学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,A pr .2024,V o l .32N o .8җ基金项目:广西壮族自治区中医药管理局中医壮瑶医治疗优势病种研究项目(G Z B Z 21-5):周卓宁,E -m a i l :z z n w ym@126.c o m 第一作者:蔡斯悦,E -m a i l :836756540@q q.c o m 基于少阳为枢理论浅析糖尿病血糖波动的治疗җ蔡斯悦1,周卓宁2,潘燕妮1,匡泽京1,王春燕1(1.广西中医药大学,广西南宁530000;2.广西中医药大学附属瑞康医院,广西南宁530002)ʌ摘要ɔ 中医认为,血糖属于机体的精微物质,气化失司㊁气机升降失调等均能引起水谷精微输布异常,导致血糖波动㊂少阳是人体气机升降出入的枢纽,保障精微物质的运化转输,对维持阴阳平衡㊁血糖稳定具有重要作用㊂少阳枢机不利是引起血糖波动的关键病机之一,气机升降失常,导致气血津液不和,代谢失常,继而发生血糖波动㊂该文基于少阳枢机理论探讨糖尿病血糖波动的治疗,以期为中医药治疗糖尿病血糖波动提供新的思路㊂ʌ关键词ɔ 糖尿病;少阳枢机;血糖波动;小柴胡汤中图分类号:R 259 文献标识码:A D O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2024.0812 血糖波动是指血糖水平在波峰和波谷之间变化时的不稳定状态[1]㊂血糖波动的危害与糖尿病并发症的发生㊁发展相关[2]㊂‘糖尿病患者血糖波动管理专家共识(2017年版)“指出平均血糖波动幅度与糖尿病酮症酸中毒㊁高渗性昏迷等糖尿病急性并发症的发生有重要联系[1];血糖波动对糖尿病慢性并发症的危害甚至超过持续性的高血糖[3]㊂因此,将血糖波动幅度控制在合理范围内,有利于维持机体血糖和内环境稳定状态,预防和减少并发症的发生㊂中医认为,血糖作为人体的精微物质,归属 津液 范畴,当气血津液充足,气机升降出入自如,脏腑功能正常发挥,阴阳调和,则血糖波动守恒,处于 阴平阳秘 的平衡状态㊂人体生命活动的原动力在于 气 ,因此气的升㊁降㊁出㊁入正常运转至关重要,决定气血津液㊁精微物质的化生及布散,与血糖的稳定状态密切相关㊂由此可知,血糖波动为阴阳失调㊁气机不畅㊁升降出入失常所致㊂少阳为枢,在半表半里之间,有升发调畅气机㊁运行气血津液的作用,易影响气机升降出入,阴阳调和㊂气血津液㊁精微物质的正常代谢均依赖脾脏和三焦运化水谷精微,五脏的气化,少阳枢纽调畅气机,使气血津液㊁精微物质布散至全身,内滋五脏六腑,外濡四肢百骸㊂笔者通过观察发现,糖尿病血糖波动与少阳枢机失常关系密切,少阳作为人体的枢纽,有调节血糖波动的作用,故本文基于少阳枢机理论,论述少阳气机升降协调可减少血糖波动㊂1 少阳是气机升降出入㊁开阖的枢纽‘素问㊃阴阳离合论“曰:太阳为开,阳明为阖,少阳为枢㊂ 历代医家多认同 开㊁阖㊁枢 之说, 开㊁阖㊁枢 主要负责阳气的升和出,又制约升和出不能太过㊂ 开 以升发外散为主, 阖 以沉降内入为主, 枢 以协调开阖为主㊂ 太阳为开 指太阳在肌表,主一身阳气的输布,阳气盛则能卫外固表,为阳气外达之门户㊂ 阳明为阖 指阳明在里,主阳气的受纳,使阳气积聚于胃肠腑,为抵御外邪做准备㊂ 少阳为枢 , 枢 