急性脑梗塞动脉溶栓疗程图

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溶栓 PPT课件

确定卒中发生时间
➢ 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。 ➢ 因病人常不能提供清楚的病史，也可能发作时无
旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。 ➢ 最常见错误包括：
1. 按睡醒时间计算； 2. 家人最初发现脑血管病体征时间； 3. 症状加重时间。
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半暗带(可挽救的组织)
坏死区
缺血时间1小时
时间3小时
超早期
时间6小时
MRI半暗带
左：急性弥散加权成像（DWI）病灶显示（箭头）。中：红色区域代表灌注降低。右：由灌注降低（红色）减去坏死-病变（蓝色）是磁共振成像的半暗带。
脑梗死的病理分期
① 超早期（1-6h）：脑组织变化不明显；血管内皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化
治疗方法
脑卒中绿色通道
使7D在最短的时间内完成目标时间<60分钟
组织机构：120、医院急诊科、神经内科、检验科、影像科及药剂科的协作
对急性脑卒中病人的快速评估
评估
头颅CT、检查结果内科医师评估
（NIHSS评分）溶栓治疗共计
时间（分）
40
20 60 120
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评估流程（五步）
• 尿激酶
• 1951年由Wiuiams发现
• 由人尿或人肾培养物制得的一种丝氨酸蛋白酶，由二条多肽链组成，对纤维蛋白原为非选择性、可直接活化纤维蛋白溶解酶原，使纤溶原中的精氨酸560-颉氨酸561 的肽键断裂转变为纤溶酶，产生纤溶作用。
• 可激活全身纤溶系统，易引起出血． • 半衰期１４分钟 • 优点：对新鲜血栓溶解迅速
病理生理时间窗：根据多模式影像学确定的。
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脑梗塞溶栓治疗PPT

症状
常见的症状包括偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，严重时可出现昏迷甚至死亡。
脑梗塞的危害
01
02
03
致残率高
脑梗塞患者往往遗留不同程度的残疾，如肢体瘫痪、语言障碍等。
死亡率高
脑梗塞是导致中老年人死亡的主要原因之一，尤其在急性期死亡率较高。
复发率高
脑梗塞容易反复发作，多次发病可加重病情，增加治疗难度。
但对于某些患有严重基础疾病的患者，如严重高血压、糖尿病等，溶栓治疗的风险较大，可能不适用。
03
溶栓治疗方法
静脉溶栓
药物选择
常用的静脉溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）等，这些药物能
够激活纤溶酶原，溶解血栓。
适用范围
静脉溶栓适用于发病时间短、症状较轻的脑梗塞患者，通常在发病6 小时内进行。
ABCD
健康饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯，多摄入蔬菜水果，减少油腻食物的摄入。
控制体重
保持健康的体重范围，过重或肥胖的人群应积极减肥。
脑梗塞患者的日常护理建议
01
02
03
04
定期复查
脑梗塞患者应定期到医院进行相关检查，以便及时发现和处
理潜在问题。
坚持药物治疗
按照医生的建议，按时服药，不随意更改药物剂量或停药。
脑梗塞的病因
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是导致脑梗塞最常见的原因，由于血管内皮损伤、脂质沉积等引起血管狭窄或闭塞。
血栓形成
动脉粥样硬化的基础上，血小板等凝血因子在血管内形成血栓，进一步阻塞血管。
栓塞性血管病变
心脏、主动脉等部位的栓子脱落，随血流进入脑血管导致阻塞。

急性脑梗死溶栓治疗 PPT课件

分)
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如何减少出血事件
• 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺
• 密切监测血压
• 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺
• 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管
• 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管
• 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林
C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者
D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR>1．5 48h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100x109／ L，血糖<2．7 mmolL G：血压：收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg H.妊娠 I．不合作
治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
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溶栓治疗方法
• 静脉溶栓 • 选择性动脉内溶栓 • 机械动脉内取栓
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•静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。
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静脉溶栓适应症
A．年龄18~80岁
B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）
B 1:00 pm
C 不能确定 ppt课件
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ห้องสมุดไป่ตู้
问题2
与患者之妻子电话联系获知 • 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 • 晨起TIA发作，2分钟
根据以上资料，推定发病时间应为
A 9:00 am
B 1:00 pm
C 12:00
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19
静脉溶栓适应症

