腹腔镜单孔微创胆囊切除术可行性报告

腹腔镜单孔微创胆囊切除术可行性报告
一、市场需求：就胆结石而言，正如黄志强院士在《新世纪论坛》
“二十一世纪胆道外科”一文所说“胆囊结石以其常见性在
世界范围内，它已超出了单纯是一种疾病而成为具有一定社
会意义的问题。

”80年代后期，在我国一些地区进行以B型
超声为统一标准的胆结石人群抽样调查结果，成年人胆结石
手术2-3百万例次，发病率为8%-10%，有些地区高达20%。

其中3%-5%经手术治疗。

少说我国有胆结石病人8千万，可
见医疗市场的需求是巨大的。

二、胆囊切除术的历史：胆囊切除术有一百多年的历史，经历了
开腹大切口（15厘米以上）、小切口（4-6厘米）和目前广泛
开展的腹腔镜手术，是现代外科手术微创化的先锋和典范。

目前约95%的胆囊切除是经腹腔镜完成的。

这种传统腹腔镜
手术需要全麻、建立气腹、在腹壁上打3-4个小孔（0.6厘米
1-2个，1.1厘米2个），术者看着屏幕进行手术，与传统开腹
手术相比，腹腔镜手术因其创伤小、术后患者恢复快等而受
患者欢迎，但在实际应用中也存在一些不足。

例如：全麻和
气腹会增加手术的风险，对年老体弱及有上腹部手术史的患
者不能做这种手术；术者看着屏幕操作，失去三维立体视觉，
虽然经过训练能完成手术，但不如直视下手术精准和得心应
手；术中遇到特殊情况需要中转开腹手术时需要相对较长的
时间；如果胆囊大，结石多时，将已经切除的胆囊从腹腔内
取出会遇到困难，有时会挤破胆囊致胆汁或结石掉入腹腔，有时不得不延长切口才能取出胆囊。

基于这些情况，“一孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术”应运而生，它结合了开腹手术和腹腔镜技术的特点，利用获得多项专利技术的腹腔镜系统进行胆囊切除术，效果很好，其主要优点如下：
1、单孔。

只需要一个孔（1.5-2.5厘米），虽然比传统腹腔镜3-4
个孔中其中的一个要大，但比其总和小；该孔在直视下切开，避免了传统腹腔镜用穿刺锥穿刺腹壁损伤腹腔内脏器的风
险；其最大的优点是取出胆囊方便，需中转开腹时很快捷。

2、“双视”（直视和屏视）。

指的是术者直视下进行手术，有
立体感，使操作更精准，有利于处理术中出血的意外和复杂
情况，保证手术安全；而助手看着结构放大的屏幕操作，更
有利于配合。

3、免气腹。

指不需建立二氧化碳气腹，从而消除了气腹压力对
呼吸和循环的不利影响和二氧化碳吸收入血后对血液酸碱
平衡的不利影响。

4、可在硬膜外麻醉下完成。

由于不需建立气腹，手术麻醉可选
择硬膜外麻，不仅可减少麻醉的费用，避免插胃管和导尿管，更主要的是可降低气管插管和全麻的风险，尤其适合于有全
麻禁忌症的患者。

5、操作更精准，更微创。

传统腹腔镜手术为防止损失胆总管，
常常在离胆囊管汇入胆总管处较远的地方离断胆囊管，而单
孔腹腔镜手术选择离胆囊最近的手术入路，直视下紧靠汇合
部离断胆囊管，既能避免误伤胆总管，又能防止因胆囊管留
置过长而有可能导致的残端病变。

此外，直视下从“胆囊板”
层面将胆囊从肝床上钝性分离，可不用电凝，避免了对周围
组织的热损失，因而更微创。

6、手术适应症更广。

由于上述优点，传统腹腔镜能做的手术，
单孔腹腔镜液能做并有其优势。

而传统腹腔镜有禁忌的患
者，还可选择单孔腹腔镜手术，减少中转开腹手术的比例。

三、***医院自2002年开展一孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术以
来，拥有资深的手术医师和先进的技术。

