g p r e g n a n c y o na l l-c a u s e p o s t p a r t u m H B V r e a c t i v a t i o n w a se v a l u a t e d.R e s u l t s B a s e l i n e H B V d e o x y r i b o n u c l e i c a c i d(D N A)l e v e l,t o t a l c h o l e s t e r o l(T C),l o wd e n s i t y l i p o p r o t e i n(L D L),a n d p r o p o r t i o no f p r i m i p a r a i n H B Vr e a c t i v a t i o nd u r i n gp r e g n a n c yg r o u p w e r es i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a nt h o s ei n n o n-H B V r e a c t i v a t i o n d u r i n g p r e g n a n c y g r o u p,w h i l ea g ea n df a m i l y m o n t h l y i n c o m e l e v e l w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e i n n o n-H B Vr e a c t i v a t i o n d u r i n g p r e g n a n c y g r o u p. M o s tH B Vr e a c t i v a t i o n p a t i e n t s d u r i n gp r e g n a n c y w e r e p r i m i p a r a s(χ2/t=7.004,5.934,4.805,3.853,10.561,7.289,P<0.05).B a s e l i n eH B V D N Al e v e l,a g e a n dm o n t h l y f a m i l y i n c o m e h a dc e r t a i n p r ed i c t i v ev a l u ef o r H B V re a c t i v a t i o n d u r i n g p r e g n a n c y(c i n d e x=0.653,A U Cf i v e m o n t h=0.679,A U Ct e n m o n t h=0.742,P<0.05).H B V D N Al e v e l s,s e r u m h y a l u r o n i ca c i d, l a m i n i n,N-t e r m i n a l p e p t i d e o ft y p eⅢp r o c o l l ag e n,t y p eⅣc o l l a g e n,C-r e a c t i v e p r o t e i n, i n t e r l e u k i n-6,a n d t u m o rn e c r o s i s f a c t o rαi n H B Vr e a c t i v a t i o nd u r i n gp r e g n a n c yg r o u p th a ni n H B Vr e a c t i v a t i o na f t e r p r e g n a n c yg r o u p,w h i l et h el e v e l so fC D4+,C D4+/C D8+i n p r e g n a n t H B Vr e a c t i v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h o s e i nH B Vr e a c t i v a t i o n a f t e r p r e g n a n c yg r o u p a n d t h o s e i nH B Vr e a c t i v a t i o nd u r i n g a n d a f t e r p r e g n a n c y g r o u p(F=5.123,4.835,5.035,17.329,14.924,16.392,14.320,7.852,14.824,6.392,P<0.05).A l l-c a u s eH B Vr e a c t i v a t i o n w a sm o r el i k e l y t oo c c u r i n y o u n g e r p r e g n a n tw o m e n(P<0.05).C o n c l u s i o n P a t i e n t s w i t h y o u n g e r a g e,h i g h e rb a s e l i n e H B V D N Al e v e la n dl o w e r m o n t h l y f a m i l y i n c o m ea