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缺⾎性卒中病因分型和发病机制作者：王拥军来源：《神经病学》（⼀）病因分型各种原因⽐如动脉硬化、⾎管炎、⼼脏病、⾎流动⼒学改变、⾎液病、⾎液流变学改变、各种栓⼦、外伤、药物、肿瘤、先天性⾎管病等均可导致缺⾎性卒中。
具体的病因分型包括在临床试验和临床实践中应⽤最为⼴泛的卒中分型系统是1993年提出的TOAST分型，该分型是急性卒中Org 10172治疗试验（trial oforg10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型，沿⽤的概念主要来源于哈佛卒中登记分型和美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库的分型标准。
TOAST分型简单易懂，使⽤⼴泛，但随着医学影像技术的进步与临床流⾏病学研究的深⼊，TOAST分型⼀致性判断为中等程度，⼤动脉粥样硬化型的诊断过于严格，⼩动脉闭塞的诊断过于宽松。
2007年基于停⽌卒中试验中研究（stopstroke study，SSS）以TOAST为基础，将弥散加权成像及灌注成像、CTA/MRA、经胸及经⾷道超声⼼动图等现代影像检査项⽬纳⼊分型评价中，提出新的缺⾎性卒中分型即SSS-TOAST分型，2007年发表SSS-TOAST的⽹络版本病因分类系统（causative classification system，CCS）简称CCS-TOAST分型。
SSS-（CCS-）TOAST基于循证医学证据决定可能病因的强度，针对多重机制造成的缺⾎性卒中推测最可能的机制，将新的影像诊断技术纳⼊分型诊断标准之⼀，但同时也存在新增加的表现缺⾎性卒中分型过于复杂。
2007年提出了韩国改良TOAST分型，不考虑患者临床表现，对梗死灶的类型和⼤⼩要求也不严格，使各研究者的⼀致性明显提⾼。
上述这两种分型都在原来TOAST分型基础上对动脉粥样硬化和⼩动脉闭塞的诊断标准逬⾏了改良和优化。
⽽2009年发表的A-S-C-0分型，即动脉粥样硬化⾎栓形成（atherothrombosis）、⼩⾎管病（small vesseldisease）、⼼源性(cardiac causes)和其他原因（other uncommon causes），同时将每个病因诊断级别⼜分为5级，完整保留了所有病因信息，可以进⼀步推断最可能的病因。
脑卒中的病理生理机制解析脑卒中（Cerebrovascular Accident，简称CVA）是指由于脑血管病变引起的脑功能障碍。
常见的脑卒中类型包括缺血性脑卒中（Ischemic Stroke）和出血性脑卒中（Hemorrhagic Stroke）。
脑卒中是一种严重的疾病，对患者的脑功能和生活质量造成了严重影响。
了解脑卒中的病理生理机制对于预防和治疗脑卒中具有重要意义。
一、缺血性脑卒中的病理生理机制缺血性脑卒中是由于脑血流供应不足导致脑部组织缺氧而引起的。
最常见的原因是脑动脉阻塞，主要包括动脉粥样硬化和栓子形成。
下面简要介绍缺血性脑卒中的主要病理生理机制：1. 动脉粥样硬化：动脉粥样硬化是导致脑卒中最常见的病因之一。
它是由于血管壁发生结构性变化，形成斑块（atheroma），导致血管狭窄和阻塞。
斑块中的胆固醇、钙质和纤维蛋白堆积会引起血管内皮损伤并激活凝血系统。
最终，血小板聚集和血栓形成引起血流堵塞，导致脑组织缺血。
2. 栓子形成：栓子是脑卒中的另一个常见病因。
栓子的形成通常是由于原发病灶（如心房颤动、动脉瘤、动脉炎等）中血栓的脱落或形成，从而堵塞脑部动脉供血。
栓塞是缺血性脑卒中的主要机制之一。
3. 脑缺氧和能量代谢紊乱：脑缺血会导致脑部组织缺氧，因为脑组织对氧气的需求量非常高。
缺氧会导致细胞内能量代谢紊乱，细胞无法正常进行氧化磷酸化反应从而产生ATP，这将导致ATP供应不足，影响细胞功能。
二、出血性脑卒中的病理生理机制出血性脑卒中是由于脑血管破裂造成的脑出血，是脑卒中的另一种常见类型。
出血性脑卒中可以分为蛛网膜下腔出血、脑实质内出血和脑室内出血。
下面介绍出血性脑卒中的主要病理生理机制：1. 高血压：高血压是出血性脑卒中最主要的危险因素之一。
长期高血压会导致脑部血管壁变薄和弹性降低，易于破裂。
此外，高血压还会增加血管通透性和破坏血液-脑屏障，从而促进出血的形成。
2. 血管畸形：血管畸形是出血性脑卒中的另一个重要原因。
缺血性脑卒中又称缺血性脑梗死，是临床上常见的脑血管疾病，占全部脑梗死的60%～80%，具有发病率高、致残率高、致死率高、复发率高的特点［1-2］。
脑梗死在中医学上属于“中风病”的范畴，临床主要采用中西医结合治疗。
中医学治疗原则是辨证论治，其关键是辨证分型。
基于中医学的“望闻问切”、整体辨证理念及中医师自身临床经验进行的辨证分型，辨证过程常缺乏客观指标，存在一定主观性和局限性［3］。
