一例上消化道出血的护理个案护理 共30页

个案护理报告题目：姓名：专业：科室：工号：上消化道出血患者的个案护理报告【病史介绍】主诉：黑便两天现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，咳喘。

遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。

自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。

既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。

高血压病史五年收缩压最高大150mmHg ，自服降压药，控制血压，具体药物不详。

否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。

婚育史：月经史14282654--50，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体健。

家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。

【初步诊断】1、上消化道出血2、门脉高压3、高血压病【治疗方案】1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。

2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。

3、给予止血，抑酸，营养支持等对症治疗。

【护理诊断】1、潜在并发症：血容量不足。

2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。

3、有受伤的危险：窒息，误吸。

4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。

5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。

6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。

【护理目标】1、循环良好，排便已正常。

2、活动耐力增加。

3、无窒息或误吸发生。

4、营养状况明显好转，无头晕、乏力。

病情介绍
02
患者的一般情况
The general condition of the patient
姓名：刘*，女，38岁 诊断：右侧输尿管狭窄，右肾积液 主诉：双侧腰区疼痛3月余 既往史：子宫肌瘤切除术后，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认食物药物过敏史。 现病史：右肾积液，右腰疼痛评分：3分，患者左下腹可触及一类圆形包块，大小约 3x4cm,,
上消化道出血
出血部位：引起上消化道大量出血的病因很 多，但以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静 脉曲张破裂引起的出血最为常见。
临床表现：呕血和黑便，全身症状：贫 血
处理原则：找出出血原因，止血治疗， 大量出血时手术治疗。 胃镜检查:对出血部位与病因常可作出 迅速而正确的诊断，已列为首选检查 方法。
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次要护理问题：有意外受伤的危险。
时间 护理问题 护理目标
护理措施
效果评价
22与021长9-3-期卧有伤意的床外危，受险。皮患现肤者跌潮不倒出及湿有1.床关头悬挂“跌倒风险”警示标识
坠床的现 象。
2.教育患者/家属预防跌倒的方法及注意事项
把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，留陪护
一名，24h陪护患者。
护理问题、 措施及评价
03
功能及系统评估7-7
系统 生命体征 神经系统 循环系统 呼吸系统 感觉功能 内分泌系统 消化系统 营养状态 排便功能 皮肤评估 自理能力 活动能力
评估内容 T 36.4℃，血压：109/64 mmHg ，P：98次/分，R：20次/分 GCS:15分，自动睁眼，遵嘱活动，反应灵敏，言语清晰。 无心前区不适，心电图大致正常。 胸片无异常。 听力视力正常 血糖正常。 无腹胀，肠鸣音3次/分 营养评分2分，7月6日抽血查总蛋白59.4/L↓白蛋白29.0g/L↓血红蛋白99g/L 每天排黑色软便3次，每次量约150g 面色口唇甲床颜色苍白 ADL评分55分；生活重度依赖。 绝对卧床

个案：消化道出血
护理目标：
1.维持稳定的循环系统功能，包括控制出血和保持血液容量。

2.提供适当的营养支持，以促进伤口愈合和恢复。

3.防止感染和并发症的发生。

护理措施：
1.监测生命体征：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸频率和体温等生命体征的变化，
并及时记录和报告异常情况。