r e p r o n et o H B Vr e a c t i v a t i o nd u r i n gp r e g n a n c y,a n dt h e i mm u n ed a m a g ec a u s e db y H B Vr e a c t i v a t i o na f t e r p r e g n a n c y m a y b em o r e s e r i o u s t h a n t h a t d u r i n gp r e g n a n c y,a n d a l l-c a u s eH B Vr e a c t i v a t i o n a f t e r c h i l d b i r t h i sm o r e l i k e l y t oo c c u r i n y o u n g e r p a t i e n t s.[K e y w o r d s]p r e g n a n c y;h e p a t i t i sBv i r u s;h e p a t i t i sBs u r f a c e a n t i g e n s乙型肝炎病毒(h e p a t i t i sBv i r u s,H B V)是一种全球范围内广泛流行的常见病毒,属嗜肝病毒科(h e p a d n a v i r i d a e),基因组表现为部分双链环状脱氧核糖核酸(d e o x y r i b o n u c l e i c a c i d,D N A),H B V侵入肝细胞后,存在正链缺陷的H B V双链环状D N A会以负链D N A为模板进行缺陷修复,形成闭合环状D N A(c l o s e dc i r c u l a rD N A,c c c D N A)并以此为模板,转录形成几种长度不同的m R N A,形成前基因组R N A和编码H B V的各类抗原[1]㊂c c c D N A半衰期很长,在体内难以被彻底清除,因此H B V感染人体后很容易形成慢性持续感染,目前尚不能达到 完全治愈 ㊂尽管当前国家层面所开展的疫苗接种已经在很大程度上降低了乙型肝炎的发病率,但是很多基础与临床相关的问题仍是当前的挑战[2-3]㊂H B V对肝细胞的损伤并非表现为对肝细胞的直接攻击,而是通过激活自身免疫系统而间接造成细胞及组织的杀伤,而这种杀伤的形成也并非一蹴而就,需要经历免疫耐受期(慢性H B V携带)㊁免疫清除期(e抗原阳性慢性乙型肝炎)㊁免疫控制期(非活动性表面抗原携带状态)以及再活动期[4-5]㊂H B V的再激活通常是指稳定或检测不到H B V D N A的患者突然出现H B V的复制增加,是造成H B V相关肝炎㊁肝衰竭及肝癌等各类急慢性并发症的基础,是H B V研究的热点问题,当前仍没有一个统一的定论[6-7]㊂妊娠及免疫功能低下人群H B V感染的管理一直是严重的问题㊂本研究旨在回顾性分析慢性H B V携带孕妇发生H B V再激活的临床特征及潜在的危险因素,为进一步优化妊娠人群的乙型肝炎管理提供基础㊂1资料与方法1.1一般资料回顾性选取2018年1月1日 2022年12月1日海南省琼海市妇幼保健院非活动性H B V携带孕妇116例为研究对象㊂纳入标准:①诊断为非活动性乙型肝炎病毒表面抗原(h e p a t i t i sBv i r u s s u r f a c ea n t i g e n,H B s A g)携带孕㊃254㊃河北医科大学学报第45卷第4期妇(非活动性H B V携带孕妇),即血清学检测H B s A g阳性超过6个月,乙型肝炎病毒e抗原(h e p a t i t i sBv i r u sea n t i g e n,H B e A g)阴性㊁乙型肝炎病毒e抗体(h e p a t i t i s B v i r u s e a n t i b o d y, H B e A b)阳性,H B V D N A<2k U/L,且丙氨酸转氨酶(a l a n i n e a m i n o t r a n s f e r a s e,A L T)㊁天冬氨酸转氨酶(a s p a r t a t e t r a n s a m i n a s e,A S T)㊁总胆红素(t o t a l b i l i r u b i n,T B I L)等肝功能相关指标均在正常范围内,同时影像学检测未见明显乙型肝炎进展征象[8];②处于妊娠期;③既往无H B V活动史且未接受相关抗H B V治疗;④平素无明确保肝治疗史;⑤在我院长期接受孕检及乙型肝炎随访观察;⑥相关临床资料完善㊂排除标准:①合并其他类型肝炎病毒感染;②合并心㊁脑㊁肾等重要脏器功能障碍及肿瘤;③合并人类免疫缺陷病毒㊁结核分枝杆菌等造成患者免疫功能低下的致病微生物感染;④合并免疫系统疾病,如类风湿性关节炎㊁系统性红斑狼疮;⑤近期服用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂;⑥合并其他影响肝功能的疾病,如肝囊肿㊁肝脓肿等㊂获取上述116例患者的既往随访观察资料,观察其是否在妊娠期内及分娩后1年内出现H B V再激活,判定标准是:非活性动H B s A g携带者H B V D N A较基线升高ȡ1ˑ102k U/L,或非活动性H B s A g携带者H B V D N