内伤发热辨证论治

38.内伤发热辨证论治一、辨证要点1．辨证候虚实应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。

由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚，血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。

若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。

病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现。

反之病情较轻。

若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。

二、治疗原则根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。

属实者，治宜解郁、活血，除湿为主，适当配伍清热。

属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。

对虚实夹杂者，则宜兼顾之。

正如《景岳全书·火证》说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。

然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。

”三、证治分类1．阴虚发热证午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。

证机概要：阴虚阳盛，虚火内炽。

治法：滋阴清热。

代表方：清骨散加减。

本方具有清虚热，退骨蒸的功效，为治疗阴虚发热的常用方剂。

常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热，鳖甲滋阴潜阳；盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎，浮小麦，糯稻根固表敛汗；阴虚较甚者，加玄参、生制首乌滋养阴精；失眠者，加酸枣仁，柏子仁、夜交藤养心安神；兼有气虚而见头晕气体倦乏力者，加太子参，麦冬，五味子益气养阴。

2．血虚发热证发热，热势多为低热脉细弱。

证机概要：血虚失养治法：益气养血。

代表方：归脾汤加减头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质阴不配阳。

本方具有补气生血，健脾养心的功效，适用于心脾气血不足之发常用药：黄芪、党参，茯苓、白术、甘草益气健脾；当归，龙眼肉补血养血；酸枣仁，远志养心安神；木香健脾理气。

内伤发热的治验分析内伤发热，从《中医内科学》（五版）上看，分为气虚、血虚、阴虚、血瘀、肝郁五种类型。

实际临证当中，尚有其他类型，今笔者举例说明，希望对扩大临证思路有所裨益。

例1朱某，女，56岁，农民，以定时发热两月余为主诉。

患者每日下午发热，入夜体温达到高峰（39℃以上），伴面红，稍感肌肉酸楚，身无汗，不恶风寒，至凌晨3～5时汗出而热自消退。

曾用双黄连针、头孢菌素类药物、柴胡针等消炎退热药亦有助于退热，但第二日下午仍发热如故。

查其舌质淡红，苔薄白，脉沉濡。

辨证殊为棘手，但审其形体肥胖，舌体胖大，且发热时无明显不适感，只稍微肌肉酸楚，且年迈花甲，阳气已有衰退之势，加之下午为阳中之阴，致阳气不升，反而下陷阴中，与脾胃湿浊之气相搏，而致发热。

故辨属阳气下陷阴中，与脾胃湿浊之气相搏。

选用李东垣升阳散火汤思路，以升其阳气、除湿降火为法，处方如下：柴胡10g升麻10g葛根10g羌独活各10g黄柏6g黄连3g泽泻10g藿佩各10g三付，水煎服，日一付，分早晚两次温服。

一付即愈，共服三付，后未再发。

按：本例下午定时发热，故当与阴虚发热区别。

后者多有消瘦，颧红，心烦，失眠，舌体瘦，舌红，苦少，脉细等表现，故可以区别。

又当与湿热内蕴区别。

后者多有纳呆脘痞，口中粘腻，自汗出而热不退，舌质红，苔黄腻，脉滑等表现，故可予排除。

李杲认为，内伤发热，乃是由于“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”所致，具有“蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛”的临床表现（《内外伤辨惑论.辨寒热》），即从气机升降失常的角度论治，用药如升阳散火汤，补中益气汤等。

因本例患者饮食冷热无大碍，气虚之象不显著，故选方升阳散火汤，以升阳清热除湿，未用补中益气汤。

例2 楊某,女，28岁，教师，由于近3年来教学工作繁忙，考研劳累过度及单位人际关系不顺心等，出现夜间低热，低温一般在37～38℃之间，伴有手足心热，无汗，失眠，多梦，不畏热而反恶寒；两腿无力，时有腰酸，头晕，易心惊心悸。

中医关于“内伤发热”的病因病机和治则治法内伤发热主要是因久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血等引起脏腑功能失调，气血阴阳亏虚所致。

一、病因1.久病体虚由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。

若中气不足，阴火内生，引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，引起阴虚发热；寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。

2.饮食劳倦由于饮食不节，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，导致气虚发热，或脾虚不能化生阴血，阴虚内热，而引起阴虚发热；脾胃受损，运化失职，可致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。

3.情志失调情志抑郁，肝气不能条达，郁而化火，或恼怒过度，的，导致气郁发热。

《丹溪心法·火》言：“凡气有金是火”情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一。

气为之帅，在气机郁滞的基础上，日久不愈，气不畅则血不行，瘀血内生，导致血发热。

4.外伤出血外伤、出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤、出血导致血循不瘀血阻滞经络，气血塞遏不通，因而引起瘀血发热。

二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳，而引起血虚发热。

二、病机1.内伤发热的基本病机主要为脏腑功能失调，阴阳失衡，气血阴阳亏虚，或气、血、湿郁遏化热，病变涉及多个脏腑，包括肺、脾（胃）、心、肝、肾，而以肝、脾、肾为主。