2.控制出血：根据医嘱监测患者的血常规、凝血功能和出血指标，及时纠正失血和维
持血容量。

严密监测患者的尿量，若存在少尿或无尿情况应及时报告医生。

3.给予输血：根据医嘱，血型鉴定合适后给予输血，确保血液的流动和氧气的供应。

同时监测输血反应，如过敏、输血反应等。

4.管理胃肠道：依据医嘱，禁食或限制摄入固体食物，保持胃肠道休息。

给予静脉营
养支持，以维持患者的营养需求。

5.卧床休息：保持患者卧床休息，减少活动量，避免激烈运动和剧烈活动。

确保患者
休息充足，有助于消化道出血的恢复。

6.监测排便情况：密切观察患者的大便颜色、质地和频率，并记录报告异常情况。

如
出现黑便或咖啡色便应及时通知医生。

7.护理口腔：定期进行口腔护理，保持口腔清洁，防止感染和口腔出血。

8.安全护理：在患者身边放置呼叫铃和其他必要的康复设施，以确保患者在需要时能
迅速获得帮助。

9.与家属沟通：向患者的家属提供有关消化道出血的教育，解答他们的疑问，并提供
心理支持。

以上护理措施仅作为参考，具体的护理方案应根据患者的病情、医嘱和医护团队的指导来制定。

在处理消化道出血个案时，及时与医生和其他专业人士合作，并根据患者的需要提供全面的护理服务。

• （1）按医嘱给止血药。 • （2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓
慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用 （对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时， 其护理参见三腔管的应用。 • （3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内 （无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。 用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另 一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定， 一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降， 起到止血作用。 • （4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经 胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低 门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效 果，但对有动脉硬化者应慎用。 • （5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术 前准备。
1.呕血和(或)黑粪; 2.出血量400ml以内可无症状
出血量中等可引起贫血 大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即 可产生休克， 3.氮质血症;由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收， 易引起氮质血症
临床表现：
4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在 38.5度以下，持续数日至一周不等;
• 活动无耐力：与血容 量减少有关。护理措 施：① 遵医嘱给予静
脉输血、输液。②观 察病人的脉搏、血压、 呼吸、心率、尿量、 神志、皮肤、口唇黏 膜的色泽、肢端的温 度，判断病人的血容 量恢复情况
• 知识缺乏：与知识来源不 • 睡眠型态紊乱：与入院后
足有关。护理措施：①通
环境改变，失血引起的恐
过讲解、图片、健康教育
上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道，包括食管、胃、十二指肠 或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻 合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

就诊医院：北京市某三甲医院
既往病史：无
诊断过程
02
初步诊断
初步诊断为上消化道出血
根据患者临床表现，如呕血、黑便等，结合既往病史和体查，初步判断为上消 化道出血。
排除下消化道出血
通过询问病史和体查，排除因肠道疾病、痔疮等原因引起的下消化道出血。
确诊过程
实验室查
进行血常规、尿常规、粪便潜血 等实验室检查，以确定出血量和 失血程度。
出血控制情况、并发症发生情况、患者康 复情况等。
讨论与思考
诊断与鉴别诊断
探讨该病例的诊断依据，与相似疾病的鉴别 要点。
治疗方案选择
分析各种治疗方案的优缺点，讨论最佳治疗 方案。
并发症预防与处理
讨论如何预防该病例常见的并发症，以及并 发症发生时的处理措施。
患者教育与随访
探讨如何向患者及家属进行健康宣教，以及 出院后的随访计划。
患者恢复饮食后，无 再次出血现象，病情 稳定。
护理与康复
04
日常护理
01
02
03
04
饮食调整
避免刺激性食物和饮料，选择 软、易消化的食物，少量多餐
。
口腔护理
保持口腔清洁，预防口腔感染 。
皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，避免皮肤 破损和感染。
休息与活动
适当休息，逐渐增加活动量， 避免剧烈运动。
康复训练
内镜检查
通过内镜检查，直接观察上消化 道黏膜情况，明确出血部位和病 因。
诊断结果
诊断为胃溃疡出血
根据内镜检查和病理检查结果，确诊 为胃溃疡出血。
病因分析
分析患者胃溃疡出血的病因，可能与 胃酸过多、幽门螺杆菌感染、长期服 用非甾体抗炎药等因素有关。

一例消化道出血的个案护理个案基本情况：患者姓名：王先生性别：男年龄：52岁入院日期：2022年6月12日主诉：腹痛、呕血、黑便既往病史：高血压、糖尿病入院诊断：急性胃溃疡出血一、护理评估1. 体格检查：患者入院时神志清楚，面色苍白，气促，心率快，血压下降，脉搏细弱，呼吸急促。