A由低于检测值下限到可以被检测到[8]㊂本研究经医院伦理委员会审批通过㊂1.2临床资料的收集及相关资料的检测方法收集患者的相关临床资料,包括①H B V血清学指标: H B s A g㊁H B e A g㊁H B e A b以及H B V D N A;②肝功能指标:A L T㊁A S T㊁T B I L㊁γ-谷氨酰转移酶(g a mm a-g l u t a m y l t r a n s f e r a s e,γ-G G T)㊁白蛋白(a l b u m i n,A L B);③一般资料:年龄㊁体重指数(b o d y m a s s i n d e x,B M I)乙型肝炎家族史㊁学历㊁家庭收入㊁家庭成员是否为H B s A g携带或乙型肝炎患者㊁吸烟饮酒史;④妊娠相关指标:妊娠时期㊁是否妊娠期糖尿病㊁是否妊娠期高血压㊁妊娠史㊁妊娠期是否出现H B V再激活及此时的妊娠时间㊁分娩后是否出现再激活及分娩后时间;⑤营养指标:A L B㊁血红蛋白(h e m o g l o b i n,H B);⑥免疫指标:I g A㊁I g G㊁I g M㊁C D4+㊁C D8+㊁C D4+/C D8+;⑦肝纤维化指标:血清层黏连蛋白(l a m i n i n,L N)㊁血清透明质酸(h y o l u r o n i ca c i d,H A)㊁三型前胶原N端肽(N-t e r m i n a l p e p t i d e o f t y p eⅢp r o c o l l a g e n,PⅢ-N P)和四型胶原蛋白(t y p eⅣc o l l a g e n,Ⅳ-C);⑧炎症指标:C反应蛋白(C-r e a c t i v e p r o t e i n,C R P)㊁白细胞介素6(i n t e r l u k i n-6,I L-6)㊁肿瘤坏死因子α(t u m o r n e c r o s i s f a c t o r-α,T N F-α);⑨血脂指标:总胆固醇(t o t a lc h o l e s t e r o l,T C)㊁三酰甘油(t r i g l y c e r i d e, T G)㊁低密度脂蛋白(l o w d e n s i t y l i p o p r o t e i n, L D L)㊁高密度脂蛋白(h i g h d e n s i t y l i p o p r o t e i n, H D L)㊂其中采用实时荧光聚合酶链式反应(r e a l t i m ef l u o r e s c e n t p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n,R T-P C R)检测H B V D N A含量(L i g h t C y c l e r96德国罗氏),检测下限为20k U/L;采用化学发光微粒子免疫分析法(A R C H I T E C T-i2000美国雅培)对患者H B V相关血清学标记物进行检测,指标阴性范围为: H B s A g<0.05k U/L,H B e A g<1S/C O,H B e A b>1 S/C O;采用全自动生化检测仪(T B A-2000F R日本东芝)检测患者肝功能指标㊁营养指标㊁免疫功能指标㊁肝纤维化指标㊁炎症指标及血脂指标;采用流式细胞分析仪(A t t u n eN x T美国赛默飞)检测患者各淋巴细胞所占比例㊂1.3 H B V再激活的治疗参照最新版慢性乙型肝炎防治指南[5]中的相关标准,妊娠中后期H B V D N A定量>2ˑ105k U/L,在患者知情同意的情况下,于妊娠第24~28周开始抗病毒治疗,同时建议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1~3个月停药㊂停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和H B V D N A等指标,直至产后6个月,发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗㊂1.4统计学方法应用S P S S22.0和R(v e r s i o n 4.1.1)统计软件分析数据㊂采用M e d c a l(v e r s i o n 19.8)及R(v e r s i o n4.1.1)统计软件绘制图形㊂正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验㊁单因素方差分析和S N K-q检验;计数资料比较采用χ2检验;采用L a s s o回归分析评估多因素预测模型下的最佳纳入指标,并计算C指数(c i n d e x)评估模型的精度,c i n d e xɤ0.5表示无预测价值;>0.5~0.7表示精度较低;>0.70~0.8表示精度适中;>0.8以上表示精度较高,采用受试者工作曲线(r e c e i v e r o p e r a t o r c u r v e,R O C)分析预测模型对临床事件发生的预测价值,计算曲线下面积(a r e au n d e r c u r v e, A U C),采用校准图评估预测模型与实际情况的拟合程度;采用K a p l a n-M e i e r曲线分析因素对临床事件发生的影响㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1非活动性H