即枢纽,这里指少阳位于太阳与阳明之间,为阳中之半表半里,在气机运动中承担着关键作用,为阳气出表达里㊁升降出入的枢纽,是气机交接转枢之处[4-5]㊂清㊃陆懋修云: 独少阳行身之侧,以为前后之枢机,为半表半里㊂ 手足少阳两经,络属胆与三焦,居半表半里之位,主输布阳气,调节太阳㊁阳明经脉及所过脏腑阳气的运转,可联通内外之气血津液,调气机表里之出入,通调气血津液代谢,五脏方能安定[4-6]㊂少阳经包括手少阳三焦经㊁足少阳胆经,以及两经所过的脏腑㊂‘素问㊃灵兰秘典论“载: 三焦者,决渎之官,水道出焉㊂ ‘难经㊃三十八难“曰: 三焦也,有元气之别焉㊂ 三焦既为决渎之官,又为元气出入之通路,调节气的升降出入,可通调水道以输送水谷精微至全身,五脏六腑方能发挥其生理功能[7]㊂上焦主心㊁肺,73中国民间疗法2024年4月第32卷第8期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,A p r.2024,V o l.32N o.8中焦主脾㊁胃㊁肝㊁胆,下焦主肾,其功能为 上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎 ,即肺气升降影响津液及水谷精微的输布,脾影响气血津液的生化,肾影响三焦决渎功能,三焦与五脏气机升降出入及津液代谢㊁布散等代谢过程密切相关,并作为枢纽维持气血津液代谢的稳态[8]㊂由此可见,气血津液代谢与少阳三焦枢机功能密切相关,少阳三焦作为人体枢机,在三焦功能正常运转作用下,气机升降出入平衡,全身水谷精微及津液的生化㊁输布㊁调节等过程才能正常运作㊂‘素问㊃六节藏象论“记载: 脾㊁胃㊁大肠㊁小肠㊁三焦㊁膀胱者,仓廪之本 通于土气,凡十一脏,取决于胆也㊂ 足少阳络肝属于胆经,而肝胆互为表里,二者在脾胃运化㊁腐熟水谷的过程中起到气机升降出入的枢纽作用[9]㊂胆为腑,为中正之官,主决断,以降为和,以通为用,能升能降,调节脏腑气机升降出入[10]㊂从胆腑功能上看,‘素问㊃六微旨大论“云: 少阳之上,相火主之㊂ 胆腑储存胆汁,内寄相火,即胆腑之火,可助脾胃调畅上下气机,使气机升降出入有常,又可温煦脾胃,参与脾胃腐熟运化水谷精微的过程㊂故可知少阳三焦㊁胆经及所属脏腑皆可调节气机升降出入,作为枢纽,可使津液代谢㊁输布正常,影响脏腑功能㊂阳气是人体生命活动的动力,阳气的升降出入㊁开阖能推动气血津液的运化㊂阳气之一固一散保障机体所需所用,维持 阴平阳秘 的稳态,达到气精固摄与布散作用的平衡统一[11]㊂如阳气虚,则所载精微物质向里;阳气盛,则所载精微物质向外㊂然阳气又受少阳枢机的调节,阳气传输需经过少阳,少阳处于半表半里,在太阳与阳明之间,为阳气外出于表㊁内达于里的枢纽[12]㊂朱章志认为少阳是气血阴阳交换运转的枢纽,亦是阳气和津液输布的对外通道,阳气通调,三阳调和,则五脏六腑气机调畅[13]㊂孙秀娟等[14]认为 少阳为枢 以气机之枢为主,调节气的升降出入,发挥对气血津液运行㊁输布及协调脏腑经脉的功能,以维持或恢复气的规律性活动㊂从伤寒六经病辨证上看,‘伤寒论“中 少阳为病 是邪气由表及里㊁由寒转热的中间过渡阶段,其病性属实属热,病位既不在太阳之表,也不在阳明之里,而在半表半里之位[15]㊂尤在泾所著‘伤寒贯珠集“中提到少阳病机为 血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下 ,其中 腠理 