三叉神经痛病历书写

主诉: 右下颌部疼痛不适1月余,加重2天现病史: {患者自诉}于入院前{1}{月}{无明显诱因及原因下}出现{右下颌放射样触电式疼痛，触之即痛，张口亦感不适，面部无红肿，未予以重视，休息后症状未见好转，前两日上述症状加重},{病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无耳痛耳鸣},{无恶心、呕吐，无头晕、头痛},{病后未行特殊治疗，今为求诊入院} ,门诊拟诊为“三叉神经痛”收住我科。

{病后患者精神、纳食、睡眠可},{大小便正常},{近期体重无明显改变}。

中医望闻问切：患者面色正常，舌淡红，苔薄白，舌体胖大，脉沉细，精神、食纳、睡眠可，二便正常。

既往史: {既往体健},{否认有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史},{否诊曾患过严重疾病及猩红热、麻疹、百日咳、水痘、腮腺炎等传染病},{无药物过敏史},{无食物过敏史},{无输血史},{预防接种史不详},{其它系统回顾未见异常}。

个人史: {出生于原籍},{生长于原籍},{家庭经济条件一般},{未到过流行病区}接触史,{无化工毒物、重金属接触史},{无放射性毒物、粉尘接触史},{无吸烟史},{无饮酒嗜好},{无吸毒史} ,精神个性正常。

月经及婚育史：患者{14}岁月经初潮,平素月经{规律},{周期4-5/28-30天} ，经量{中},色{暗红},{无}异味,白带{无异常},{无}血块,{无}痛经。

{适龄结婚},1男2女。

{适龄结婚},{配偶及子女体均健康} ,{否认有冶游史}。

家族史:{父母健在} ,{兄弟姐妹均健在},{否认家族性遗传病史},{否认家族中有结核病、肝炎、癌瘤、精神病等疾病患者}。

体格检查T:36.5℃,P 68次/分,R:20次/分,BP100/60mmHg,体重{67.2}Kg 。

一般情况: 发育{良好},营养{良好},{正力体型},{正常面容},神智{清醒},{能对答，定向正确},对答{对答切题},{理解力、计算力、记忆力均无异常},{自动体位},查体{合作}。

三叉神经痛病历范文# 三叉神经痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这脸啊，疼得像被电击了一样，一阵一阵的，可要命了。

就这儿，三叉神经这块儿，疼了有[X]天/月了。

”三、现病史。

患者于[发病日期]无明显诱因出现左侧/右侧面部疼痛（注明具体部位，如眼眶周围、面颊部、下颌部等），疼痛呈发作性，每次发作持续数秒至数分钟不等，就像突然有人拿针猛扎一下，然后又突然就好了。

一天能发作个[X]次，有时候说话、洗脸、刷牙、甚至一阵风吹过来，都能触发这疼劲儿。

疼痛程度极为剧烈，患者形容“疼起来感觉半张脸都不是自己的了，啥也干不了，就盼着这疼劲儿赶紧过去”。

发病以来，患者食欲明显下降，因为一吃东西就可能触发疼痛，睡觉也睡不好，整个人都被这疼痛折磨得没精神了。

四、既往史。

既往身体还算不错，没得过啥大病。

小时候得过[具体疾病名称，如感冒、肺炎等]，都已经治愈了。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术史，无药物过敏史。