B s A g携带孕妇出现妊娠期H B V 再激活与妊娠期H B V未再激活的基线资料根据患者定期孕检及乙型肝炎随访的资料,116例患者中出现妊娠期H B V再激活47例(40.52%)㊂比较㊃354㊃河北医科大学学报第45卷第4期妊娠期H B V 再激活患者与未H B V 未再激活患者的基线临床资料(纳入研究时数据),妊娠期H B V 再激活组基线H B V D N A ㊁T C ㊁L D L 水平和初产妇比例明显高于未H B V 未再激活患者,年龄㊁家庭月收入水平明显低于妊娠期H B V 未再激活者,差异有统计学意义(P <0.05);2组其余指标差异无统计学意义(P >0.05)㊂见表1㊂表1 妊娠期出现H B V 再激活与妊娠期H B V 未激活患者首次孕检临床资料比较T a b l e 1 C o m p a r i s o no f c l i n i c a l d a t a o f t h e f i r s t p r e g n a n c yt e s t i n p a t i e n t sw i t hH B Vr e a c t i v a t i o na n d n o n -H B Va c t i v a t i o nd u r i n gp r e g n a n c y组别例数H B s A g(x -ʃs ,10ˑk U /L )H B VD N A (x -ʃs ,10ˑk U /L )A L B(x -ʃs ,g/L )年龄(x -ʃs ,岁)孕前B M I (x -ʃs )H B(x -ʃs ,g/L )妊娠期H B V 未再激活693.27ʃ1.671.63ʃ0.7640.23ʃ4.2333.39ʃ3.1722.04ʃ1.04117.23ʃ9.32妊娠期H B V 再激活473.35ʃ0.652.44ʃ0.6942.09ʃ3.8427.22ʃ3.2023.13ʃ2.88123.24ʃ14.42t/χ2值0.5297.0040.5765.9340.8370.942P 值0.478<0.0010.435<0.0010.2710.103组别例数T C (x -ʃs ,mm o l /L )T G (x -ʃs ,mm o l /L )L D L (x -ʃs ,mm o l /L )H D L (x -ʃs ,mm o l /L )乙型肝炎家族史(例数,%)学历(例数,%)本科及以上本科以下妊娠期H B V 未再激活694.85ʃ0.641.56ʃ0.273.04ʃ0.761.14ʃ0.327(10.14)30(43.48)39(56.52)妊娠期H B V 再激活476.84ʃ0.571.63ʃ0.213.55ʃ0.580.94ʃ0.2110(21.28)18(38.30)29(61.70)t/χ2值4.8050.5723.8530.7782.7700.309P 值0.0180.4630.0310.3060.0960.578组别例数家庭月收入(例数,%)ȡ8000元<8000元吸烟饮酒史(例数,%)合并糖尿病(例数,%)合并高血压(例数,%)妊娠史(例数,%)初产妇经产妇妊娠期H B V 未再激活6955(79.71)14(20.29)2(2.30)9(13.04)7(10.14)25(36.23)44(63.77)妊娠期H B V 再激活4724(51.06)23(48.94)3(6.38)6(12.77)6(12.77)29(61.70)18(38.30)t/χ2值10.5610.8230.0020.1937.289P 值<0.0010.3640.9650.660<0.0012.2 基线临床资料发生妊娠期H B V 再激活临床模型的构建 以是否发生妊娠期H B V 再激活及发生H B V 再激活的妊娠周数为观察终点,构建上述基线临床资料(以P =0.5为筛选阈值)对发生妊娠期H B V 再激活的临床预测模型,L a s s o 回归分析显示,当纳入基线H B V D N A 水平㊁年龄㊁家庭月收入时构建的模型最佳(m i n =3),其中c i n d e x 为0.653㊂以妊娠5个月以及妊娠10个月为观察时间点,评估预测妊娠5个月及10个月时发生H B V 再激活的概率,此模型下妊娠5个月内发生H B V 再激活的A U C 为0.679,妊娠10个月内发生HB V 再激活的A U C 为0.742,与实际妊娠期HB V 再激活的发生情况较为拟合㊂见图1㊂2.3 妊娠期H B V 再激活与产后H B V 再激活的临床特点 在所有116例纳入研究的患者中,仅发生妊娠期H B V 再激活患者32例,仅发生产后H B V再激活患者(产后1年内)25例(21.55%),同时发生妊娠期H B V 再激活与产后H B V 再激活患者15例(12.93%),对比显示,发生再激活时,妊娠期H B V再激活组H B V 的D N A 水平㊁H A ㊁L N ㊁PⅢ-N P ㊁Ⅳ-C ㊁C R P ㊁I L -6㊁T N F -α低于产后H B V 再激活组㊁妊娠期+产后H B V 再激活组,C D 4+㊁C D 4+/C D 8+水平明显高于产后H B V 再激活组㊁妊娠期+产后H B V 再激活组,差异有统计学意义(P <0.05);3组其余指标差异无统计学意义(P >0.05)㊂见表2㊂2.4 妊娠期H B V 