2016 ESC房颤指南解读

ESC房颤管理指南解读（全文）一、流行病学房颤在人群中的发病率约1~2％，而这一数字在今后的50年内仍将持续升高。

房颤可导致严重的心脑血管事件，每5例脑卒中患者中就有1例归咎于房颤。

房颤可使病死率升高2倍，增加住院率，导致生活质量下降和心室功能受损。

因此，2010版指南将降低死亡率、再住院率、卒中，提高生活质量和活动耐量及改善左心室功能作为房颤管理的主要目标。

房颤发生的机制方面，2010版指南首次指出房颤具有一定的遗传背景，但具体机制仍待进一步研究。

二、房颤的分型、定义和危险度分层与2006版指南相比，2010版指南对长程持续性（long-standing persistent）房颤和永久性房颤的概念进行了区分。

根据房颤的持续时间及控制策略，将房颤分为五类：1.首次诊断的房颤：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。

2.阵发性房颤：指房颤持续小于48小时，可自行终止。

3.持续性房颤：持续超过7天，或者需要转律治疗。

4.长时限持续性房颤：房颤持续时间超过1年，拟接受导管消融治疗。

5.永久性房颤：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。

但如果采取节律控制（导管消融治疗），则房颤需重新定义为长程持续性房颤。

2010版指南依据患者症状和对日常生活的影响，将房颤危险度分为四个等级（EHRA score）：EHRA Ⅰ：无症状EHRA Ⅱ：症状轻微，日常活动不受限制EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限EHRA Ⅳ：不能从事任何活动（EHRA=European Heart Rhythm Association）该分级可以作为房颤患者选择治疗策略的依据，评价房颤相关症状的严重程度。

三、卒中、血栓栓塞的危险分层与抗凝管理在CHADS2评分的基础上，新指南提出了新的卒中、血栓栓塞危险评分系统——CHA2DS2-VASc评分，该评分系统将危险因素分为主要危险因素和次要危险因素两类。

ESC心房颤动指南解读心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。

导致病人残疾或病死率增加。

有文献报道，房颤患者脑梗塞发生率约是正常人的6倍，且诱发的脑梗塞具有突发性、高致残率等，维持窦律及抗凝治疗是永恒的主题。

继2012年欧洲心脏病学会（ESC）更新房颤管理指南之后，房颤诊治领域有着大量的重要进展，在此背景下，令人期待已久的2016年欧洲房颤管理指南于8月27号发布，指南全文同时在《欧洲心脏杂志》在线发表。

纵观新版指南，可以看出指南内容较前更为详尽，数据更为详实。

整个指南架构更是体现了房颤治疗理念的变化，具有极强的临床指导价值。

2016ESC新版房颤预防卒中指南，更新一些新的观点。

特别是在房颤的筛查、抗凝与出血的评估、导管消融、左心耳的封堵以及外科房颤相关研究等方面。

一、房颤患者筛查未病先防，应重视房颤患者的筛查，尽早发现房颤患者。

2016ESC房颤管理指南中建议在年龄＞65岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查；TIA或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查；推荐定期进行起搏器或ICD程控探测心房高频事，具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步筛查，为I 类推荐。

卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤；在＞75岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测房颤；为II类推荐。

二、房颤综合管理新指南详细论述了房颤相关危险因素和合并疾病的处理原则，强调了房颤危险因素，如体重、呼吸系统疾病等因素的管理。

新指南增加了房颤的整合管理内容，强调增加患者管理疾病的参与度，多学科团队管理、临床决策支持等技术工具的支持，以及增加所有治疗手段的可及性。

三、房颤抗凝与出血评估房颤的危害之一是血栓风险，2016ESC房颤管理指南更推荐CHA2DS2-VASc来评估房颤患者卒中风险，CHA2DS2-VASc评分≥2分就应口服抗凝药治疗。

ESC心房颤动管理指南解读（全文）ESC针对欧洲心房颤动管理指南进行了更新，更新的原因主要是：欧洲批准几个新药如vernakalant和达比加群酯提前使用：公布几个主要抗凝药物试验结果，如AVERROES试验（阿哌沙斑和乙酰水杨酸）、ROCKET-AF试验（利伐沙斑和维生素K拮抗剂( VKA)、ARISTOTLE试验（阿哌沙斑）。

