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![三级中医医院评审2017标准[详]](https://img.taocdn.com/s1/m/a0dbfec0551810a6f4248605.png)
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第七章文化建设（30分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）二、医院服务（15分）
五、科研管理（6分）
第三章医疗质量（210分）
（三）医学影像质量管理（20分）
四、其他科室质量管理（100分）（一）手术治疗管理（15分）
（三）重症医学科管理（20分）
五、住院诊疗管理(15分)
第四章药事管理（30分）
第六章医院管理（50分）。
附件9：《市级财政项目支出绩效自评报告》一、项目概况（一）项目单位基本情况漳州市朝阳医院，系漳州市政府为提高全市传染病防治水平于2003年设立，作为漳州市感染性疾病诊治的唯一定点公立医疗单位，承担全市感染性疾病的防治任务。
2 0 0 6年漳州市人民政府第二次常务会议决定“漳州市朝阳医院作为漳州市医院分院，由漳州市医院管理实行二级核算”。
朝阳医院编制床位200张，目前实际开放8 0张，2017 年门诊量达两万六千人次、住院量近三千人次。
（二）项目基本情况朝阳医院为提高全市感染性疾病防治水平发挥了积极作用，收治了艾滋病、开放性肺结核、手足口病等病人，避免了传染病的传播。
但是因为传染病专科医院运营的特殊性，医院收入少费用大，连年亏损。
在加快医改推进的当前，市财政局结合漳州实际情况，以实际开放床位每张每年3 万元给予补助，改善了朝阳医院的运转，促进提高漳州市传染病的防治水平。
二、项目实施基本情况（一）项目组织管理情况床位补助项目是因为传染病专科医院运营的特殊性，医院收入少费用大，连年亏损，市财政局结合漳州实际情况，以实际开放床位每张每年3 万元给予补助。
我院对财政资金专款专用，将该笔资金用于购买朝阳医院日常用药，确实改善了医院的资金运行压力，一定程度上填补了亏损，充实了药房药品的储备。
（二）项目资金使用情况2017年度床位补助项目支出预算安排240 万元，总投入240万元，资金到位240 万元，实际使用240 万元，项目资金到位率100%，支出实现率100%，资金使用合法合规。
三、项目绩效分析（一）项目绩效评价工作开展情况2017 年床位补助项目的自评根据设计的自评指标体系，采用现场核验佐证材料打分的方式开展。
经评价，自评得分96 分，自评等级为优。
（二）项目绩效目标完成情况经评价核验，2017 年床位补助项目的年度绩效目标全部完成，部分指标超额完成。
具体如下：1、时效目标：经核验，所有项目均在2017 年年底前完成。
病房绩效考核评分标准一、引言病房绩效考核评分标准旨在评估病房的运营状况和医护人员的工作表现，以提高病房的整体管理水平和服务质量。
本评分标准将从以下几个方面进行考核：病房设施与环境、医疗质量与安全、护理服务、病房管理和团队合作。
二、病房设施与环境（满分30分）1. 病房内部环境整洁度：评估病房内部的清洁情况，包括地面、墙壁、床铺等（满分10分）。
2. 病房设施完好度：评估病房内设施的完好程度，包括床、床头柜、床垫、衣柜等（满分10分）。
3. 病房通风与采光情况：评估病房内的通风与采光情况，保证病人的舒适度（满分10分）。
三、医疗质量与安全（满分30分）1. 医疗操作规范：评估医护人员在医疗操作过程中是否符合规范操作流程（满分10分）。
2. 医疗错误率：评估医疗错误的发生率，包括药物错误、手术错误等（满分10分）。
3. 临床路径管理：评估医护人员是否按照临床路径进行治疗，提高治疗效果（满分10分）。
四、护理服务（满分30分）1. 病人护理态度：评估护士对病人的态度和沟通技巧，包括礼貌、耐心等（满分10分）。
2. 病人护理技术：评估护士的护理技术水平，包括换药、导尿等操作（满分10分）。
3. 病人护理记录：评估护士是否按规定记录病人护理情况，包括体温、血压等（满分10分）。
五、病房管理（满分30分）1. 床位利用率：评估病房床位的利用率，包括床位的安排和调度（满分10分）。
2. 资源管理：评估病房内资源的合理利用，包括药品、耗材的管理（满分10分）。