查体可见腹痛明显，皮肤黏膜苍白，腹软，无明显压痛，肝脾未及。

查体提示消化道出血伴失血性休克表现。

2. 心电监测：针对患者的心率快和血压下降的情况，需密切监测心电图变化，如室性心律失常的出现，及时处理。

3. 生命体征：密切观察患者的生命体征变化，包括血压、心率、体温、呼吸，特别是意识状态、皮肤湿润度等，以便及时发现病情变化。

4. 出血量评估：护理人员需对患者的呕血、黑便情况进行记录，估算出血量，包括颜色、性状等，以便医生作出进一步处理方案。

5. 入量出量观察：护理人员需密切观察患者的入量和出量情况，保证患者足够的补液，防止血容量不足导致休克。

二、护理措施1. 紧急处理：患者出现呕血、黑便等症状，需要立即予以处理，将患者卧床休息，并且保持呼吸道通畅，防止窒息。

2. 静脉通路建立：在抢救患者的同时，需建立静脉通路，以便紧急输液、止血药物等，保持患者的血容量稳定。

3. 输液护理：根据患者的情况，需进行静脉补液，包括晶体液、胶体液等，以维持患者的血容量，提高血压，改善微循环。

4. 治疗护理：根据医生的嘱托，按时给予患者口服止血药物、胃粘膜保护剂等药物，及时止血，并保护胃粘膜。

5. 定位检查：根据患者的临床症状及病史，需要进行进一步的检查，如胃镜检查、CT检查等，明确出血部位及原因，以便制定有效治疗方案。

6. 并发症预防：消化道出血患者易发生并发症，如消化道梗阻、消化道穿孔等，护理人员需密切观察患者病情变化，及时发现并处理。

7. 营养支持：患者出血后需要及时补充营养，但需注意饮食调节，避免刺激性食物，遵医嘱进行适宜的饮食。

8. 定期复查：出院后患者需定期复查，包括血常规、凝血功能、腹部彩超等，以监测疗效和预防复发。

消化道出血护理个案病例范文背景介绍消化道出血是指发生在消化道任何部位的出血病变，其临床表现为呕血、黑便以及便血等症状。

该病病因复杂，既有感染、溃疡、肿瘤等器质性病变，也有药物、应激和其他因素引起的非器质性病变。

本文将介绍一位消化道出血患者的护理个案，并阐述护理中的关键点和相关护理措施。

病例描述和护理过程病例描述患者，女性，55岁，无基础疾病史。

患者于近日出现呕血、黑便的症状，就诊于我院急诊科。

经过检查，诊断为消化道出血。

患者情绪紧张，面色苍白，血压下降，心跳加快，血红蛋白水平下降明显。

护理过程1.稳定患者情绪：由于患者情绪紧张，护士首先与患者进行沟通和安抚，详细询问其症状和病史，以便制定个性化的护理方案。

同时，提供安静、温暖的环境，保证患者的休息和舒适。

2.监测生命体征：护士需密切监测患者的血压、心率和呼吸情况，以及血红蛋白含量。

定期记录生命体征，及时反馈给医生，以便调整治疗方案。

3.维持血容量稳定：由于患者存在出血病变，护士需要及时负责输液治疗。

根据医嘱，护士将静脉肌肉注射给予患者血液代用物，例如血浆、全血或红细胞悬液，以维持血容量稳定。

4.管理胃肠道出血：护士需监测患者的呕血、黑便情况，并及时记录其颜色、质地、量和频率。

同时，护士还应定期观察患者的腹部疼痛和饮食摄入情况，以及排尿和排便情况。

遇到严重出血的情况，护士应立即通知医生，并配合医生进行急救措施。

5.配合医生治疗：护士应根据医生的治疗计划，按时给予患者相关的治疗药物，如止血药物、抗生素等。

同时，护士还需监测患者的服药情况和不良反应。

6.饮食护理：在患者稳定后，护士需要根据医生的建议，为患者制定适当的饮食方案。

通常，包括限制刺激性食物的摄入，增加高蛋白、高维生素的饮食，以促进患者康复。

7.宣教与康复：护士应向患者和家属详细介绍消化道出血的病情和相关知识，如饮食、生活方式的调整，药物的合理使用等。

同事，护士还需要关注患者的心理健康，提供积极的心理支持和鼓励，帮助患者尽快康复。

上消化道出血病人护理
上消化道出血是一种常见的病症，主要指的是食管、胃和十二指肠等部位的出血。

这种情况可能是由于胃溃疡、食管静脉曲张、肠炎、胃癌等疾病引起的。

上消化道出血病人的护理工作具有一定的复杂性，因为患者出血的情况可能会引发严重的并发症，甚至危及生命。

因此，在护理上消化道出血病人时，我们必须做好充分的准备，提供及时有效的护理措施，以确保患者的生命安全和康复。

一、临床表现
1.呕血：是最常见的症状之一，呕吐时咯出带有血丝或血液的物质；
2.黑便：便便呈黑色、呈沥青样，并带有腥臭味；
3.腹痛：常常为剧痛，伴随呕吐、恶心等症状；
4.乏力、头晕、出汗等全身症状；
5.血压下降，心率增快等休克表现。