同时，新指南建议应用心电图对年龄≥65岁人群筛查心房颤动（等级I，证据水平B）。

现对新指南解读如下。

卒中和出血危险的评估卒中风险评估——CHA2DS2-VASc评分替代CHADS2评分新指南强烈建议集中确定“真正卒中低风险”心房颤动患者（如年龄＜65岁、孤立性心房颤动和不需要任何抗栓治疗的患者），因此需要在评分中包含更多的常见卒中危险因素。

而大多数专家认为，CHADS2评分比较简单且许多其他常见的卒中危险因素并未纳入CHADS2评分中，如瓣膜病是心房颤动患者卒中的一个独立危险因素、＞75岁患者较65—75岁患者卒中风险更高等。

研究证实，因CHADS2=0分而被划分为卒中低风险的患者每年卒中的发生率＞1.5％，故CHADS2评分不能确定“真正卒中低风险”心房颤动患者。

指南建议将卒中的危险因素分为“主要”和“临床相关非主要”危险因素，首字母缩写为CHA2DS2-VASc评分，其包括临床实践中大多数常见卒中危险因素。

“C”在CHA2DS2-VASc评分中指已记录的中重度收缩功能障碍或者因新近失代偿心力衰竭而住院的患者，不考虑左室射血分数；除了完全达到“年龄＜65岁和孤立性心房颤动”标准的女性心房颤动患者外，女性能从总体上增加卒中风险；若女性心房颤动患者完全达到“年龄＜65岁和孤立性心房颤动”标准，女性作为其惟一危险因素则不需要抗凝治疗。

许多证据显示，CHA2DS2-VASc评分在确定“真正低风险”心房颤动患者中更有优势，并且与GHADS2评分一样，甚至能更好确定可能发生卒中和血栓栓塞的患者。

ESC房颤指南精粹（全文）2016欧洲心血管年会于今年8月27~31日在意大利罗马召开，会上发布、更新了房颤指南，2016ESC房颤指南吸收了最近房颤临床研究证据和和最近的房颤认识进展，其中包括了中国学者的多篇文章，本版房颤指南较前版（2013ESC房颤指南）更加全面、细致，体现了新版指南客观、成熟、实用的特色；提议及早发现房颤，预防中风不良后果，体现了战略前移和预防的理念；强调整体治疗和多学科团队的作用；重视患者参与，提高防治效果。

房颤增加患者的死亡率，尤其猝死、心衰、中风导致的心血管死亡率；20～30％中风由房颤引起；每年有10～40％的房颤患者住院；房颤独立于其他心血管情况降低患者生活质量；20～30％房颤患者左心功能减退；增加认知功能减退和血管性痴呆发病，脑白质病变较无房颤者更多见。

因此，及时发现房颤，防治房颤及其并发症更显重要，要求对老年患者常规检查心电图，对于怀疑房颤可能或房颤高危人群，如TIA或中风或其他卒中高风险患者及时心电图，动态心电图检查或长程监测以及时发现房颤（I，B），中风患者必要时植入式心电记录装置（IIa，B）有利于常规检查难以发现的房颤的发现及其防治。

对于房颤的病因，不再局限于“多数存在器质性心脏病”的认识，提出了继发于结构性心脏病房颤、局灶房颤、多基因与单基因房颤、手术后房颤、二尖瓣狭窄或人工瓣膜后房颤、运动员房颤等临床病因分类，以及年龄、高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗塞、甲状腺疾病以及肥胖、糖尿病、COPD、OSAS、肾病、吸烟、饮酒、强力运动等诸多相关因素和诱因。

房颤部分上游治疗建议。

高血压和心衰等患者预防房颤推荐ACEI或ARB；对于瓣膜病患者，建议严重二尖瓣返流左心功能保留的新出现房颤即使无症状可及早外科瓣膜修补术（IIa,C）；严重二尖瓣狭窄新出现房颤即使无症状适合二尖瓣解剖的可及行瓣膜成型术（IIa,C）。

