ＷＯＲＬＤ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｏｃｔｏｂｅｒ．２０１３，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１０
穗
小柴胡汤非独治少阳病
沈英 张允岭 （１首都医科大学宣武医院中医科，北京，１０００５３；２北京中医药大学附属东方医院，北京，１０００７８）
摘要作者认为少阳病位置非在半表半里，并从小柴胡汤的主治范围及适应证的多样性来看，认为小柴胡汤并非少阳病的主 方，非独治少阳病。从小柴胡汤证推及经方的ｌ临床应用，认为“汤证一体”是经方的核心思想，抓住核心病机而不拘泥字句，才 是仲景经方应用活法。 关键词小柴胡汤；少阳病；汤证一体 Ｘｉａｏｃｈａｉｈｕ ＤｅｃＯｃｔｉ０ｎ——ＮＯｔ Ｏｎｌｙ Ｕｓｅｄ ｔｏ Ｔｒｅａｔ Ｌｅｓｓｅｒ Ｙａｎｇ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｓｈｅｎ Ｙｉｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｙｕｎｌｉｎｇ （１ ＴＣＭ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＸｕａｎｗｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｗｅｍｉ￣，８ｅｉｊｉ￣１０００５３，Ｃｈｉｎａ；２ Ｄｏｎ￣ａｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｕｎｉｖｅｍｉ￣ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００７８，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅ ａｕｔｈｏｒ ｈｏｌｄｓ ｔｈｅ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ ｔｈａｔ ｌｅｓｓｅｒ ｙａｎｇ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｄｏ ｎｏｔ ｌｏｃａｔｅ ｉｎ ｈａｌｆ ｉｎｔｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｈａｌｆ ｅｘｔｅｒｉｏｒ．Ｆｏｒｍ ｔｈｅ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｄｉｖｅｒｓｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ Ｘｉａｏｃｈａｉｈｕ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ，ｉｔ ｉｓ ｂｅｌｉｅｖｅｄ ｔｈａｔ Ｘｉａｏｃｈａｉｈｕ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ ｉｓ ｎｏｔ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｆｏｒｍｕｌａ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｅｓｓｅｒ ｙａｎｇ ｄｉｓｅａｓｅｓ，ａｎｄ ｉｔ ｉｓ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ｕｓｅｄ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｌｅｓｓｅｒ ｙａｎｇ ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｉｔ ｃａｎ ｂｅ ｃｏｎｃｌｕｄｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｃｏｒｅ ｉｄｅａ ｏｆ ａｐｐｌｙｉｎｇ ｃｌａｓｓｉｃａｌ ｐｒｅｓｃｒｉｐ— ｔｉｏｎｓ ｓｈａｌｌ ｂｅ ｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ．Ｓｅｉｚｉｎｇ ｃｏｒｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｉｓ ｔｈｅ ｆｉｇｈｔ ａｎｄ ｆｌｅｘｉｂｌｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｚｈｏｎｇｊｉｎｇ’Ｓ ｃｌａｓ— ｓｉｃａｌ ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ｘｉａｏｃｈａｉｈｕ Ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ；Ｌｅｓｓｅｒ Ｙａｎｇ Ｄｉｓｅａｓｅｓ；Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—７２０２．２０１３．１０．０３９
浅议刘绍武对《伤寒论》少阳病的辨析
少阳病篇在《伤寒论》中所占篇幅较少，但在临床上发病很多，是六经病中的重点病。山西已故全国名老中医刘绍武先生提出，《伤寒论》的整理研究工作不在于条文的注释，关键在于解决原书纲不系目问题。他认为六经病的纲领证必须具备两个条件：第一，高度概括性，代表本病的共性；第二，严格的特异性，区别于他病的个性，这两个条件缺一不可。他通过对《伤寒论》少阳病篇条文的研究，提出“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”不足以充当少阳病提纲条文，少阳病的提纲应为：“少阳之为病，胸满烦热，身热或往来寒热，咽干口苦，小便黄赤。”并提出，少阳病属于半表半里的阳性病，当以黄芩柴胡汤治疗。在临证过程中，更要根据少阳病所处的不同阶段进行鉴别诊断，灵活运用清法。
标签：伤寒论；少阳病；刘绍武；三部六病
1 少阳病的提纲
《伤寒论》第263条素被称为少阳病的提纲条文，其云“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。刘绍武先生创立的三部六病学说，在对《伤寒论》进行立纲、归类、正误、补缺的基础上，提出少阳病的提纲应为：“少阳之为病，胸满烦热，身热或往来寒热，咽干口苦，小便黄赤。”
刘绍武先生认为，《伤寒论》第263条不足以充当少阳病之提纲。首先参照《伤寒论》第189条“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也”，《伤寒论》第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”。这样看来，口苦、咽干非独少阳之症，乃少阳、阳明之共有症状。
“口苦”为胆汁上溢所致，胆属半表半里，胆汁进入胃中，胃气和则顺降，不和则上逆而口苦；“咽干”为三阳病之共有症，咽部属三阳，热伤津液则咽干，另外一些阴证也出现咽干，如五苓散之消渴证；“目眩”在《伤寒论》中也有多处，如《伤寒论》第67条“伤寒、若下之后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”再如第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”这样看来，目眩也是一个多义症，不能定性。所以口苦、咽干、目眩不足以充当少阳病之纲领证，需要补缺、重新立纲。
读《伤寒论》少阳病的体会
关键词 《伤寒论》 少阳病 方证药证相对 黄煌教授
有幸参加了江苏省农村优秀中医临床人才培养工程计划(2009年～2012年)，于此重读了中医四大经典，在读《伤寒论》时，偶然接触到了黄煌教授的经方方证，药证相对学说，再结合自己所读，尤其在《伤寒论》少阳篇觉得体现得尤为突出，现不揣简陋，以微薄心得共饲于同道。
方证相应
“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”(263条)，此为少阳病提纲，其病机为，邪在半表半里，以致枢机不利，治以小柴胡汤，其症状还包括往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等(96条)。也就是说，只要满足以上少阳病症状，就可以用小柴胡汤治疗。在这里所谓的方便是小柴胡汤。所谓的证便是少阳之为病。当然张仲景还提出了不必悉具，但见一症便是的概念。无容置疑此地的症就是少阳之为病，黄煌教授还提出了柴胡带的概念，当然也离不了少阳之为病的范畴
或然证的药证相应
