家庭情况调查表及贫困生申请表

学生及家庭情况调查表
附件2
家庭经济困难学生认定申请表
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。

提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种
原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。

国家助学金申请表
家庭经济困难学生量化评定指标积分表班级：申请人：
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。

提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。

各学院可根据本学院实际情况，制定相关量化评定细则。

评议小组（签名）：日期：年月日
家庭经济困难学生评议汇总表
附件6
家庭经济困难学生认定工作评议小组保密协议书
学院：班级：班级总人数：填表日期：年月日辅导员：联系方式：班主任：联系方式：
我承诺秉着公平、公正、公开的原则，严格按照学校家庭经济困难学生认定工作的评审要求和评审程序，认真做好认定工作，并严格保密，不在工作范围之外泄露、谈论家庭经济困难学生的家庭情况。

辅导员签字：分团委书记签字：。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
注：本表仅供参考。

高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

填表说明：
《高校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。

陕西省高校学生及家庭情况调查表学校：全称院（系）：全称专业：全称年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校学校全称个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址省+市+区县+村（小区名称）邮政编码联系区号+号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况父/母/亲属/其他如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数（元）。

学生本学年已获资助情况须如实填写，无请填无。

家庭遭受自然灾害情况：须如实填写，无请填无。

家庭遭受突发意外事件：须如实填写，无请填无。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：须如实填写，无请填无。

家庭成员失业情况：须如实填写，无请填无。

家庭欠债情况：须如实填写，无请填无。

其他情况：须如实填写，无请填无。

签章学生本人本人签名学生家长或监护人本人签名学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难：如实填写不得空缺经办人签字：如实填写不得空缺单位名称：单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系区号+号码（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。

需根据学生申请困难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。

陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表学校：学校全称学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院二级学院在此填写系二级系在此填写专业年级班在校联系学生陈述申请认定理由主要内容包括：家庭成员、经济主要来源基本介绍造成家庭经济困难的主要原因学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A．家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：班长或班主任或主管老师签字年月日B．家庭经济特殊困难□C．家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后□同意评议小组意见。

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名身份证号码家庭人口数孤残□是□否单亲性别政治面貌毕业学校出生年月□是□否与学生关系联系电话（区号）－工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况入学前户口个人特长烈士子女民族□城镇□农村□是□否家庭通讯信息家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息签民政详细通讯地址部门邮政编码信息详细通讯地址邮政编码姓名年龄家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

学生家庭经办人签字：所在地乡镇或街道单位名称：（加盖公章）民政部门年月日联系电话（区号）－学本人学生家长或监护人高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名身份证号码学院年级班系性别政治面貌在校联系电话出生年月家庭人均年收入专业民族元学生陈述申请认定理由民主评议认定决定学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

A.家庭经济困难□评议小组组长签字：年月日推荐档次B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□陈述理由经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调院（系）整为。

意见工作组组长签字：年月日学校学生资助。

管理机负责人签字：构意见年月日（加盖部门公章）经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。