2.34溶栓操作流程图

-7天
开始溶栓，予尿激酶150万u溶于 100ml生理盐水中，30分钟内泵入
溶栓完毕，复查心电图、监测血压、观察有无再灌注心律失常，及时发现及时处理
观察有无出血，有出血情况立即处理
溶栓结束后30分钟、 1h、2h、4h复查心电图
溶栓结束后2h、6h、12h抽血复查心肌标志物、 APTT，评估溶栓是否成功
溶栓操作流程图
确诊为STEMI患者
阿司匹林300mg+ 替格瑞洛180mg / 氯吡格雷600mg
导管室占台＞30min 或拒绝PPCI 30分钟评估患者，填写溶栓筛查表
不符合溶栓指征，有禁忌症，或拒绝溶栓治疗
符合溶栓指征，无禁忌症。签署知情同意书
药物治疗：抗血栓、抗血小板聚集、调脂、抑制心肌重构等

急性脑梗死静脉溶栓ppt课件

病情的观察、评估及用药注意事项
7、神经功能恶化的处理：评价新发的神经功能缺损安排急诊CT
急查凝血功能
根据检查结果进行相应处理
病情的观察、评估及用药注意事项
（二）用药注意事项：关于合并应用抗血小板和抗凝治疗 • 溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 • 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究
溶栓治疗的效果评价
• 血管再通后的风险评估：脑出血
多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡的主要原因之一。分类：（1）脑出血的临床分类（2）脑出血的影像学分类
• 临床症状评价：
意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临床表现及各种量表
脑梗死静脉溶栓适应症
• 年龄18—80岁，性别不限 • 发病4.5h以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重 • 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变
瑞通立的作用机理
瑞通立（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。
瑞通立使用方法及合并用药
1、本品18mg在使用前应先用40ml,0.9％氯化钠
瑞通注射液溶解，静脉滴注（速度2-3ml/min），或立者输液泵泵入（120ml-180ml/h），需时大约给 15～20min 药方 2、30分钟后可重复给药一次(遵医嘱) 法
脑梗死静脉溶栓禁忌
理想的溶栓药物
价格低
抵抗 PAI-1
给药方便
远期疗效好
无抗原性
副反应轻
纤维蛋白特异性
再通率高
作用快速
溶栓药发展历程
第三代第二代第一代

脑梗死动脉溶栓ppt课件

度的神经功能缺损； • 当rCBF低于10ml/（100g·min）时，才会出现不可
逆性脑细胞坏死。 • 因此，在一定时间内，神经功能障碍并不等于神
经细胞死亡。由于侧枝循环的存在，缺血半暗带能保留部分血流供应，但神经细胞仅能存活4-8h，这是进行溶栓治疗的基本时间依据。
脑梗死动脉溶栓
动脉溶栓的疗效评价
• 术后即予低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，1次/d，共10d，以提高缺血组织周围灌注和改善局部脑组织循环。另外，给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓刺激引起的血管痉挛。
脑梗死动脉溶栓
• 甘露醇125ml3次/日 • 自由基清除剂
脑梗死动脉溶栓
动脉溶栓的并发症及预处置方案
• 出血：尽可能严把适应症，尽可能减少溶栓药量，严密控制血压，术后血压应小于160/100mmHg。术后24小时内不使用抗血小板药物。
• 对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。
脑梗死动脉溶栓
术中和术后管理
• 术中全程心电监护，使血压维持在稍低于 160/100mmHg；
• 监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。
• 术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出血。
脑梗死动脉溶栓
动脉溶栓优缺点
• 优点：较静脉溶栓再通率高（动脉溶栓约70%左右再通，而静脉溶栓再通率小于25%，且多数只能溶解较小动脉闭塞，如大脑中动脉M2段已远分支），全身副作用少，缩短溶栓所需时间，不增加出血的风险
• 缺点：需多科室协调配合，技术难度高。
脑梗死动脉溶栓
适应症