“……或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，……”(96条)小柴胡汤或然症的治疗体现了张仲景灵活的用药方针，有是症用是药如：胸中烦而不呕，去半夏，人参，加栝楼实1枚。说明了半夏，人参对胸中烦不利，取栝楼实宽胸除烦。或渴，去半夏加人参合前成4.5两，栝楼根4两。此是此是半夏之燥，而加参，栝楼根之润。若腹中痛，去黄芩，加芍药3两。去其苦寒伤胃，取其和营止痛。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎4两，此是去大枣之甘壅，加牡蛎之软坚也。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓4两，去其苦寒伤中，加其淡渗利水。若不渴，身有微热，去人参，加桂枝3两，温覆微汗愈，本条去人参之壅补，以桂枝解外，并要求温覆微汗。若咳者，去人参大枣之壅滞，生姜之辛散，以干姜暖中寒，五味子收逆气。在本条文中，胸中烦心下悸，小便不利而不呕对应于栝楼实，渴对应于人参，栝楼根。腹中痛对应于芍药，胁下痞硬对应于牡蛎，心下悸，小便不利对应于茯苓。不渴，身有微热不渴对应于桂枝，或咳者，对应于干姜，五味子。观其整个方证，以其柴胡，甘草为不易之药，因为是在少阳之为病也，而其他诸药都是有是病用是药，在去其不利于疾病之药。一药有一药的证，此所谓黄煌教授的药证相对学说。在《伤寒论》317条通脉四逆汤条文下有“病皆与方相应者，乃服之”的文字。亦是此意。
・１０・ ｆ缶床合理用药２０１０年１２月第３卷第２３期Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０ ｖｏＬ 垫 瑞芬太尼为芬太尼Ｕ型阿片类激动剂，在体内很短时间 迅速达到血一脑平衡，起效快，维持时间短，镇痛作用比芬太尼 更强，安全范围广，安全指数为芬太尼的１００倍，是复合全麻的 理想用药，可作为芬太尼的替代品用于手术止痛。 芬太尼贴剂为芬太尼镇痛药新剂型，属透皮吸收给药系 统，首次应用后血药浓度在１２～２４ｈ达峰值，浓度与贴剂的大 小成正比。该药脂溶性低，镇痛作用强，适用于严重呕吐或便 秘的癌痛患者，本院已逐渐使用该药治疗癌痛 。 盐酸哌替啶是人工合成的阿片类镇痛药，其药理作用与吗 啡相似，为阿片类受体激动剂，通过激动中枢Ｎ Ｓ产生镇痛、镇 静作用，因其给药方便，且能迅速发挥止痛，尤其适用于急性剧 烈疼痛。在三阶梯止痛指导原则中，癌痛患者一般不适用盐酸 哌替啶止痛，因哌替啶的代谢产物具有中枢及肾脏毒性作用， 且代谢时间长，连续使用易致蓄积中毒。从表１、表２可见本 院盐酸哌替啶处方数最多，用药量仅次于吗啡控释片，这与部 分Ｉ临床医师传统用药习惯及对三阶梯止痛疗效理解不透彻有 关。也说明了临床医师对麻醉药品的合理使用未引起足够的 重视。盐酸布桂嗪注射液为弱阿片类药物且其ＤＵＩ＜１．Ｏ０，用 药频率不高，主要用于癌痛患者，用药基本合理。 吗啡是强效类阿片类镇痛药，具有强镇痛作用，对一切疼 痛皆有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛；同 时具有明显的镇静作用，可改善疼痛患者的紧张情绪。主要用 于术后止痛及晚期癌痛，从表１可见本院吗啡注射液基本上都 作为手术使用，而极少用于晚期癌痛患者的止痛。我院这一做 法与目前提倡的癌症患者应根据病情需要和患者的耐受情况 决定使用剂量，且不受药典关于吗啡极量的限制尚有差距 ， 应提醒临床医师增大吗啡注射液的使用量（主要是针对癌痛 晚期患者），使患者解除或减轻癌痛。吗啡控释片基本用于癌 症患者，ＤＵＩ为０．８３，用药频率较高，符合癌症三阶梯止痛指导 原则 。 磷酸可待因是弱阿片类药物的代表，镇痛效价为吗啡的 １／１２ １／６，镇痛效果部分源于代谢产物吗啡，镇咳作用为吗啡 的１／４，成瘾性较吗啡小，适用于晚期肺癌患者的镇咳、镇痛。 从表１可见，本院主要用于止咳，处方数较少，根据癌症三阶梯 用药原则，应加大可待因在癌痛治疗的应用。 通过以上分析表明，本院病区麻醉药品使用基本合理，但 盐酸哌替啶注射液及吗啡镇痛药的使用须进一步规范。 参考文献 １汤光．现代药物学［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，１９９８：２５９— ２６０． ２林交通．近３年我院麻醉性镇痛药应用分析［Ｊ］．中国药物滥用防治 杂志，２００９，１（１５）：５３． ３李向度．癌症疼痛的药物治疗［Ｊ］．中华肿瘤杂志，１９９９，２１（５）： ３９５． ４卫生部药政管理局．癌症三级止痛阶梯疗法指导原则［Ｚ］．Ｉｓ药发 （１９９３）第２２号，１９９３． （收稿日期：２０１Ｏ一０９一ｌＯ）