为表,为太阳经主之, 胁下 即为半表半里,当邪气由腠理肌表传入胁下,即邪气到半表半里之间,正气与其相争不能快速入里,则为邪传少阳[16]㊂从伤寒六经传变规律上看,三阳经传变的顺序为太阳-阳明-少阳,邪在少阳,为少阳病,机体抗邪外出,出表,则为太阳病,邪气外出,有转愈之象,但若邪气进一步入里,则为阳明病,正气亏虚不能与其相争,则病邪加重[17]㊂再结合三阳经开阖枢之说,少阳位于半表半里,是气机升降出入的中心枢纽,也是内外气血阴阳转换的枢纽,又是正气与邪气交争的通道㊂总之,少阳枢机正常运转,气机才能上下宣通,内外畅达,调节全身气血津液输布㊁代谢㊂笔者认为,人体气血津液等精微物质的正常输布代谢有赖于少阳枢机作用,气机升降出入有序,则诸脏腑各司其职㊂2少阳枢机不利是糖尿病血糖波动的关键病机之一血糖属人体的阴精,有濡养㊁储存和提供能量的作用,是机体重要的营养物质和主要供能来源[18-19]㊂其来源于食物被腐熟吸收并转化成的水谷精微,依赖于脾胃的运化转输㊁阳气的升降出入及津液输布㊂血糖作为精微物质,若分布及利用不均匀,郁滞于局部不得布散,血液中糖的含量将会超过正常值,气血津液代谢失常,脏腑经络滋养不足,出现多饮㊁多食㊁多尿等症状,发为消渴,所以气血津液代谢失常为消渴病的病机特点,故消渴病易生痰饮㊁血瘀等病理产物[13]㊂消渴病中起居无节㊁饮食失调㊁情志不遂㊁正气亏虚等因素皆可致脏腑经络损伤,气血津液不和,气机升降出入异常,易引起血糖波动,属于气血津液病[20]㊂血糖的生成㊁代谢容易受气的升降出入㊁开阖的影响,同时消渴病影响气机运化及津液代谢,易生痰饮㊁血瘀,故气血津液不和发为血糖波动[21]㊂少阳枢机在气血津液代谢中具有重要作用,又有易生痰湿㊁易气郁化火等特点,与血糖波动发病特点有相似之处㊂少阳病气机升降多失常,气郁则生痰㊁瘀等,加重气机阻滞,导致 少阳之枢 开阖失常,精微物质的运化转输㊁代谢异常,可导致出现血糖波动㊂庞国明等[22]研究发现痰热互结证㊁热盛伤津证患者与血糖波动相关;张沛然等[23]发现痰湿内阻证㊁气阴两虚证㊁阴阳两虚证与血糖波动幅度有关;张晟等[24]发现郁㊁热㊁虚㊁损皆与血糖波动相关㊂‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治中“曰: 血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结83中国民间疗法2024年4月第32卷第8期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,A pr .2024,V o l .32N o .8于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,胸胁相连 小柴胡汤主之㊂ 血弱气尽,腠理开 是指五脏柔弱,正气亏虚不能固表,邪气乘虚而入居于 胁下 即半表半里,故少阳为病㊂消渴病也常从少阳论治,特别是胆火内郁㊁邪热伤津型消渴病易出现血糖波动,消渴病及血糖波动的证候㊁病机㊁论治也与少阳枢机关系密切,血糖波动存在肝郁气滞㊁痰热互结等证型皆与少阳枢机不利有关[21]㊂少阳之为病,病邪入半表半里之间,手少阳三焦经及足少阳胆经所过经络及脏腑功能受损,影响太阳㊁阳明开阖[25]㊂‘黄帝素问宣明论方“言: 消渴之疾,三焦受病也㊂ 