3. 病房巡视与检查：评估病房巡视与检查的频率和质量，确保病房的安全与卫生（满分10分）。
六、团队合作（满分20分）1. 团队沟通与协作：评估团队成员之间的沟通与协作情况，包括交流、合作等（满分10分）。
2. 团队培训与学习：评估团队成员的培训与学习情况，提高专业知识和技能（满分10分）。
七、总结根据以上考核指标，对病房绩效进行评分，满分150分。
评分结果将作为病房运营和医护人员绩效考核的重要依据，以促进病房管理水平的提高和服务质量的提升。
医院绩效管理系统标准化报告001-人民医院2017年7月一、能力评价2017年7月，人民医院的DRG组数为311组，同期同级别医院平均为158组，人民医院高于同级别平均水平，排名第2。
人民医院的CMI指数为1.27，同期同级别医院平均为1.07，人民医院高于同级别平均水平，排名第1。
表1人民医院与同级别医院的DRGs组数和CMI指数图1人民医院与同级别医院的DRGs组数和CMI指数二、效率评价2.1时间消耗指数与费用消耗指数2017年7月，人民医院的费用消耗指数为1.04，同期同级别医院平均为0.92，人民医院低于同级别平均水平，排名第7。
人民医院的时间消耗指数为0.94，同期同级别医院平均为0.87，人民医院低于同级别平均水平，排名第7。
综合效率指数，人民医院为1.98，同期同级别医院平均为1.79，人民医院低于同级别平均水平，排名第8。
表2人民医院与同级别医院时间消耗指数与费用消耗指数图2人民医院与同级别医院的时间消耗指数和费用消耗指数[文档标题]|SAS Version9.32.2时间效率-费用效率排名前三的DRG列表2017年7月，人民医院综合效率排名前三位的DRGs组为MR15（男性生殖系统恶性肿瘤,伴与不伴合并症与伴随病）、OZ15（其他与妊娠相关的诊断,不伴合并症与伴随病）、LK17（膀胱/输尿管镜相关操作,伴合并症与伴随病）。
表3时间效率-费用效率排名前三的DRG列表2.3CMI调整后的例均费用2017年7月，人民医院的例均费用为9,937元，CMI指数为1.27，CMI调整后的例均费用为7,834元，在同级别医院中排名第7。
表4CMI调整后的例均费用三、工作量评价3.1总体工作量2017年7月，人民医院的病例数为2221例，总积分为26818.03分，例均积分为12.07。
历史同期，人民医院的总积分为14403.91分，相比历史同期增长186.2%。
同期同级别医院例均积分为10.52，总积分增长率为157.5%，总积分增长率人民医院高于同级别平均水平。
医院分为很多科室，科室的工作性质不同，医院就有不同的绩效考核方案。
但目的都是为了“绩效工资管理”，调动每一位医院各级员工的工作积极与主动性。
以下是某医院绩效考核方案，仅供阅览：一、分配原则本方案所指的绩效工资，不包括按政府人事部门规定发放的档案工资。
医院绩效工资分配制度建立“按岗取酬，按工作量取酬，按服务质量取酬，按工作绩效取酬”的分配机制，主要体现了“三个衡量”的原则：一、以“按劳分配、效率优先、兼顾公平”作为衡量绩效工资的基础。
二、以“技术含量高低、风险程度大小、工作负荷强弱、管理责任重轻”作为衡量绩效工资的导向。
三、以“工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律”四个方面的各项重要指标进行全方位考核，考核结果作为衡量绩效工资的依据。
二、临床科室绩效考核1、工作效率指标①病床使用率 93%达标，每升降1 个百分点，效能工资上下浮5%。
②平均住院日小于等于 7天。
该指标为相关考核指标，制定每科相应标准。
每延长或缩短 1天，效能工资相应下浮或上浮 2%。
③工作量计划完成率（包括出院病人占床日、出院病人医疗收入）按各病区标准执行，100%达标。
每升降 1个百分点，效能工资上下浮 2%。
2、管理效能指标①自费病人在床天费用控制线按各病区标准执行。
内科680 元，儿科 450元，外科 750 元。
每偏离 10% ，效能工资下浮 2% 。
②科室成本与医疗收入之比按各病区标准执行。
临床科室控制线在 70%。
每降升1 个百分点，效能工资上下浮 1% 。
③药品费用比按各科室标准执行。
内科控制线在70%以下，外科控制线在40%以下。
每超 1个百分点，效能工资下浮 5%。
④检查检验费用比 25%达标。
每升降1 个百分点，效能工资上下浮2.5%⑤社保病人药品比按各病区标准执行。