二、护理措施
1.保持患者安静：患者出血时应尽量保持安静，避免剧烈运动或激动情绪，以减少出血量。

2.监测生命体征：护理人员应定期监测患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，及时发现并处理异常情况。

3.密切观察病情：护理人员应密切观察患者的症状变化，如呕血、黑便的颜色、量等，及时报告医生。

4.给予营养支持：患者出血后常常会出现贫血等情况，护理人员应给
予足够的营养支持，以促进病人康复。

5.防止感染：护理人员在接触患者时应做好个人防护，防止感染的发生，保护患者的健康。

6.给予药物治疗：护理人员应按照医嘱给予患者药物治疗，如止血药、抗感染药等，促进患者康复。

7.情绪护理：患者在出血后可能会感到恐惧、焦虑等情绪，护理人员
应提供良好的护理环境，帮助患者缓解情绪。

8.定期复查：患者出血后应定期复查病情，观察病情变化，及时调整
治疗方案。

个案护理计划姓名xxx 年龄xx岁性别男科室消化内科床号xx 住院号D1319xxx诊断：十二指肠溃疡并发上消化道出血简要病史：患者三天前无明显诱因下出现解黑色柏油样便，每天3-4次，每次量约100g，呕吐一次，自诉呕吐物为胃内容物。

伴有头晕心慌，有黒曚，口干，晕厥两次， 08-07拟诊为“上消化道出血”收入院。

医嘱予禁食、卧床休息，持续心电监护，鼻导管吸氧3升/分，记24小时尿量，并予抑酸、止血、补液、维持水电解质平衡等治疗。

08-08解黑色糊状便一次，量约100g，输注0型RH 阳性悬浮少白细胞红细胞2单位。

08-09未解黑便，诉头晕乏力明显好转，医嘱予停心电监护，行胃镜检查。

08-10医嘱改低温流质。

患者于2013-08-15病情好转出院。

既往史：一年前有消化性溃疡伴出血病史过敏史：无家族史：无饮食:禁食休息与睡眠：睡眠可排泄：排黑便，次数增多，小便正常自理能力及保健意识：既往生活能自理，此次发病需家人协助，健康意识良好。

嗜好：无吸烟饮酒不良嗜好。

精神状况：精神稍弱,能适应医院环境,对医务人员表示满意心理状况:良好对疾病的认识：对疾病有所了解性格及交往能力：性格开朗,喜与人交往家庭关系：和睦,经济状况：良好,无过重经济负担护理体检T: 37.8℃ P: 120次/分 R： 16次/分 BP: 130/65 mmHg异常体检结果贫血貌，中上腹压之不适，肠鸣音5-6次，较活跃异常实验室报告及其他检查:08-07血常规：红细胞： 2.49*1012/L、血红蛋白78g/L。

肝功能：总蛋白57.8g/L 白蛋白34.2g/L08-08粪常规：外观褐色，质稀。

血常规：红细胞： 2.14*1012/L、血红蛋白67g/L。

08-09血常规：红细胞： 2.48*1012/L、血红蛋白78g/L。

心电图：窦性心动过速电子胃镜:慢性胃炎十二指肠球部溃疡扬州市第一人民医院（东区）护理计划单姓名xxx 科别消化内科床号xx 住院号D1319xxx 诊断十二指肠溃疡并发上消化道出血【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。