我院具体实施方案
如下：
我院医疗条件满足要求：
1：二甲级医院，是具备相应临床能力和条件的医疗机构。

2：具有外科专业床位，每年完成此类手术200例，共完成手术400例以上。

3：具有临床、检验、放射、急诊和心电、彩超、CT等相关科室。

4：具有双视微创腹部手术设备。

5：手术室设备人员符合要求。

四、我院临床应用基本规范和管理要求：收治基本标准
(一):手术适应征:1:慢性结石性胆囊炎，胆绞痛反复发作。

2：
慢性胆囊炎反复发作，经内科系统治疗无效。

3：急性结石性
胆囊炎。

4：萎缩性胆囊炎。

5：胆囊息肉，直径≥0.8厘米。

（二）：手术禁忌征：1：胆囊癌病人。

2:患者严重或重要脏
器功能衰竭病人。

3：患者或监护人未签署正式的手术同意书
和告知书。

五、手术操作基本程序
（一）、手术方法：
1：术前准备，除做常规检查外，需做比较详细的B超检查，明确胆囊的情况，肝脏和胆囊的位置。

胃肠道准备同一般手术病人，手术前6-12小时禁食水，一般不需留置胃管和尿管，不需要备皮。

2：硬膜外麻醉，特殊情况下全麻。

3：切口，一般右肋下1.0厘米，经腹直肌切口，长约2.0-3.0厘米，若肝脏位置低，切口位置可适当下移。

逐层切开腹壁各层进入腹膜腔。

升起腰桥。

4：探查分离显露胆囊三角区，置入光源拉钩及成像系统，将20×10厘米双层带丝线腹纱紧贴胆囊内侧向胆囊方向填入，丝线尾端留在切口外钳夹。

显露胆囊管，肝，十二指肠结构。

向Winslow’s孔填入一小块纱布，以吸取胆囊切除时的渗血及偶尔溢出的胆囊内容物。

若胆囊过大影响操作，可拿针刺抽吸减压或于胆囊底部切开，清除胆囊内容物和结石后缝合，以利于手术操作。

提起胆囊袋情况下，沿胆囊壶腹下缘剪开表面浆膜，显露肝总管，胆总管，即“三管一壶”之“Y”型胆道结构，从而解剖出胆囊三角区的胆囊结构。

此步骤为手术的关键。

5：分离胆囊管，距胆总管内1.5-2.0厘米处上钛夹三枚，并于远端二枚之间切断，靠近胆囊壁处的胆囊动脉上分别上钛夹三枚，并于远端二枚之间切断，顺行切除胆囊，胆囊床有活动出血，可电凝，若为渗血少量，可于胆囊床置止血绫二枚，严密止血后，一般不放置局部引流管。

6：常规缝合切口各层，多聚丙烯酸线皮内连续缝合切口皮肤。

3M 创口贴粘贴切口。

7：术后平卧8-10小时可下地活动，进饮料如可口可乐、果汁、稀粥等。

术后2-3天出院。

（二）、应用一孔双视免气腹腹腔镜器械，通过单孔在Caloe’s三角区，胆床分离和胆囊管，胆囊动脉处理上微创操作，出血量很少，腹腔干扰轻微，创伤反应微笑，直视屏视结合，称为一孔双视免气腹腹腔镜。

我们有如下体会：
病例选择，如下情况应慎用或不用：
1、伴有严重的多发病，病情复杂，特别是肝硬化，门静脉高压者。

2、胆囊于胆囊管病变严重，有明显难以处理的解剖变异或并有严
重的胰腺炎者。

3、老年病人病史长，病史复杂。

4、复杂胆总管二次手术病人。

5、胆道恶性肿瘤病人是绝对的禁忌症。

在整个手术过程中要注意以下几点：
1、术者有常规手术和传统腹腔镜的手术经验。

2、必须有充分的麻醉，术中操作应轻柔。

3、术野充分的照明是基本条件。

4、器械应有足够的长度，应比较，富有弹性，握持稳健有力，不
影响视野，操作安全准确。

5、手术成败的关键是解剖胆囊三角区。

它为顺行法，是预防误伤
胆囊比较实用的关键操作技巧。

6、胆囊动脉，胆囊管的夹闭或结扎要可靠。

时刻注意解剖变异和
病理异常。

每一步操作都应准确细致，高质量的一环套一环完成。

若有出血及时用无创伤钳暂时钳夹止血，吸引积血后再处理。

在本项目实施过程中，我们的体会是：
一孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术是现代微创外科的高新技术，与传统腹腔镜手术达到了微创的治疗效果。

但它不需全麻和二氧化碳气腹，不需插胃管，尿管，切口不需拆线，住院时间短，设备投资低。

医疗费用是传统腹腔镜的1/3-2/5，适合我国国情。

适应症广，能解决多数的胆囊良性病变，真正的直视和屏视结合，更有利于操作和技术交流推广，属国内外领先高新技术。

适合我国大部分医院包括基层医院开展。

有良好的社会效益和经济效益。