内科＜35%，外科＜30%每降升 1个百分点，效能工资上下浮 5%。
3、服务质量指标①病人满意度 95%达标（三甲标准为 90%）。
每升降 1个百分点，效能工资上下浮 1%。
②病人中肯投诉例数 0达标。
每发生 1例，效能工资上下浮 1%。
4、劳动纪律指标①工作天数全勤达标，因请假缺勤者按天数扣发。
旷工者按违反劳动纪律有关规定扣发。
②工作纪律按时上下班并坚守岗位为达标。
迟到、早退、脱岗的，按违反劳动纪律有关规定扣发。
5、医疗质量考核指标①诊疗规范执行率按《省常见病诊疗规范》诊治每 1例病人为达标。
每月每病区抽查在院病历 20份，每缺 1例，效率工资下浮 2%。
②治愈率+好转率 95%达标。
每升降1 个百分点，效率工资上下浮2%。
③无菌手术切口感染率≤0.5%达标。
每降升0.1 个百分点，效率工资上下浮2%。
④重点病例讨论率疑难、术前、死亡病例，每例讨论为达标。
每月每病区抽查在院重点病历 10份，每缺 1例，效率工资下浮 2%。
⑤病历合格率甲级 90%，乙级 10%，丙级 0，达标。
甲级每升降 1 个百分点，效率工资上下浮 2%。
每出现1 份丙级病历，效率工资下浮5%。
⑥医疗质量综合分数 95分达标。
每月以质量管理科综合检查评分结果为准，每升降 1分，效率工资上下浮 2%。
6、医疗安全考核指标①医疗纠纷发生率为 0达标。
每发生 1宗医疗纠纷，效率工资下浮 5%（经济损失另计）。
②急救物品完好率 100%达标。
每下降1 个百分点，效率工资下浮1%。
三、平台科室绩效考核（一）、手术室1、医疗质量考核指标①诊疗规范执行率按《省常见病诊疗规范》诊治每 1例病人为达标。
每月每病区抽查手术病例 20份，每缺 1例，②无菌手术切口感染率≤0.5%达标。
每降升0.1 个百分点，效率工资上下浮2%。
③医疗质量综合分数 95分达标。
每月以质量管理科综合检查评分结果为准，每升降 1分，效率工资上下浮 2%。
2、医疗安全考核指标①医疗纠纷发生率为 0达标。
每发生 1宗医疗纠纷，效率工资下浮 5%（经济损失另计）。
②急救物品完好率 100%达标。
每下降1 个百分点，效率工资下浮1%。
（二）、门急诊①急诊首诊负责制执行率 100%达标。
每发生1 宗违反制度事件，效率工资下浮5%。
②诊疗规范执行率按《省常见病诊疗规范》诊治每 1例病人为达标。
每月抽查急诊病人 20例，每缺 1例，效率工资下浮 2%。
③医疗质量综合分数 95分达标。
每月以质量管理科综合检查评分结果为准，每升降 1分，效率工资上下浮 2%。
④收容住院完成率制定每月收住病人计划工作量，100%达标。
每升降 1 个百分点，效率工资上下浮 2%。
⑤留观留察完成率制定每月留观留察病人计划工作量，100%达标。
每升降1 个百分点，效率工资上下浮 2%。
⑥医疗纠纷发生率为 0达标。
每发生 1宗医疗纠纷，效率工资下浮 5%（经济损失另计）。
⑦急救物品完好率 100%达标。
每下降1 个百分点，效率工资下浮1% ⑧科室成本与医疗收入之比按本科标准执行。
每降升 1个百分点，效率工资上下浮5% 。
（三）、功能科、放射科、检验科1、自有考核指标①工作量完成率（检查检验人次及检查检验收入）按各科室标准执行。
100%达标，每升降 1个百分点，效能工资上下浮 1%。
②科室成本与医疗收入之比按各科室标准执行。
医技科室为 50%，每降升1 个百分点，效能工资上下浮5%。
③病人满意度 95%达标（三甲标准为 90%）。
每升降 1个百分点，效能工资上下浮 1%。
④病人中肯投诉率为 0 达标。
每发生 1 例，效能工资下浮 1%。
⑤临床中肯投诉率为 0达标。
每上发生 1例，效能工资下浮 1%。
⑥血型检查准确率 100%达标。
每差错1 例，效率工资下浮50%。
⑦配血准确率 100%达标。
每差错1 例，效率工资下浮50%。
⑧医疗纠纷发生率为 0达标。
每发生 1宗医疗纠纷，效率工资下浮 5%（经济损失另计）。
⑨血液制品完好率 100%达标。
每发生1 例，效率工资下浮5%。
⑩成份输血比例≥90%。
每升降 1个百分点，效率工资下浮 1%。
2、公共考核指标全院床位使用率、平均住院日、全院检查检验费用控制比、全院自费病人床天费用控制线等 4项考核指标均值与医技部门岗位效能工资联动，每升降1 个百分点，岗位效能工资上下浮 2.5%。
3、医疗质量考核指标①医技诊断准确率 97%达标。