五、家族史。

家族里没有类似三叉神经痛的患者，父母都健在，身体状况尚可，家族中无遗传性疾病史。

六、体格检查。

一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，因为怕触发疼痛，不敢做大幅度的面部动作。

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg，各项生命体征平稳。

头面部检查：头颅外观无畸形，头发分布正常。

面部皮肤无红肿、破溃。

触诊时，在三叉神经分布区域（如眶上孔、眶下孔、颏孔等部位，具体指出触发疼痛的部位），轻触即可诱发疼痛发作，疼痛发作时患者表情极度痛苦，伴有同侧面部肌肉抽搐。

眼、耳、鼻、口腔检查未见明显异常，视力、听力正常，鼻腔通畅，口腔黏膜完整，牙齿无明显龋齿或其他病变（如果有相关异常也要详细记录）。

七、辅助检查。

血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L，各项指标基本正常，提示无明显炎症感染。

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

针刺飞法取凉治疗三叉神经痛病案：杜某，男，52岁，2010年5月17日。

主诉：右侧面痛3天，剧痛难忍。

病史：发病以来，右侧面部出现电击样剧痛，每1-3分钟发作一次，下颌、颧部疼痛剧烈，说话、刷牙、洗脸等可诱发病情。

为求针灸治疗来我院就诊。

初诊：精神萎靡，表情痛苦，疼痛部位为右侧三叉神经第二、第三支支配区域，右侧鼻翼扳机点明显。

面色潮红，口苦咽干，小便黄，大便秘结。

舌红苔薄黄，脉弦数。

实验室检查：自带头颅CT未见异常。

西医诊断：原发性三叉神经痛中医诊断：面痛辨证审机：阳明经脉不通治法：泻火清热，通经止痛。

取穴：下关（右）、四白（右）、合谷（双）操作：毫针针刺，直刺进针，下关、四白捻转得气，针用泻法，刺合谷搓针得气，飞法取凉，至疼痛未作止。

留针30分钟。

二诊：2010年5月19日。

疼痛大减，偶有轻微发作，诸症减轻，舌红苔白，脉弦。

继遵前法调治。

按语《张氏医通》说：“面痛……不能开口言语，手触之即痛，此是阳明经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行。

”当以清热泻火，通经止痛。

“飞法取凉”针刺手法为《金针赋》“赤凤迎源”之法，以搓针得气，刺手拇食两指相对，由针尾上方下到针根部后，轻捏针根，然后向上飞旋，实为热证取凉之良方。

本医案摘自《黑龙江省名中医医案精选》，P279-280，王顺医案。

王顺，博士、博士后、主任医师、博士研究生导师，国家临床重点专科带头人，国家局“十二五”重点专科及学科带头人，省级领军人才梯队带头人。

享受国务院特殊津贴专家，获黑龙江省优秀中青年专家、黑龙江省名中医、德艺双馨省级名医、第二届“全国百名杰出青年中医”等荣誉称号。

擅治帕金森氏病、癫痫、中风病等疾病。

【名老中医医案16】三叉神经痛于某女 79岁 2015年7月 8日就诊。

【主诉】左侧面颊部阵发性疼痛二十年加重四个月。

【病史】患者二十年前因与人争吵生气后，出现左下眼睑不自主跳动，逐渐扩展到左侧面颊部，后出现左侧面颊部疼痛，以上齿第二磨牙处为中心沿颧弓呈电击样放散，略加刺激即可诱发。

诊断为三叉神经痛（第二支），予以中药汤剂治疗（具体药物及剂量不详）有所缓解。

后平均1-2年发作一次，均无明显诱因，无明显规律，患者各处寻求中医中药治疗方法，辗转多地，口服大量不同汤药，但随其复发次数增多，疼痛程度逐渐加重，治疗时间亦随之延长，疗效不佳。

今年三月份突发左侧面颊部疼痛，口不敢开，进食、对话、刷牙、漱口均受到严重影响，夜间疼痛加剧不能入睡。

百般无奈寻求手术治疗，医院考虑其年岁已高，手术风险大，遂给予西药卡马西平，一次两片，一日两次口服。

患者服药后出现口干、头晕、乏力、恶心等药物不良反应。

听闻针灸可以治疗此病，故来我处就诊。

现：患者手捂左侧面颊步入病室，形体略胖，面色少华，表情痛苦异常，语声低微，哀哀欲哭，双目干涩，口不敢开，口干，饮食仅以流食用小勺试探入口，夜不能寐，大便2-3日一次质干，舌体瘦舌尖红，舌边有瘀斑，苔薄白脉细。

【查体】当以棉签轻触患者左侧面颊部颧髎穴、迎香穴即诱发电击样剧烈疼痛，伴下颌关节酸胀不适。

【诊断】中医诊断：面痛瘀血阻络西医诊断：三叉神经痛【处方】主穴：患侧四白、颧髎、迎香、下关、夹承浆、合谷、中渚、侠溪、内庭。

配穴：血海、太冲。

【针法】患者取仰卧位，采用循经远取动法先针患侧侠溪、内庭、太冲、中渚、合谷。

得气后行捻转提插泻法，以酸胀为度，同时嘱患者试探做叩齿、咀嚼动作。

再针其余穴位平补平泻。

针刺面颊部穴位颧髎、下关等穴时进针深度应达2.0寸，以局部出现放电样神经刺激感觉为佳。

电针密波翳风、颧髎穴，下关、迎香穴。

一次留针30分钟，每日一次。

初诊中药处方：予以天江中药颗粒剂熟地龟板地龙川芎白芍藁本延胡索蜈蚣杜仲萸肉白芷甘草各一袋七付冲服。

冯秀珍192596入院记录入院时间：2008-08-07 11：00病史采集时间：2008-08-07 11：00病史陈述者：患者家属，一般可靠冯秀珍，女性，71岁，汉族，已婚，退休工人，广东省茂名市人，现住海南省农垦机关宿舍。