再激活影响因素对全因性产后H B V 再激活的影响 考虑到患者在发生妊娠期H B V 再激活时,会经过相关规范化抗病毒以降低发生母婴传播的风险,同时在产后也会根据患者的情况决定是否继续抗病毒治疗,故仅分析对妊娠期H B V 再激活有影响的因素是否对发生全因性产后H B V 再激活有影响㊂在发生产后H B V 再激活的人群中,基线H B VD N A 水平高(ȡ100k U /L )孕妇发生全因性产后H B V 再激活的概率明显高于基线H B V D N A 水平低的孕妇,年龄小(<30岁)孕妇发生全因性产后H B V 再激活的概率明显高于年龄大(ȡ30岁)者;在所有纳入研究的患者中,表现为年龄大者更容易发生全因性产后H B V 再激活(P <0.05)㊂见图2㊂㊃454㊃河北医科大学学报 第45卷 第4期图1 首次孕检临床资料发生妊娠期H B V 再激活临床模型的构建A.首次孕检资料纳入模型的L a s s o 回归分析;B .模型下妊娠5个月内及妊娠10个月内发生H B V 再激活的R O C 曲线;C .模型下5个月内发生H B V 再激活与实际情况的拟合;D.模型下10个月内发生H B V 再激活与实际情况的拟合F i g u r e 1 C o n s t r u c t i o no f c l i n i c a lm o d e l o fH B Vr e a c t i v a t i o nd u r i n gp r e g n a n c y i n t h e f i r s t p r e g n a n c yt e s t 表2 妊娠期H B V 再激活与产后H B V 再激活的临床特点T a b l e 2 C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o fH B Vr e a c t i v a t i o nd u r i n gp r e g n a n c y a n da f t e r p r e g n a n c y(x -ʃs )组别例数H B s A g(10ˑk U /L )H B V D N A(10ˑk U /L )A L T(U /L )A S T(U /L )T B I L(μm o l /L )γ-G G T(U /L )I g A (g /L )妊娠期H B V 再激活323.78ʃ0.884.82ʃ1.28 29.34ʃ4.2328.32ʃ5.0210.42ʃ2.4217.23ʃ3.242.43ʃ0.87产后H B V 再激活253.69ʃ0.725.23ʃ1.48*28.81ʃ7.4227.33ʃ6.3214.23ʃ4.3418.23ʃ4.022.57ʃ0.77妊娠期+产后H B V 再激活153.58ʃ0.675.61ʃ1.32*30.22ʃ6.0330.82ʃ5.3414.72ʃ4.0519.23ʃ4.152.58ʃ0.68F 值0.2955.1230.8420.7410.3950.4700.208P 值0.5470.0050.1270.2150.4760.3750.375组别例数I g G (g/L )I g M (g/L )C D 4+(%)C D 8+(%)C D 4+/C D 8+H A (μg /L )妊娠期H B V 再激活3212.69ʃ2.182.55ʃ0.8135.23ʃ4.04 34.02ʃ5.041.04ʃ0.11 148.23ʃ39.42 产后H B V 再激活2514.28ʃ2.672.67ʃ0.7633.73ʃ3.89*34.89ʃ5.590.97ʃ0.09*179.32ʃ33.12*妊娠期+产后H B V 再激活1513.94ʃ2.502.77ʃ0.8031.22ʃ3.05*33.28ʃ5.040.94ʃ0.08*183.20ʃ40.42*F 值0.2770.3044.8351.8425.03517.329P 值0.5720.5230.0170.1040.007<0.001组别例数L N (μg /L )P Ⅲ-N P (μg /L )Ⅳ-C (μg /L )C R P (m g /L )I L -6(n g /L )T N F -α(n g /L )妊娠期H B V 再激活32128.41ʃ44.24117.32ʃ53.42118.29ʃ47.329.22ʃ1.6734.23ʃ8.3220.18ʃ3.24产后H B V 再激活25164.23ʃ69.23*123.32ʃ44.03*147.23ʃ44.23*13.77ʃ2.42*48.07ʃ12.37*27.93ʃ5.73*妊娠期+产后H B V 再激活15169.82ʃ79.42*123.26ʃ65.37*156.39ʃ49.43*15.29ʃ3.42*54.29ʃ10.38*28.22ʃ5.03*F 值14.92416.39214.3207.85214.8246.382P 值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001*P 值<0.05与妊娠期H B V 再激组比较(S N K -q 检验)㊃554㊃河北医科大学学报 第45卷 第4期图2妊娠期H B V再激活因素对产后H B V再激活的影响A.发生产后H B V D N A激活患者中(n=40),基线H B V D N A水平对发生产后H B V再激活的影响;B.