消化道出血护理个案病例范文一、一般资料。

1. 患者基本信息。

咱今儿个要说的这个患者呀，是个55岁的大叔，姓李。

李大叔呢，平时就爱喝点小酒，烟也没少抽，这不良习惯可给他身体埋下了不少隐患呢。

2. 病史。

大叔以前就有老胃病，什么慢性胃炎之类的，经常会觉得胃不舒服。

不过他也没太当回事儿，觉得吃点药，忍一忍就过去了。

这次发病是突然就觉得肚子一阵剧痛，然后就开始拉黑便，可把他自己和家人都吓坏了。

二、入院评估。

1. 症状与体征。

大叔被送来医院的时候，脸色苍白得像张纸似的，嘴唇都没什么血色。

人也没什么精神，虚弱得很。

肚子呢，按着就疼，尤其是上腹部。

这黑便呀，就像柏油一样，又黑又亮，这可是消化道出血典型的症状呢。

2. 生命体征。

量了一下血压，有点低，才90/60mmHg，心率倒是挺快的，每分钟110次左右。

呼吸也有点急促，这说明他身体正在遭受比较严重的打击。

体温倒是还算正常，36.8℃。

三、护理问题。

1. 血容量不足。

这大叔出血了，身体里的血就少了呀，就像汽车没油了跑不动一样。

他的血压低、心率快都是血容量不足的表现。

这时候如果不及时补充血容量，大叔可就危险了。

2. 潜在的再出血风险。

大叔的消化道还在出血呢，就像个漏水的桶，随时可能再出更多的血。

这可能和他的老胃病没治好，还有那些不良生活习惯有关系。

3. 营养失调。

大叔出了这么多血，身体里的营养物质也跟着流失了不少。

而且他现在这情况，也没法正常吃东西补充营养，时间长了，身体肯定会越来越虚弱的。

四、护理措施。

# （一）血容量不足的护理。

1. 补充血容量。

咱赶紧给大叔建立了两条静脉通路，就像给缺水的植物多插了两根浇水的管子一样。

一条用来快速输液，补充生理盐水、葡萄糖这些液体，先把血容量给撑起来一点；另一条呢，就用来输血，输的是和大叔血型匹配的红细胞悬液。

看着那鲜红的血液一点点流进大叔的身体里，就盼着他能快点好起来。

2. 监测生命体征。

这时候可不能掉以轻心，我们护士就像守护宝藏的小卫士一样，密切观察大叔的血压、心率、呼吸和体温。

上消化道出血个案护理上消化道出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

关键字：上消化道出血病人资料：蒲明兵，男，27岁，工人病情：患者3天前饮酒后出现中上腹疼痛，不剧，呈阵发性，进食后明显，无头晕头痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，无胸骨后疼痛及烧灼感，无牙限渗血以及皮肤瘀点瘀斑，无黑朦晕厥，无出汗，无胸闷心悸，无畏寒发热等不适，病初未予重视，未就诊治疗。

3天来上症反复出现，未见明显加重与缓解，－直未就诊治疗，8小时前无明显诱因下出现解黑便1次，量约80g，仍有中上腹疼痛，遂来我院门诊就诊，查大便常规＋隐血：黃色软便，隐血＋＋＋。

为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血原因待查”收入院。

既往史：体健。

否认“高血压病、糖尿病、心脑血管病、肺病、肾病”等重大疾病史。

否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病接触史：否认重大手术、外伤史，否认输血史，有青霉素类过敏史，皮试阳性，否认磺胺类等药物及食物过敏史：预防接种史不详。

个人史：出生并生长于原籍，初中文化，操作工；来宁波11年，否认其他异地长期居住史，吸烟4年余，20支／天，未戒烟，偶有饮酒。

婚育史：21岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健，家庭关系和睦。

族史：父母亲均健在，1妹，体健，否认家族内传染病史，否认二系三代内遗传病、精神疾病、肿瘤及似疾病史。

初步诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡伴出血？急性胃黏膜病变伴出血？胃癌伴出血？于2016-11-07入院，入院时T36．6℃，P102次／分，R19次／分，BP110／69mmHg，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，睑结膜、甲床、口唇无苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未扣及肿大，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率102次／分，律齐，心音中等，各膜未闻及明显病理性杂音，腹壁未见静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次／分，移动性浊音（－），四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿中，生理反射存在，病理反射阴性。

一例消化道出血的个案护理英文回答：A case of gastrointestinal bleeding requires careful nursing management to ensure the patient's safety and well-being. As a nurse, I would first assess the patient's vital signs, including blood pressure, heart rate, and oxygen saturation. I would also monitor the patient's level of consciousness and assess their pain level using a pain scale.Next, I would ensure that the patient is placed onstrict bed rest to minimize any further bleeding. I would also monitor the patient's intake and output closely, including the color and consistency of their stools. Any signs of melena (black, tarry stools) or hematochezia (bright red blood in the stool) would be reported immediately to the healthcare provider.In addition, I would administer any prescribedmedications, such as proton pump inhibitors or antacids, to reduce gastric acid production and protect the stomach lining. I would also administer blood transfusions if necessary to replace any lost blood.To provide comfort and support to the patient, I would encourage them to express their feelings and concerns. I would also educate the patient and their family about the condition, including possible causes, treatment options, and signs of complications. It is important to use clear and simple language to ensure understanding.Furthermore, I would collaborate with other members of the healthcare team, such as physicians, dietitians, and social workers, to develop a comprehensive care plan for the patient. This may include dietary modifications, such as a soft or liquid diet, to minimize irritation to the gastrointestinal tract. I would also ensure that thepatient receives adequate pain management and emotional support throughout their hospital stay.In conclusion, nursing care for a case ofgastrointestinal bleeding involves close monitoring ofvital signs, strict bed rest, administration of medications, patient education, and collaboration with the healthcare team. By providing comprehensive care and support, we can ensure the best possible outcome for the patient.中文回答：消化道出血的个案需要仔细的护理管理，以确保患者的安全和福祉。