2.大致可归纳为虚实两类。

由气机郁结、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，气、血、湿等郁结，塞遏化热，而引起发热；由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，或因阴血不足，阴不制阳，水不济火而发热，或因中气不足，阴火内生而发热，或因阳气虚衰，虚阳外浮而发热。

3.不同病机之间可以相互转化，久病往往由实转虚，或因虚致实，后期症见虚实夹杂，疾病由轻转重。

第六节内伤发热[病因病机]引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血血，阴、阳亏虚，以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热两类。

一、病因其病机主要为Ⅱ．久病体虚由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气，血、阴，阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。

若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发中医内科学热。

寒证日久，或久病气虚，气损及阳，睥肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。

2．饮食劳倦由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或啤虚不能化生阴血，而引起发热。

若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。

3．情志失调情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。

《丹溪心法·火》所概括的“凡气有余便是火”。

情志失调亦是导致瘀血发热的原因之—在气机郁滞的基础上，日久不愈，则使血行瘀滞而导致血瘀发热。

4．外伤出血外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。

二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。

二、病机上述病因引起内伤发热的病机，大体可归纳为虚、实两类。

由气郁化火，瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气，血，湿等郁结，壅遏化热而引起发热。

由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。

其基本病机是气，血、阴，阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。

总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。

本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同寸引起发热，如气郁血瘀，气阴两虚、气血两虚等。

辨证要点1.辨证候之虚实在确诊为内伤发热的前提下，应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。

由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。

邪实伤正及因虚致实者，则既有正虚，又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候。

2.辨病情之轻重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹病证多，均为病情较重的表现；轻症反之。

治疗原则实火宜清，虚火宜补。

并应根据证侯、病机的不同而分别采用有针对性的治法。

属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。

属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。

对虚实夹杂者，则宜兼顾之，正如《景岳全书。

火证》所说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。

然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。

”切不可——见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。

内伤发热，若发散易于耗气伤阴，苦寒则易伤败脾胃以及化燥伤阴，而使病情缠绵或加重。

分证论治气郁发热症状：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。

治法：疏肝理气，解郁泻热。

方药：丹栀逍遥散。

本方疏肝理脾，清肝泻热。

方中以丹皮、栀子清肝泻热，柴胡、薄荷疏肝解热，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓、甘草培补脾土。

气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；热象较甚，舌红口干便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻火；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。

血瘀发热症状：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽下，但不多饮，肢体或躯千有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

治法：活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤。

本方有较好的活血理气功效，为临床常用的活血化瘀方剂。

方中以当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血，桃仁、红花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳壳、桔梗理气行气，甘草调和诸药。

内伤发热内伤发热内伤发热是指以内伤为病因，由气血阴阳亏虚及脏腑功能失调而引起的发热。

本病起病缓慢，病程较长，常表现为低热，亦可表现为高热，或仅自觉发热或五心烦热而体温不升高。

【范围】凡非因外感所导致的发热，均属内伤发热的范围。

西医学中功能性低热、原因不明之发热，以及由结核病、慢性感染性疾病、肿瘤、血液病、结缔组织病、内分泌疾病等有内伤发热临床表现时，均可参照本篇辨证论治。

【病因病机】一、病因1．情志内伤恼怒抑郁，所愿不遂致肝失条达，肝气郁滞，郁而化火而致发热；或忧愁思虑过度，耗伤脾气，损及心血，则脏腑气血阴阳失调而致发热。

2．饮食劳倦饮食不节，劳倦过度损伤脾胃，或致脾失健运，痰湿内生，蕴阻于内而发热，或致中气不足，阴火内生而发热。

3．房劳过度嗜欲无度，肾之精气俱损，若肾阴亏虚无以制火则虚热内生；若肾阳亏虚，则虚寒内生，格阳于外，致虚阳浮越于外而发热。

4．痰湿停滞久居湿处，外湿内侵，湿邪困脾；或饮食不节，伤及脾胃，酿湿生痰；或脾虚之人，阳气不足，运化失职，饮食水谷不化精微反停滞于内，生湿化痰，以上因素均可致痰湿停留，痰气郁结日久则壅遏为热。

5．瘀血内阻肝郁气滞，气虚不运，寒凝经脉，热邪熏灼，跌打损伤以及久病入络和血证出血等多种原因，均可导致瘀血内阻，气血不通，营卫壅遏而发热。

6.久病气虚血弱久病、重病或素体虚弱，耗伤元气，阳气虚弱，浮越于外则发热；各种血证慢性失血，久病心肝血虚，脾虚气血生化不足等因素均可致阴液亏损，水不制火，虚火内炽而发热。

二、病机·1．发病上述诸因致脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，或肝郁瘀血，或脾虚痰湿者，均可引起本病发生，一般发病较缓慢。

2．病位病位在脾、胃、肝、肾。

其中以脾肾多见。

3，病性以虚为主，常可虚实夹杂。

虚者以肝脾肾虚，气血阴阳不足为主，实者以气滞、血瘀、痰湿为主。

4．病势总的趋势为初期病在气血，以气血亏虚及痰湿血瘀为多见，渐可气损及阳，血虚及阴，而致阴阳为病。