MRI 具有无创、无辐射、多序列成像等优点，对脑梗死的检出和诊断具有较高价值。
回顾性分析2020年1月至2021年6月我院收治的经中西医结合治疗的缺血性脑卒中患者67例，探讨MRI 在缺血性脑卒中类型与中医辨证分型相关性分析中的应用价值，以期为临床诊治提供参考。
1资料与方法1.1一般资料67例中，男42例，女25例；年龄36～84岁，平均（68.7±10.23）岁。
67例均无神志改变，28例有脑动脉粥样硬化病史，17例有高血压病史。
主要临床表现：肢体麻木、力弱、眩晕、眼黑矇、舌DOI ：10.3969/j.issn.1672-0512.2022.03.003［基金项目］西南医科大学科研基金（2019ZQN166）。
［通信作者］刘勇，Email ：。
缺血性脑卒中类型与中医辨证分型的相关性分析张刘璐，王欧成，刘勇，尧麒，江澜（西南医科大学附属中医医院磁共振室，四川泸州646000）［摘要］目的：探讨MRI 在缺血性脑卒中（缺血性脑梗死）类型与中医辨证分型相关性分析中的应用价值。
方法：回顾性分析行中西医结合治疗的缺血性脑卒中患者67例，其中风痰阻络证41例，气虚血瘀证26例。
所有患者治疗前均行MRI 检查（T 1WI 、T 2WI 、FLAIR 、DWI ），分析缺血性脑卒中类型与中医辨证分型的相关性。
结果：风痰阻络证41例，其中急性脑梗死4例（9.75%），陈旧性脑梗死5例（12.20%），急性、陈旧性脑梗死并存（混合性脑梗死）32例（78.05%）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。
2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。
上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。
因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。
撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。
在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
修订原则与方法1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
脑梗死缺血性卒中、病理、病因分型及发病机制及病因病因分型脑梗死又称缺血性卒中，是脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
（1）载体动脉阻塞穿支动脉。
发生在基底节区的急性孤立梗死灶，在同侧MCA分布区不存在其它急性梗死病灶；在脑桥发生的急性孤立梗死灶，在基底动脉供血区内不存在其他急性梗死病灶。
急性孤立梗死灶推断是甶载体动脉斑块突出后堵塞穿支动脉血流所致。
（2）动脉-动脉栓塞。
影像学上显示在粥样硬化颅内外大动脉分布区内的皮层小的梗死灶或单发的区域性梗死灶，病灶为多发或者虽为单一梗死病灶但在TCD上发现微栓子信号，诊断可以明确。
（3）低灌注/栓子清除下降。
梗死病灶仅位于分水岭区。
在病变血管分布区内没有急性皮层梗死灶或区域性梗死灶，与临床症状相对应的颅内或颅外血管狭窄程度>70%，伴有或不伴有低灌注或侧支代偿不好。
（4）混合机制。
上述2种或2种以上机制同时存在。
心源性急性多发梗死灶，双侧前循环/前后循环。
有心源性卒中证据。
无其他病因。
排除主动脉弓粥样硬化，为肯定心源性，如不能排除，为可能心源性。
穿支动脉病变与临床症状吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小，载体动脉无粥样硬化斑块或任何程度狭窄。
其他病因血管性相关疾病。
脑动脉夹层、烟雾病。
感染性疾病：脑膜炎、巨细胞病毒。
遗传性疾病。
遗传性易栓症；血液系统疾病：红细胞增多症；血管炎：SLE 、白塞病等。
胸部CT示右肺多发占位性病变；头部MRI示双侧额顶叶、左侧颞枕叶及右侧小脑多发脑梗死；MRA示左侧大脑后动脉P1远端重度狭窄或闭塞。
特鲁索综合征。
恶性肿瘤病史+D二聚体升高+三个或三个以上血管供血区急性脑梗死+头颈部责任血管无明显狭窄。
原因不明多病因共存。
发现两种以上病因，难以确定哪一种与本次卒中有关；无确定病因。
未发现确定的病因或有可疑病，需更深入检查；（1） CISS分型中诊断大动脉粥样硬化型不要求颅内外大血管狭窄必须＞50%，也不要求梗死灶直径；TOAST分型中要求颅内或颅外大动脉狭窄＞50%，具有该血管供血区对应的神经系统缺损症状，颅脑CT或MRI大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径大于1.5cm；（2）低灌注梗死、分水岭梗死等概念都不是TOAST分型中内容；（3）CISS分型中没有小动脉闭塞型，而是穿支动脉病，与TOAST 分型中小动脉闭塞型完全不同。