发生产后H B V D N A 激活患者中(n=40),家庭月收入水平对发生产后H B V再激活的影响;C.发生产后H B VD N A激活患者中(n=40),年龄对发生产后H B V再激活的影响;D.纳入研究患者中(n=116),基线H B V D N A水平对于发生产后H B V再激活的影响;E.纳入研究患者中(n=116),家庭月收入水平对于发生产后H B V再激活的影响;F.纳入研究患者中(n=116),年龄对于发生产后H B V再激活的影响F i g u r e2E f f e c t s o fH B Vr e a c t i v a t i o n f a c t o r s d u r i n gp r e g n a n c y o nH B Vr e a c t i v a t i o na f t e r p r e g n a n c y3讨论相对于慢性乙型病毒性肝炎(c h r o n i ch e p a t i t i s B,C H B)而言,非活性H B s A g携带者的疾病进程更为缓慢且容易忽视,一些特殊人群,如肿瘤化学治疗中㊁使用免疫抑制及器官移植的非活动性H B s A g 携带者容易在疾病进程中出现H B V再激活,此类人群的再激活特点及相应的应对策略目前已较为完善[9-10]㊂相比之下,非活动性H B s A g携带者在无明确医学干预的自然进程中出现H B V再激活的特征及机制仍不清晰㊂妊娠是一个特殊的生理过程,此阶段母体的免疫状态会发生较大的变化,以产生对胎儿的免疫耐受,但也造成了一些免疫相关性疾病出现及进展[11-12]㊂尽管积极的主动和被动免疫使国民的H B s A g携带率明显下降,但当前国内的H B s A g携带仍高达6.1%,而孕妇的H B s A g携带率约为6.0%~7.8%,可见孕妇的H B V管理对H B V相关公共卫生安全的重要性[13]㊂T h1/T h2的平衡是妊娠过程得以进展的前提,正常情况下T h1及其所属的细胞因子水平会受到抑制以避免对绒毛膜及胎儿本身产生攻击㊂且发挥负向调控的调节性T细胞的比例会随着妊娠时间的延长而增加,对母体产生免疫耐受具有重要的促进作用㊂妊娠期滋养层细胞中的MH C-Ⅰ和MH C-Ⅱ的缺失也在一定程度上降低了N K细胞和T细胞的杀伤性㊂此外,一些免疫抑制性酶类及激素,如吲哚胺2,3-双加氧酶㊁妊娠期皮质醇及雌激素的增加等均会造成母体的免疫功能处于抑制水平[14-16]㊂尽管母体因妊娠过程发生了诸多免疫调节,但对于这种免疫调节是否会导致母体内的H B V 再激活尚无明确定论,早期研究观察了18例慢性H B V感染孕妇体内的H B V D N A变化,发现约50%的孕妇会在妊娠期间出现H B V D N A水平增加,以妊娠晚期增加更为明显[17]㊂但也有研究观察了371例H B s A g阳性孕妇在妊娠期及分娩后12个月内的H B V相关血清学标记物的变化,发现妊娠及分娩后并没有发生明显的H B V活动[18-19]㊂除母体免疫抑制外,另外一种可能导致妊娠期或产后出现H B V再激活的因素是母体内的激素变化,母体血清皮质醇随着妊娠时间的延长而增加,足月和分娩时达到高峰,是非妊娠期妇女的3倍以上,皮质醇存在明显的H B V特异性T细胞的功能抑制作用㊂在分娩后的一段时间内,皮质醇的迅速降低导致母体免疫系统出现类似于皮质醇戒断的症状,期间免疫功能较妊娠期进一步降低,待母体再次适应了低水平的皮质醇后,免疫系统恢复至妊娠前水平[10,20]㊂值得一提的是,这种皮质醇的变化也是母体出现妊娠期高血压㊁妊娠期糖尿病的重要原因之一[21]㊂具体发生机制仍有待进一步证实㊂本研究对比分析发生妊娠期H B V再激活及未发生妊娠期H B V再激活的患者,提示发生妊娠期H B V再激活患者的基线H B V D N A水平高㊁年龄大及家庭收入低,且存在一定程度的血脂代谢紊乱,这些因素可能并非单一作用,如家庭收入较低者可能在治疗上偏向于更为经济的方式,对于H B V及相关疾病的认识也更为有限,血脂代谢紊乱可能会通过影响皮质醇的水平而影响到妊娠期H B V再激活㊂由于各类因素之间可能存在的相互作用,通过构建多个因素间的临床预测模型,将阈值放宽至0.5,纳入包括年龄㊁孕前B M I及H B V在内的多个㊃654㊃河北医科大学学报第45卷第4期因素进入模型中,L a s s o回归风险显示年龄㊁基线H B V D N A水平及家庭月收入水平对妊娠期发生H B V再激活具有一定的预测价值,与实际发生情况也较为拟合㊂妊娠及分娩是两个截然不同的分娩过程,内环境也会存在一定的变化㊂本研究结果显示,产后H B V再激活患者H B VD N A水平明显高于妊娠期H B V再激活者,免疫抑制较妊娠期H B V再激活者严重(P<0.05),炎症因子的水平及肝纤维化水平也更高(P<0.05),进一步分析显示<30岁妇女较ȡ30岁妇女更容易出现产后H B V再激活(P<0.05),猜测其中可能的原因是<30岁妇女对H B V相关知识的掌握程度较低,在收集的实际资料中,此部分人群多为学历偏低(本科以下)及家庭条件较差的患者㊂因此对H B V相关知识的普及对进一步完善H B V管理也十分重要㊂综上所述,年龄低㊁基线H B V D N A水平高及家庭月收入低的非活动性H B s A g携带孕妇容易发生妊娠期H B V再激活,产后H B V再激活所引起的免疫损伤可能较妊娠期更为严重,年龄低者容易发生全因性产后H B V再激活㊂同时本研究也注意到自身存在样本量较少的缺陷,可能会对本研究的结论造成一定的影响,有待后续进一步研究证实㊂[参考文献][1]胡爱荣,蒋素文,石小军,等.