每月抽查50 例，每下降1 个百分点，效率工资下浮 5%②医技报告发送及时率 100%达标。
每月抽查 50例，每下降1 个百分点，效率工资下浮 2%③医疗质量综合分数 95分达标。
每月以质量管理科综合检查评分结果为准，每升降 1分，效率工资上下浮 2%。
4、医疗安全考核指标①医疗纠纷发生率为 0达标。
每发生 1宗医疗纠纷，效率工资下浮 5%（经济损失另计）。
②在用设备完好率 100%达标。
每发生 1 宗人为设备事故，效率工资下浮 5%（经济损失另计）。
（四）、供应室1、工作量完成率按本科室标准执行，100%达标。
每升降 1 个百分点，工作效率工资上下浮 1%。
2、科室成本与收入之比按本科室标准执行（消毒物品实施内部计价），100%达标。
每升降 1个百分点，工作效率工资上下浮 5%。
3、消毒物品合格率 100%达标，每下降1 个百分点，工作效率工资下浮5%。
4、临床科室满意度 95%达标，每下降1 个百分点，工作效率工资下浮2%。
（五）、药剂科1、门诊药房完成 1张处方配方，计发 0.7元。
2、住院药房完成 1床天处方配方，计发 0.7元。
3、配方差错率为 0达标。
每发生 1例，工作效率工资下浮 10%。
4、科室成本与医疗收入之比按本科室标准执行（药剂科收入以处方张数×0.5 元，以及住院床天×0.5 元计），每升降1 个百分点，工作效率工资上下浮5%。
5、病人中肯投诉率 0达标，每发生 1例，工作效率工资下浮 5%。
6、病人满意度 95%达标，每月抽查门诊病人100 例，每升降1 个百分点，工作效率工资上下浮 2%。
7、临床科室满意度90%达标，每月抽查临床科室作为基数，每升降 1个百分点，工作效率工资上下浮 2%。
8、医疗纠纷发生率为 0 达标。
每发生1 宗医疗纠纷，效率工资下浮 5%（经济损失另计）（六）门诊收款处和住院结算处工作效率工资的考核1、门诊收款处每完成 1张有效发票，计发 0.3元。
2、住院收款处每完成 1 入院或出院人次，计发 1.3 元。
3、病人满意度 95%达标每升降1 个百分点，工作效率工资上下浮2%。
4、病人中肯投诉率 0达标，每发生 1例，工作效率工资下浮 5%。
（七）、职能及后勤部门、120 车队以临床、平台科室的均数为计算基础分别分为 ABCDE 五等A 等：临床 + 平台的均数上浮 10%B 等：临床 + 平台的均数C 等：临床 + 平台的均数下浮 10%D 等：临床 + 平台的均数下浮 20%E 等：临床 + 平台的均数下浮 30%四、按量计酬工资按量计酬工资以单项工作量作为计量基础，结合该项工作的单位工作量工资标准计发。
一、单项工作内容及其单位工作量工资标准（一）入院收容指医生收容门诊或急诊病人入院。
5 元/例。
（二）住院收治指病房医生对新入院病人首次诊疗。
2 元/例。
（三）特约门诊指医生对门诊病人特约诊疗。
1 元/例（四）住院手术从事手术所有人员（临床、麻醉、护理）共享，比例：临床＞麻醉＞护理。
甲类手术 120元/例乙类手术 60元/例丙类手术 30元例丁类手术 10元。
（五）内镜手术（胃肠镜检查及治疗除外）从事手术所有人员（临床、麻醉、护理）共享，比例：临床＞麻醉＞护理。
甲类手术 120元/例乙类手术 60元/例丙类手术 30元/例丁类手术 10元/例二、单项工作的工作量考核（一）入院收容考核1、由统计室按月提供报表，交医务科审查，除去不列入工作量考核的情形后，送财务科计发按量计酬工资。
不列入工作量考核的几种情形：①床上周转：指住院病人前出后入间隔时间＜15 天者。
②年度结算：指社保病人在每年 6月 30日出院，于 7月 1日入院者。
③欠费离院：指自费病人离院时欠费≥500 元者。
④三无病人：指无姓名、无亲属、无经费者。
⑤基层上送：指基层医院上送入院者。
⑥其他情形：指住院不满 3天，费用≤1000 元者。
2、医务科每年制定各类各级医师收容病人住院工作计划。
年终，根据计划进行考核，对未完成收容病人住院工作计划的，每一工作量扣发 20 元。
（二）住院收治考核：每月由科室制订报表（必须含入院日期、病人姓名、住院收治医生三项内容），科主任审签，交医务科审核后送财务科计发按量计酬工资。
（三）住院手术考核每月由科室提供报表，医务科审核后送财务科计发按量计酬工资。
（四）内镜手术考核每月由科室提供报表，医务科审核后送财务科计发按量计酬工资。
五、二次分配（人员）工作效率工资，实际上是一种带有激励性的劳务工资。