少阳三焦受病环环相扣,上焦肺燥津伤,影响全身津液输布,又影响中㊁下焦气血生化㊁气机运动;中焦脾胃运化津液功能失常,燥热内生,又火热上炎损伤上焦津液,下损耗肾阴;下焦肾阴不足而阴虚火旺,元阳升降出入受限,又可导致上㊁中焦气血津液失调[26]㊂‘读医随笔“曰: 胆主津液,凡邪伤津液,即属少阳㊂ 少阳胆腑受病,易损伤津液,且胆腑郁久化热,可加重津液损伤;影响枢机对气机升降的调控,导致机体精微不化,气血津液代谢失调,发生血糖波动[27]㊂当少阳枢机不利,三焦阳气运转通道受阻,三焦㊁胆腑疏利气机功能失司,影响阳气升降平衡,则气机阻滞,气血津液代谢失调,易瘀阻脉络,使五脏协调气血津液的功能失常[28];还可致全身气血津液升降失调,表里出入障碍,气血阴阳不能调和,内生痰㊁湿㊁瘀,并停滞于经络及脏腑,导致血糖不能正常代谢[21]㊂气机阻滞,郁久化热,煎灼津液,体内的津液代谢受损,气血津液布散失常,则血糖易升高,易内生水湿㊁瘀血㊁痰浊等,积聚于经络,久留而不去,加剧血糖波动,此为太过㊂正气亏虚,邪气入半表半里,少阳枢机不利,三焦气机运化不利,五脏气化失司,阳气虚则精微物质不能运化㊁输布,不能正常温养脾脏,助脾气散精,血糖精微㊁膏脂等物质转运失常,不归正化,甚者疏泄不及,停聚为害,而致气血津液输布不畅,阴液亏损,难以维持血糖稳态,则血糖易偏低,此为不及[13]㊂当患消渴之疾时,又兼有少阳枢机不利,易形成胆郁化火之局,易致三焦通调水道㊁气化功能失司,全身气血津液运化失衡,致血糖等精微物质输布异常,易受邪于表里之间,阳热在半表半里,不能入里,也不能出表,血糖水平上下波动㊂由此可知,少阳枢机不利是糖尿病血糖波动的关键病机之一,当少阳枢机能通调全身气机,使升清降浊及水谷精微转输恢复正常,则血糖可达到稳态㊂所以,笔者认为血糖波动的发生㊁发展皆与 少阳枢机 功能失职相关,少阳在调控血糖波动中居于重要地位㊂3 基于少阳为枢 论治血糖波动少阳经及其相关脏腑系统有联络机体内外㊁上下的作用,故少阳能调控气血津液的输布及代谢,亦是阳气和津液输布的对外通道㊂少阳枢机不利病位在半表半里,邪气出表则病有向愈,邪气入里则疾病加重[29]㊂血糖波动的发生与气血津液代谢失常有关,少阳枢机不利为糖尿病血糖波动的关键病机之一㊂少阳枢机不利易引起气血津液不和㊁代谢异常,所以少阳枢机对维持血糖的稳态至关重要[30]㊂针对血糖波动的核心病机,治疗以和解少阳枢机为要㊂ 和解少阳 属于 和法 , 和法 属八法之一㊂ 和法 立足于和解与调和,既不同于汗㊁吐㊁下㊁清㊁消之法主攻祛邪,又不同于温㊁补之法注重扶正㊂ 和法可使气机升降出入正常,调和气血津液,使机体达到阴阳平衡的状态㊂‘伤寒论“ 少阳消渴,和解少阳 ,其中 和解 指表里双解,适用于半表半里之证㊂从少阳论治时,亦是以和解少阳为法,调和肝脾,或调节气机升降,以恢复人体气机运行,也可使少阳气机调畅,输布气血津液,血糖能正常输布及代谢,使血糖波动趋于稳定㊂‘伤寒论“ 阴阳自和者,必自愈 ,少阳枢机不和,气机交换异常,阴阳不能调和,故以和法为要论治少阳病㊂此类病证可选小柴胡汤和解少阳,清泄胆热㊂ 伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之㊂ 大柴胡汤在治疗消渴少阳欲传阳明时,能解表里之邪,又具有和解少阳㊁通下里实之效,为表里双解㊁少阳阳明双解之剂[31]㊂四逆散和解少阳,调和肝脾,使人体阴阳气血达到协调平衡的状态,恢复少阳枢机的正常功能[32]㊂ 伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具㊂此类患者多为少阳枢机不利之证㊂伤寒中少阳病者多与阳气郁滞化热有关,气血津液代谢失常,进而出现少阳枢机不利,多采用和解少阳之法而达到降糖之效[33]㊂和解少阳的方剂有小柴胡汤㊁大柴胡汤㊁四逆散等经方,其中具有代表性的当属小柴胡汤㊂若少阳93中国民间疗法2024年4月第32卷第8期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,A p r.2024,V o l.32N o.8枢机不利,则须从少阳论治,气机郁滞未兼夹他证者则可选用四逆散论治[34];少阳郁热,郁而化热不重,则选小柴胡汤疏肝利胆,调畅三焦气机[35];若少阳热盛,热内传阳明,导致少阳阳明合病,邪气妄动欲入里,阻滞气机,致枢机不利者,则予以大柴胡汤和解少阳,泻下通腑,缓解少阳胆腑之热,祛邪外出[31]㊂‘伤寒论“中三阳证并见,亦须从少阳论治,其机制重在使少阳枢机运转,上下宣通,内外畅达,三阳之邪得解[36]㊂小柴胡汤是‘伤寒论“中 和法 治疗少阳病的主方㊂ 伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴 小柴胡汤主之㊂ 血糖因少阳枢机不利而升高,少阳为病,则枢机不利,胆火内郁,故口苦㊁咽干㊁目眩为半表半里之邪所致[37]㊂若要祛除半表半里之邪,可选用小柴胡汤和解少阳,促使少阳枢机运化正常,津液运行,使半表半里之阳气和畅,避免血糖异常波动发生[9]㊂小柴胡汤中以柴胡为君药,味苦,主升,疏肝解郁,和解少阳,可升达胆气,助少阳枢机阳气升发,又可升清阳,入少阳以生气血,有调畅少阳枢机之效[38];黄芩味苦,性寒,主降,有清热燥湿泻火之效,在方中可清泄少阳半里之热,又可安少阳火热妄动,与柴胡共解半里之寒热,又可降气,与柴胡一升一降,调达上下,宣通内外[39];生姜与半夏共用可开气结㊁温化痰饮,又可宣通内外;生姜味辛,性微温,解表散寒,温中化痰,可祛邪外出,又可化解气血津液失司而生的痰饮,助阳气升发,与柴胡共奏和解少阳㊁调畅气机之功[40];半夏味辛,性温,降逆化痰,散结降气,助黄芩降胆胃之气,共调脏腑㊁经络之气机,又可入里,消痰散结[41];人参㊁甘草㊁大枣补中益气,助脾气运化谷气之精微,资气血之源,以扶正祛邪,通调五脏之气,疏利三焦,促进气血津液生成㊁运化[42]㊂4小结少阳为人体气血㊁阴阳㊁津液之枢纽,在调和全身气机升降出入方面有着不可替代的作用㊂通过和解少阳㊁调畅气机,使少阳枢机功能发挥正常,保证气机的升降出入正常,则精微物质转输正常,血糖才能正常的代谢,继而稳定血糖,维持 阴平阳秘 的稳态,这彰显了中医维持血糖稳态的科学内涵㊂从论治血糖异常波动方面上看,少阳枢机理论运用还是比较欠缺的,因此需重视少阳在调和机体气血津液代谢中的枢机作用,继续探讨糖尿病血糖波动患者气血津液不和的问题,进而减少血糖异常波动带来的危害㊂参考文献[1]中华医学会内分泌学分会.糖尿病患者血糖波动管理专家共识(2017年版)[J].药品评价,2017,14(17):5-8,14. 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