免疫耐受期慢性乙型肝炎病毒感染者的临床病理分析[J].中华内科杂志,2021,60(10):891-897.[2] M i c h a l a kT I.D i v e r s ev i r u sa n dh o s t-d e p e n d e n t m e c h a n i s m si n f l u e n c e t h e s y s t e m i ca n d i n t r a h e p a t i c i mm u n er e s p o n s e s i nt h ew o o d c h u c k m o d e lo fh e p a t i t i s B[J].F r o n tI mm u n o l,2020,11:853.[3]S a i t t aC,P o l l i c i n o T,R a i m o n d o G.O c c u l th e p a t i t i sBv i r u si n f e c t i o n:a nu p d a t e[J].V i r u s e s,2022,14(7):1504.[4]赵雪,吕静静,颜丙玉,等.农村社区非活动性H B s A g携带者H B V再激活发生率及特征分析[J].中华流行病学杂志,2021,42(9):1553-1558.[5] C a r g i l lT,B a r n e sE.T h e r a p e u t i c v a c c i n a t i o n f o r t r e a t m e n t o fc h r o n i ch e p a t i t i sB[J].C l i n E x p I mm u n o l,2021,205(2):106-118.[6]徐建芳,姜洁,杨丽,等.江苏省非活动性H B s A g携带者代谢性疾病危险因素对乙型肝炎再活动影响的队列研究[J].中华流行病学杂志,2022,43(8):1301-1308.[7] L i u J,L i u M.P r e v e n t i o n,c o n t r o l,a n d m a n a g e m e n to fH B Vi n f e c t i o na m o n gp r e g n a n tw o m e ni nC h i n a:f r o m a l i f e-c y c l ep e r s p e c t i v e[J].C h i n M e d J(E n g l),2022,135(5):509-510.[8]贾继东,侯金林,魏来,等.‘慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)“新亮点[J].中华肝脏病杂志,2020,28(1):21-23.[9] D e n g P,Y a n g T,Z h a n g H,e t a l.P r o s p e c t i v ec l i n i c a l t r i a l o fh e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n f o r c h i l d r e n w i t h h e m a t o l o g i c a lm a l i g n a n c i e s:a s t u d y o n t h e s a f e t y a n d i mm u n o g e n i c i t ye f f i c a c y[J].H u m V a c c i n I mm u n o t h e r,2021,17(11):4578-4586.[10] K i w e e w aF M,T i e r n e y C,B u t l e rK,e t a l.B r i e f r e p o r t:i m p a c to f a n t i r e t r o v i r a l r e g i m e n o n p r e g n a n c y a n d i n f a n t o u t c o m e s i nw o m e nw i t h H I V/H B V c o i n f e c t i o n[J].J A c q u i rI mm u n eD e f i c S y n d r,2022,91(1):79-84.[11]付朝霞.妊娠期慢性乙型肝炎患者病毒载量与产后肝炎发生及新生儿感染情况分析[J].中国计划生育学杂志,2022,30(9):2129-2132.[12] C h e u n g KW,W a n g W,S o P L,e ta l.R e l a t i o n s h i p b e t w e e nv i r a l l o a d a n d p r e g n a n c y o u t c o m e s a m o n g h e p a t i t i sBc a r r i e r s[J].T a i w a nJO b s t e tG y n e c o l,2022,61(4):630-633.