缺血性脑卒中分型这是临床的常见的现象，是一种综合症。
机制应该还是按TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同，具体分类标准如下。
1.1大动脉粥样硬化性卒中（LAA），约占17.3%，这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。
血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄程度≥50%。
其发生是由于动脉粥样硬化所致。
患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值，(1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；(2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；(5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。
1.2心源性脑栓塞（CE）约占9.3%，这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。
(1)临床表现及影像学表现与LAA相似;(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞;(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。
1.3小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）约占30.9%，患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。
（1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5 cm；（2）临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；（3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。
解读：中国缺血性卒中亚型——CISS分型卒中是一种异质性很强的疾病，不同类型的卒中(脑梗死、脑出血) 其所包含的病因也各不相同。
缺血性卒中亦是如此，从一种“疾病” 到一种“临床综合征”观念的转变，人们对缺血性卒中的认识逐渐深刻，并开始基于病因对不同的缺血性卒中患者“对因施治”，这一过程是伴随着缺血性卒中病因学研究的不断发展而不断进步的，而以循证医学为基础逐渐发展的缺血性卒中治疗指南和治疗手段也随之发生了革命性的变化。
缺血性卒中的病因学分型是临床试验、流行病学调查、基因研究及临床实践中治疗决策制定的基础。
中国缺血性卒中亚型——CISS分型该标准体系的分型过程分为两步：第一步同经典的TOAST分型相似，亦将病因分为5种类型，即大动脉粥样硬化(large arteryatherosclerosis，LAA)、心源性卒中(cardiogenic stroke，CS)、穿支动脉疾病(penetratingartery disease，PAD)、其他病因(other etiology，OE)及病因不确定(undetermined etiology，UE)，其中LAA 还按照部位分为主动脉弓粥样硬化和颅内外大动脉粥样硬化。
第二步对颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制进行分型，分为4种类型：载体动脉(斑块或血栓) 堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合机制。
1.大动脉粥样硬化(LAA)在CISS分型中，大动脉粥样硬化(LAA) 包括主动脉弓和颅内外大动脉粥样硬化。
主动脉弓粥样硬化(1)急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累。
(2)没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变(易损斑块或狭窄≥50%)的证据。
(3)没有心源性卒中(CS)潜在病因的证据。
(4)没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞的证据。
(5)存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据[经高分辨率磁共振(HR-MRI)/磁共振血管成像(MRA)和/或经食管超声(TEE)证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓]。