新指南更显积极。

肥胖的房颤患者建议在减肥的同时控制危险因素减轻房颤负担和症状（IIa,B）。

2016年欧洲心脏学会心房颤动患者管理指南解读解忠慧【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2018(039)002【总页数】5页(P160-164)【作者】解忠慧【作者单位】四川大学华西医院心内科,四川成都610041【正文语种】中文【中图分类】R541 心房颤动的发病机制在选择治疗方案的时候，应考虑引发心房颤动的主要机制。

不同的病因(糖尿病、心力衰竭、肥胖、冠心病、高血压、年龄老化、遗传因素)可以引起一系列复杂的病理生理改变，包括牵张引起的心房纤维化、收缩力降低、脂肪浸润、炎症、血管重构、缺血、离子通道功能异常和钙电流不稳定等。

这些病理改变使异位起搏点和传导紊乱加重，使心房颤动更易进展或维持。

同时，这些变化也促进了高凝状态的形成。

例如，收缩力下降导致局部内皮切应力下降，使纤维酶原激活抑制物表达增加；缺血引起的炎症使内皮黏附因子表达增多和内皮细胞脱落，导致组织因子暴露于血流中。

心房颤动患者发生的这些病理改变，使他们更容易形成心房血栓。

心律失常性疾病有进展的特性，所以心房颤动心律也促使上述病理机制进一步恶化，造成恶性循环。

2 心房颤动的筛查心房颤动的患病率与年龄呈正相关，在年龄<60岁人群中，心房颤动患病率约为1%；在年龄75～84岁人群中，患病率上升到12%；在年龄>80岁人群中，心房颤动的患病率更是达到1/3[1]。

而且有25%原因不明的脑卒中由无症状性心房颤动引起[2-4]，所以新指南提倡更早、更积极的心房颤动筛查。

通过脉搏触诊或心电图在年龄>65岁的老年人中随机筛查心房颤动(Ⅰ，B)。

年龄>75岁的患者或有高卒中风险的患者，应考虑进行系统的心电图筛查，以监测心房颤动的发生(Ⅱ，B)。

短暂性脑缺血和缺血性卒中患者推荐先行普通心电图监测，随后至少用动态心电图监测72 h(Ⅰ，B)。

3 心房颤动分类及分级初次诊断的心房颤动：第一次诊断的心房颤动，不考虑心律失常发作时长和心房颤动症状和严重程度。

ESC房颤管理指南解读（全文）一、流行病学房颤在人群中的发病率约1~2％，而这一数字在今后的50年内仍将持续升高。

房颤可导致严重的心脑血管事件，每5例脑卒中患者中就有1例归咎于房颤。

房颤可使病死率升高2倍，增加住院率，导致生活质量下降和心室功能受损。

因此，2010版指南将降低死亡率、再住院率、卒中，提高生活质量和活动耐量及改善左心室功能作为房颤管理的主要目标。

房颤发生的机制方面，2010版指南首次指出房颤具有一定的遗传背景，但具体机制仍待进一步研究。

二、房颤的分型、定义和危险度分层与2006版指南相比，2010版指南对长程持续性（long-standing persistent）房颤和永久性房颤的概念进行了区分。

根据房颤的持续时间及控制策略，将房颤分为五类：1.首次诊断的房颤：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。

2.阵发性房颤：指房颤持续小于48小时，可自行终止。

3.持续性房颤：持续超过7天，或者需要转律治疗。

4.长时限持续性房颤：房颤持续时间超过1年，拟接受导管消融治疗。

5.永久性房颤：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。

但如果采取节律控制（导管消融治疗），则房颤需重新定义为长程持续性房颤。

2010版指南依据患者症状和对日常生活的影响，将房颤危险度分为四个等级（EHRA score）：EHRA Ⅰ：无症状EHRA Ⅱ：症状轻微，日常活动不受限制EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限EHRA Ⅳ：不能从事任何活动（EHRA=European Heart Rhythm Association）该分级可以作为房颤患者选择治疗策略的依据，评价房颤相关症状的严重程度。

三、卒中、血栓栓塞的危险分层与抗凝管理在CHADS2评分的基础上，新指南提出了新的卒中、血栓栓塞危险评分系统——CHA2DS2-VASc评分，该评分系统将危险因素分为主要危险因素和次要危险因素两类。