急性脑梗死静脉溶栓治疗ppt

出现下列情况,停止输注:
• 过敏反应,显著得低血压/舌源性肿胀 • 神经功能恶化: ◊ 意识水平下降(GCS眼/运动项评分下降2分) ◊ 病情加重(NIHSS增加>4 ) • ↑ BP >185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能
恶化 • 严重得全身出血 • 胃肠道或腹腔内出血
一般处理
• 24h内绝对卧床 • 用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药
①HI1:围绕梗塞灶边沿得小出血点
②HI2:在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应
③PH1:血肿体积≤30%得梗塞灶,仅有轻度得占位效应
④PH2:致密血肿体积＞30%得梗塞区,且有显著得占位效应,或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处得出血灶,要归为HI2或PH2
HI1:围绕梗塞灶边沿得小出血点
• 24h内尽量避免中心静脉穿刺与动脉穿刺
• 24h内避免插胃管 • 用药30min内尽量避免插尿管 • 及时控制血压在180/105mmHg以下 • 纤维蛋白原<0、7 g/L,补充血浆 • 发现出血及时处理
病人得监护
• 测血压q15min×2h,其后q30min×6h, 其后q60min×16h
•急性脑梗死静脉溶栓治疗
超早期静脉应用rtPA得现状及对策
• 指南与实践得差距/溶栓不规范 • 3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%) • 人为时间窗/不符合个体化病理生理状态 • 溶栓再通率低(33-50%)
溶栓不规范
• 规范培训 • 安全监测
溶栓率极低(1-2%)
• 促进公众教育 • 院前快速合理转运 • 院内绿色通道
• 颅内出血 - 出血转化或远隔部位出血
• 脑梗塞复发 • 原发卒中进展 • 癫痫发作 • 低血压 • 败血症/感染中毒性休克 • 低血糖 • 脑水肿

脑梗塞急性期溶栓治疗

药物注射完毕局部按压5-10分钟，
注意注射部位有无发红、疼痛，
24小时内绝对卧床、避免插胃管
用药30分钟内尽量避免插尿管
8溶栓后的护理
仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）
2再灌注损伤，和脑水肿
3溶栓后在闭塞
6动脉溶栓：对大脑中动脉等其他动脉闭塞引起的严重脑卒中患者，如果发病时间在6
小时内）
7溶栓后的注意事项：防止损伤与出血：
避免不必要的触及病人，
尽量减少肌肉、动静脉注射次数，
④ 脑CT排除颅内出血，无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变
⑤ 患者或家属签署知情同意书
6 正常凝血状态
3溶栓治疗禁忌症
（1）活动性内出血或者外伤骨折的证据，不能除外颅内出血(可疑蛛网膜下腔出血）
（2）神经功能障碍非常轻微或迅速改善
（3）脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤
糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血
（9）血糖小于2.7
(10)严重高血压未能未能很好控制，其溶栓治疗前收缩压大于180，或者舒张压大于100
（11）CT显示早期脑梗死低密度大于1/3大脑中动脉供血区域
3溶栓的药物
(1)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )(3小时内）
剂量：0.9mg/Kg/次,最高剂量不超过90mg
(4)凝血功能异常
（5）发病时间无法确定
（6）神经功能缺损考虑癫痫发作所致，严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
（7）最近三个月内有颅内手术，头外伤或者缺血性脑卒中病史，最近21天内有消化道，泌尿系等内脏

急性脑梗塞溶栓ppt课件

冠心病心房纤颤
高血压病？
缺血性卒中早期评估
关键时间救治点的掌控
评价内容
➢ NIHSS ➢ 血液学 ➢ EKG ➢ 影像学
指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓治疗是缺血性卒中急性期最基本、有效的治疗
脑梗塞急性期静脉溶栓治疗 rt-PA溶栓流程
脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程脑梗死溶栓病例及总结
凝血生理机制
爱通立药物作用机理
1.爱通立与血栓上的网状纤维蛋白结合
3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解
®
2.爱通立将纤溶酶原活化成纤溶酶
4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性
出血的处理
溶栓最大的障碍--时间窗时间就是大脑！
公众教育
院前转运
急诊通道
诊治流程
WITH A STROKE， TIME LOST IS BRAIN LOST.
越早接受溶栓治疗效果越好：时间的重要性
荟萃分析 ECASSΙΙΙ，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好； 4.5小时内溶栓，收益最大
4.0
最9大5%的CI受益
平均值
3.0
95%CI的OR值
2.0
最大获益
1.0
更优
安慰剂更 rt-PA
优
0.0 60
60
90
90
180
180
272070
发病到溶栓的时间（分钟）
360
360
3月时预后良好的模型预测的OR值（按症状发作到溶栓的时间，rt-PA治疗的病人与安慰剂治疗的病人比较）