主诉：反复左侧面部疼痛7个月，加重6小时。

现病史：反复出现左面颊部及左口角疼痛，呈刀割样剧痛，每次持续时间不等，约几分钟到几十分钟，偶至几小时，一天内可反复多次发作，疼痛突发突止，间歇期完全正常，无发热，无呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，视物不清及视物旋转，无耳鸣及听力下降，无无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及四肢抽搐，无大小便失禁，曾至我院住院诊断“三叉神经痛”给予卡马西平等治疗，病情反复，于今日再次出现左侧面颊部及左口角剧烈疼痛，伴有左侧面部肌肉反射性抽搐，口角歪向左侧，不能行走，且自觉疼痛向左颈部及胸部放射，遂来我院就诊，门诊拟“三叉神经痛、帕金森病、脑梗塞”收入我科，起病后精神、胃纳、睡眠差，大小便正常，体重下降5公斤。

既往史：有帕金森病史8年，长期服用美多巴、安坦、溴隐亭等治疗，目前仍有四肢及口周震颤、动作迟缓等表现，有脑梗塞病史。

近1个月摔倒多次，导致全身多处皮下瘀斑，无高血压病史，无糖尿病史，无心脏病史，无药物或食物过敏史。

个人史：详见原病历。

婚育史：详见原病历。

月经史：详见原病历。

家族史：详见原病历。

冯秀珍192596体格检查T36.8℃R20次/分P84次/分BP130/75mmHg发育正常，营养中等，平卧位，痛苦面容，检查合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮下结节、皮疹及蜘蛛痣，左胸部见一大小为25cm ×10cm皮下瘀斑，双下肢散在大小不等皮下瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大；头颅大小正常，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧外耳道无分泌物，双侧鼻腔无脓性分泌物，各副鼻窦区无压叩痛，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。

现病史：反复出现左面颊部及左口角疼痛，呈刀割样剧痛，每次持续时间不等，约几分钟到几十分钟，偶至几小时，一天内可反复多次发作，疼痛突发突止，间歇期完全正常，无发热，无呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，视物不清及视物旋转，无耳鸣及听力下降，无无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及四肢抽搐，无大小便失禁，曾至我院住院诊断“三叉神经痛”给予卡马西平等治疗，病情反复，于今日再次出现左侧面颊部及左口角剧烈疼痛，伴有左侧面部肌肉反射性抽搐，口角歪向左侧，不能行走，且自觉疼痛向左颈部及胸部放射，遂来我院就诊，门诊拟“三叉神经痛、帕金森病、脑梗塞”收入我科，起病后精神、胃纳、睡眠差，大小便正常，体重下降5公斤。

神志清醒，懒言，构音欠清，无运动性及感觉性失语，计算力、记忆力、定向力、自知力及理解判断力基本正常，双侧嗅觉、视力及视野均正常，双侧眼底视乳头边缘清楚，未见出血、渗出及水肿，双侧眼睑无下垂，双侧眼球无突出、内陷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射正常，双侧眼球运动正常，无复视，面部感觉未见异常，张口未见下颌歪斜，下颌反射正常，无咀嚼肌及颞咬肌萎缩，双侧角膜反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角向左侧歪斜，双侧闭目对称，双侧额纹对称，左侧面肌抽搐，舌前2/3味觉正常，双侧听力正常，Rinne试验：气导>骨导，Weber试验：居中，发音正常，双侧软腭上提对称有力，悬雍垂居中，吞咽运动正常，咽反射灵敏，舌后1/3味觉正常，双侧耸肩、转颈对称有力，伸舌居中，未见舌肌震颤及萎缩，四肢肌营养正常，四肢肌张力正常呈齿轮样增高，无叩击性肌强直反应，无肌束震颤及不自主运功，四肢肌力Ⅳ级，指鼻、对指、跟膝腱及Rhmberg均正常，无眼球震颤，全身痛触觉及温度觉正常，关节位置觉正常，音叉振动觉正常，双侧腹壁反射正常，双侧足跖反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱及跟腱反射均正常，双侧Hoffmann征（—），双侧Rossolimo 征（—），双侧Babinski征（—），双侧Gordon 征（—），双侧Chaddock征（—），双侧ppenbeim征（—）。

三叉神经痛
1.牙痛：牙痛表现为牙龈及颜面部持续性胀痛，检查可发现牙龈肿胀，局部扣痛，张口受限，明确诊断经治疗后疼痛可消失。

三叉神经痛早期常误诊为牙痛，甚至拔去受累侧上下颌牙齿，但疼痛不能缓解，方考虑三叉神经痛，此患胀痛不明显，疼痛突发突止，间歇期完全无痛，疼痛性质为针刺样，无放电样疼痛，右下第六牙龈为扳机点。