消化道出血护理个案病例范文一、病例介绍。

1. 患者基本信息。

咱这儿有个患者，老李，男，55岁。

这老李啊，平时就好那口小酒，还特别爱吃辣的，就像跟辣椒和酒是铁哥们儿似的，一天都离不开。

2. 发病情况。

那天晚上，老李正吃着他心爱的麻辣火锅，还喝着白酒呢，突然就感觉肚子一阵剧痛，就像有人在肚子里打拳击似的。

接着就开始呕吐，吐出来的东西可不是吃进去的那些美食，而是黑乎乎的东西，跟墨汁似的。

这可把老李和他家人吓坏了，赶紧就奔医院来了。

二、入院检查与诊断。

1. 检查过程。

到了医院，医生护士就开始一通忙活。

又是抽血，又是做胃镜的。

老李躺在检查床上，那表情就像个受了委屈的小孩儿，嘴里嘟囔着：“这都咋回事儿啊，吃个饭还能吃出这么大毛病。

”抽血的时候，他还一个劲儿地跟护士说：“小护士啊，你可得轻点扎啊，我这已经够倒霉的了。

”护士笑着说：“叔，您放心吧，我技术好着呢。

”胃镜检查的时候，老李更是难受得不行，就感觉那管子在肚子里捣鼓，他紧紧握着拳头，眼睛都不敢睁。

2. 诊断结果。

经过一系列检查，医生诊断老李是上消化道出血，就是胃和食管那儿的血管破了，出血了。

这病因啊，就是老李长期喝酒加上吃辣的，把胃黏膜给折腾坏了，血管也变得脆弱，这不就破了嘛。

三、护理措施。

1. 休息与体位。

老李刚入院的时候，身体虚弱得很。

我们就安排他在床上好好休息，把床头给他抬高了大概30 45度。

为啥要这么做呢？这就像把水往低处流的道理一样，让他胃里的血啊，能往下面流，不至于积在胃里，给胃造成更大的压力。

老李一开始还不乐意，说这样躺着不舒服，我们就跟他解释：“李叔，您就忍忍吧，这可是为了您好，就像您开车得遵守交通规则一样，这是治病的规则呢。

”他听了也就乖乖听话了。

2. 口腔护理。

老李吐了那么多次，嘴里的味儿可不好闻了，而且口腔里还有残留的血液，这很容易滋生细菌啊。

我们就每天给他做口腔护理，拿着棉球，蘸着生理盐水，小心翼翼地给他擦拭口腔。

老李还开玩笑说：“你们这是要把我的嘴当宝贝似的伺候啊。

护理个案学校名称：医科大学班级：级班学生姓名：实习科室：消化内科实习时间：2012/12/10~2013/3/17上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人入院评估转诊√步行轮椅陪同者父母√配偶√子女过去病史 □无√有 主要疾病 慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术 住院(注明年月)____2007年______________________目前用药无不详有药名 用法 剂量_____________________________________________________ 家族史√无有 与患者关系_______________疾病诊断_________________________吸烟 √不吸 吸烟 每日___________包 已抽________年 已戒烟_______年 饮酒 √不饮偶饮 大量 每日______ml 已饮________年 认知 * 感觉意识√清 淡漠嗜睡半昏迷其他__________面部表情√平静忧郁愁苦不能评估其他___________语言沟通√正常 语言困难失语不能评估其他______普通话方言感觉 视觉 √正常 近视远视弱视其他__________听觉 √正常弱听失聪其他__________定位√正常晕眩上海第二医科大学附属新华医院成人科病人入院评估(续)无不适√稍不适感觉 思 维 √正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他__________心理反应 √一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估家庭家庭情况一般√美满欠佳夫妻关系 √和睦欠佳分居离异丧偶其他_______ 子 女无√有 子__个 女_1_个 关系√和睦欠佳 活动 * 运动心血管 心率_82___次/分 心律√齐 不齐EKG 未做√正常异常心脏不适 √无心慌胸闷其他___________末梢循环 √正常 肢端发绀肢端无搏动呼吸道 呼吸频率___16__次/分呼吸形态 √正常不规则气促缓慢困难_____________辅助呼吸 √无有吸氧____升/分气管插管气管切开其他______活动障碍 √无全瘫截瘫偏瘫 部位___________________其他_________________处理能力(1～3): 完全依赖 协助 自理 进 食 √ 个人卫生 √ 行 走 √ 入 厕 √ 上 下 床√上海第二医科大学附属新华医院食不思饮食恶心型√正常肥胖增加口腔黏膜√完整破损其他______假牙√无有上下固定活动 皮肤黏膜 颜色 正常√苍白潮红黄染紫绀其他__________弹性 √正常水肿 部位__________温度 √正常湿冷湿热 完整性√完整皮疹出血点脓胞破损溃疡部位________大小_________ 排泄 排 尿 √正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿导尿管更换日期________________ 排 便 正常 次数____次/天√异常便秘失禁腹泻造日 部位__________引 流 无有 类型_________引流液 性状__________量______________ml出 血 无√有 性状__鲜红_______量__不详________ml 出 汗 正常√异常睡眠 睡眠习惯______8_____小时/天 √正常失眠辅助睡眠√无有 药物___________午睡: √无有√无佛教基督教天主教回教上海交通大学医学院附属新华医院护理诊断项目表姓名科别内科病室消化床号24 住院号941388页数＿1＿备注：效果评价：Ｒ＝解决Ｉ＝进步Ｕ＝不变Ｗ＝恶化上海交通大学医学院附属新华医院计划护理单姓名＿科别＿内科＿病室消化床号＿24 住院号941388 页数1注：效果评价１，基本解决２部分解决３未解决上海交通大学医学院附属新华医院护理记录上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人出院评估姓名科别＿内科消化＿床号＿２４＿住院号＿患者，男，６１岁，入院时间：2013/1/2０出院时间2013/2/５入院诊断：上消化道出血原因待查；慢性丙型肝炎，肝硬化胃大部切除术后入院评估：患者主诉主诉一天内呕血5次。

• （3）胃酸是溃疡形成的关键。由于胃泌素主要在 肾脏内灭活，随着肾功能不断下降，胃泌素的降解 减少，胃泌素大量增加，从而引起胃酸分泌亢进， 同时还降低幽门括约肌的张力，导致发生胃溃疡和 胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶 血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。血液透析可以对 胃泌素部分滤除，但对血浆中的胃泌素几乎无影响， 因此血液透析患者血浆中的胃泌素仍高于正常人群， 所以在临床中针对性的使用质子泵抑制剂或H2受体 拮抗剂，减少胃酸分泌，可减少或预防上消化道出 血的发生。 • （4）患者进行血液透析时要使用肝素或者某些抗 凝药物，虽然这些药物是用以维持体外循环的通透 性但常常也是导致出血的诱因。
10.5号 11:00 • P2:有效血容量不足：与消化道大量出血有关 I1治疗上:建立有效的静脉通道，遵医嘱予以输血补 液； 应用止血药；遵医嘱予以备血；透析时注 意肝素的使用剂量，防止加重患者的出血情况；严 格交接班 2：平卧位，头偏一侧保持呼吸道通畅 3：监测生命体征，神志的变化，准确记录出入量， 呕血及黑便次数，了解贫血程度，出血是否停止， 如有异常及时汇报 4：禁食禁水，出血停止后逐渐温凉半流过度尿毒 症 透析饮食 O:10.9 15:00 患者出血好转，生命体征平稳
个案护理
一例慢性肾功能衰竭合并上消化道 出血的护理
查房目标
• • • • 了解上消化道出血的定义 了解尿毒症上消化道出血的病因 熟悉上消化道出血的护理观察重点 掌握上消化道出血的护理措施
汇报病史
• 患者，男，65岁，住院号201426962，10.3号系 “体检发现肾功能 3年，恶心呕吐6小时”入院， 患者入院前在家自食葡萄若干，6小时前出现 恶心呕吐，为求进一步诊治入我科。 • 体格检查： T:36.5 ℃ P:95次/分 R: 18次/分BP114/67mmhg 神志清楚，慢性病容，贫血貌，口唇，甲床苍 白，全身皮肤黏膜无黄染及出血，双眼睑无浮 肿， 颈静脉置管处无红肿渗出，置管外露15cm 双下肢无浮肿