急性脑梗死静脉溶栓ppt参考课件

远期疗效好
无抗原性
副反应轻
纤维蛋白特异性
再通率高
作用快速
4/7/2020
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溶栓药发展历程
第三代
第二代
4/7/2020
第一代
• 链激酶和尿激酶，无溶栓特异性
• 开通率较低 • 出血发生率较高

• 瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药
• 阿替普酶（rt-PA），特 • 渗透性溶栓，溶栓速度
异性溶栓药
4/7/2020
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知情同意
• 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 • 知情同意 • 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不
理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能、并签字
4/7/2020
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rtPA使用方法
• •国际标准要求：
• 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，
• 总量10%推注，1-2分钟以上推完，
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溶栓中的特殊情况
• •心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。 3月时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％ VS.37%)，出血转化的发生率增加（44％ VS.23%)。
• •月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)
• 确认: 症状发生<3 hours?静脉通道，急诊实验室检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图,
• 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预约(放射科医师)
4/7/2020
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卒中病人早期急诊治疗流程

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一 . 建立静脉通道 . 生命征监测 . 控制血压 . 吸氧 . 导尿. 碘过敏试验.必要时加用镇静剂. 二. 物品准备: 1.手术单 2.器械包 3.碘伏消毒液 4.欧乃派克 5.导管鞘包
6.造影导管
7.鞘管.导管加压滴注装置2. 8.肝素注射 9.尿激酶 10.鱼精蛋白注射液
1. 腹股沟消毒铺巾 2. 18G穿剌针作股动脉穿剌. 置5F鞘管.接通点滴装置 3. 全身肝素化 4. 5F 猪尾导管先接加压点滴装置排空后经鞘管送入股动脉达主动脉弓行弓上造影 5. 插入导丝挺直猪尾管后退出管鞘. 6. 改用 5F 单弯接加压滴管排空后经鞘管插入 ; 选择责任病灶侧 ICA 正侧位 .VBA 正侧位 . 必要时顺序行全脑血管造影.
5.2M内有颅内或脊柱手术史
6.治疗前收缩压＞200或舒张压＞90mmHg 7.血管造影示近端大血管完全闭塞. 8.单纯感觉障碍或济失调.
急性发作有中枢定位CT扫描阴性患者
术前谈话签手术同意书
急诊室或病房紧急准备 1.血常规.生化.出凝血时间ECG.胸片 2.备皮 3.鲁米那末0.1 IM
进入 DSA 介入中心
急性脑梗死动脉溶栓流程图
适症
1. 有明显神经功能障碍。 CT结果阴性. 2. 凝血功能无异常.
忌症禁
1.活动性颅内陈规出血. 出血素质或出血性疾病. 2. 颅内动脉瘤.AVM.肿瘤.可疑HAS. 3.有出血史. 4.临床表现很快出现明显改善.
3. ＜80岁.无严重心.肝脏病.肾功正常.
4. ICA＜6h.VBA＜12h. 5. 部分因房颤或其它原因造成的脑梗塞. 6. 有家属同意.
术后处理
1.抗凝.抗血小板药物治疗. 2.给予钙离子拮抗剂. 3.扩溶.提高脑灌注. 4.溶栓后24小时复查DSA.CT. 支架植入者予抵克力得50 Mg+阿司匹林300ng
对病变部位作出诊断和治疗评估
选定责任动脉.将导管送至梗塞部位.如有困难或危险应尽量靠近
接泵溶栓 (尿激酶10ml/h)
1.溶栓过程中注意观察病情变化.病情好转后即停止. 2.间中复查造影.溶通即停. 3.尿激酶总量不超过期70 万单位,够量后停. 4.病入有出血表现即停.
1.拔管压迫 2.带管回病房