2.继发性三叉神经痛：多由颅底肿瘤、脑梗塞、多发性硬化等引起，查体可见三叉神经损害阳性体征，该患者查体无神经系统阳性体征，暂不考虑继发性三叉神经痛可能。

3.带状疱疹后神经痛：神经痛发生在带状疱疹出现后，该患者右侧下颌区疼痛两年，痛前未出疱疹，遂不考虑本病。

4、颞颌关节紊乱：疼痛呈持续性，咀嚼硬物可疼痛加重，张口受限，无放射痛。

该患为阵发性疼痛，有放射痛，不符合此诊断。

5.舌咽神经痛：原发性舌咽神经痛很少见。

疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部等，如用地卡因麻醉咽后部粘膜，疼痛症状可消失，据此可诊断，患者疼痛部位与此不符，排除此诊断。

卡号：3706020099000 姓名：王性别：女年龄：25岁----------------------------------------------------------------------------主诉（左侧）面部疼痛多年现病史（左侧）面部疼痛多年，影响进食，洗漱。

每天疼痛数次，每次持续时间不定，口服卡马西平等药物效果不佳，局部封闭效果不佳。

既往史患者自述无全身系统性疾病史，无吸烟史，无传染性疾病史，无药物过敏史，无手术史。

检查（左侧）面部及牙齿未见明显异常，可查及扳机点，局麻药神经定位准确。

诊断（左）侧三叉神经痛治疗计划1、（左侧）三叉神经射频治疗（经眶下孔，CT引导下经卵圆孔）2、药物治疗（甲钴胺注射液500ug，维生素B1-50㎎，维生素B12-500ug肌注，每日一次，卡马西平，每6-8小时口服1片(早上6:00中午14:00晚上22:00)；野木瓜片40mg，每次4片，每日三次）3.神经封闭治疗（2支），已向患者或家属交代术后可能出现的情况，患者表示理解，同意治疗并签字。

处置----------------------------------------------------------------------------科室:开发区分院口外科医生签名：__________ 护士签名：谢凯文时间：2019-05-19 15:38 1/2卡号：3706020099000 姓名：王性别：女年龄：25岁----------------------------------------------------------------------------行神经封闭治疗（2支），无不适。

常规麻醉先行神经分支定位，控制性降压后，经眶下孔，在CT引导下，经卵圆孔行（左/右）三叉神经痛射频治疗，术中使用一次性穿刺针和负极板，心电、血压、氧饱和度监护，吸氧2小时，术后严密观察，无不适后离院。

三叉神经痛的病历模板患者信息:姓名: [患者姓名]性别: [性别]年龄: [年龄]联系方式: [联系方式]首诊日期: [日期]主诉:[患者主诉]现病史:[患者现病史]既往史:- [疾病名称]：[描述疾病及治疗情况]- [疾病名称]：[描述疾病及治疗情况]家族史:- [家族成员关系]：[疾病名称及患病情况]- [家族成员关系]：[疾病名称及患病情况]个人史:- 吸烟状况：[吸烟情况]- 饮酒状况：[饮酒情况]- 过敏史：[过敏史]- 其他个人史：[其他个人史]体格检查:- 一般情况：[患者一般情况]- 头部：[头部检查结果]- 面部：[面部检查结果]- 视力：[视力检查结果]- 听力：[听力检查结果]- 牙齿：[牙齿检查结果]- 颈部：[颈部检查结果]- 感觉：[感觉检查结果]- 运动：[运动检查结果]- 反射：[反射检查结果]- 其他：[其他体格检查结果]辅助检查:- X射线：[X射线检查结果]- CT扫描：[CT扫描检查结果]- MRI：[MRI检查结果]- 神经电生理检查：[神经电生理检查结果]诊断:- 主要诊断：三叉神经痛- 相关诊断：[相关诊断]治疗方案:- 药物治疗：[药物名称、剂量及疗程]- 物理疗法：[物理疗法名称及疗程]- 手术治疗：[手术治疗方法及计划]- 其他治疗：[其他治疗方法及计划]随访计划:- 随访日期：[随访日期]- 随访内容：[随访具体内容]- 随访结果：[随访结果及治疗调整]备注:[备注信息]医生姓名: [医生姓名]职称: [医生职称]医院名称: [医院名称]联系方式: [医生联系方式]请注意，此病历模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行编辑。