[13] B e l o p o l s k a y a M,A v r u t i n V,K a l i n i n a O,e t a l.C h r o n i ch e p a t i t i s B i n p r e g n a n t w o m e n:C u r r e n t t r e n d s a n da p p r o a c h e s[J].W o r l d JG a s t r o e n t e r o l,2021,27(23):3279-3289.[14] A b u-R a y aB,M i c h a l s k iC,S a d a r a n g a n i M,e ta l.M a t e r n a li mm u n o l o g i c a l a d a p t a t i o nd u r i n g n o r m a l p r e g n a n c y[J].F r o n tI mm u n o l,2020,11:575197.[15] W a n g F,Q u a l l sA E,M a r q u e s-F e r n a n d e zL,e t a l.B i o l o g y a n dp a t h o l o g y o ft h eu t e r i n e m i c r o e n v i r o n m e n ta n di t sn a t u r a lk i l l e r c e l l s[J].C e l lM o l I mm u n o l,2021,18(9):2101-2113.[16] Z h a n g Y J,S h e nL,Z h a n g T,e ta l.I mm u n o l o g i c m e m o r y i np r e g n a n c y:f o c u s i n g o n m e m o r y r e g u l a t o r y Tc e l l s[J].I n tJB i o l S c i,2022,18(6):2406-2418.[17] T e r r a u l tN A,L e v y M T,C h e u n g KW,e t a l.V i r a l h e p a t i t i s a n dp r e g n a n c y[J].N a tR e vG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2021,18(2):117-130.[18] Z h a n g W,X u C,R u i Y,e ta l.E f f i c a c y o ft h e h e p a t i t i s Bv a c c i n e a l o n e i n t h e p r e v e n t i o n o f h e p a t i t i s B p e r i n a t a lt r a n s m i s s i o n i n i n f a n t s b o r n t oh e p a t i t i sBe a n t i g e n-n e g a t i v ec a r r i e rm o t h e r s[J].JV i r u sE r a d,2022,8(2):100076.[19]S i r i l e r t S,T o n g s o n g T.H e p a t i t i s B v i r u s i n f e c t i o n i np r e g n a n c y:i mm u n o l o g i c a l r e s p o n s e,n a t u r a l c o u r s e a n dp r e g n a n c y o u t c o m e s[J].JC l i n M e d,2021,10(13):2926.[20]J i n g W,L i u J,L i u M.E l i m i n a t i n g m o t h e r-t o-c h i l dt r a n s m i s s i o no fH B V:p r o g r e s sa n dc h a l l e n g e s i n C h i n a[J].F r o n tM e d,2020,14(1):21-29.[21]S o n g A,L i u Y,C a o Z,e ta l.C l i n i c a lf e a t u r e sa n d T c e l li mm u n e c h a r a c t e r i s t i c s o f p o s t p a r t u m h e p a t i t i s f l a r e i np r e g n a n tw o m e nw i t hH B e A g-p o s i t i v e c h r o n i cH B Vi n f e c t i o n[J].F r o n t I mm u n o l,2022,13:881321.(本文编辑:赵丽洁)㊃754㊃符国骥等非活动性H B s A g妇女妊娠期及产后H B V再激活的临床特征及危险因素分析。