从脾虚湿盛论虚不受补

国医经典解读第3讲：脾肾阳虚水湿泛滥真武汤伤寒论84条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

文意。

这是一个内伤脾肾之阳，水液内停，又外感寒邪的太阳伤寒证。

相当于现代医学中肾病综合征病人又外感寒邪的太阳伤寒证。

太阳病：太阳经层面的外感病。

太阳膀胱居下焦但是统摄膀胱经和营卫系统，与肾经相表里，太阳经受邪外感寒凉就会发热抵抗，背部颈项强痛，太阳经伤寒证。

汗出不解：发汗，用麻黄汤发汗。

本来太阳经伤寒证用麻黄汤发汗是正确的。

但是，所有的外感病都是因为内伤而引起的，他的治疗都和内伤及旧有病邪分不开。

本案内伤在脾肾阳虚，且旧有水饮内停，比如说患者本身就有慢性肾病，尤其慢性肾炎、肾病综合征，本身就是脾肾阳虚，水液内停，倘若保养不慎，这时候外感寒湿，发表必加重病情！为什么汗出不解呢？其一，没有可供发汗调动的阳气，其二，发汗，无论汗出多少，内停水饮总不能离去，因为脾阳虚弱无力运化；而且还进一步削弱了阳气。

其人仍发热：病家仍然发热。

为什么发热呢？寒邪由于表虚仍源源不断的侵入太阳经。

心下悸：为什么心下悸呢？因为阳气不断削弱，水饮内停之势不断加剧，心君不宁，故而悸动。

患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。

心悸病是发生常与平素体质虚弱、情志所伤、劳倦、汗出受邪等有关。

体质不强，心气怯弱，或久病心血不足，或忧思过度，劳伤心脾，使心神不能自主，发为心悸；或肾阴亏虚，水火不济，虚火妄动，上扰心神而致病；或脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，上犯于心，心阳被遏，心脉痹阻，而发本病心下悸动。

头眩：头目眩晕。

为什么头眩呢？因为阳气虚弱，水饮阻滞经脉，清阳不升。

身瞤动：身上肌肉跳动，小儿双目眨动不停，大人不定处肌肉跳动，上下眼睑跳动，面肌痉挛……这都是“身瞤动”之象，为脾所属。

因为脾主肌肉，今脾阳虚弱，水饮泛溢，经脉阻滞，故而身瞤动。

脾不健运的根源有二：一是脾气难升，一是脾湿过重展开全文脾的性格，教材一般把它表达为生理特性。

什么叫生理特性？也就是指那个脏腑的性格特征是怎样的。

比如一个人的性格，有刚猛的，有安静的，有温柔的。

脾的性格是什么？一、脾的第一重性格：脾气主升脾气主升，指的是上升、升举，脾的气机运动形式以上升为主。

脾气能升，则脾气健旺、生理功能正常，所以《临证指南医案》说：“脾宜升则健。

”脾气上升的意思，应该与天地交感中的“地气上为云，天气下为雨”气象模式中的“地气上为云”有关。

脾属土，应坤地，地气上升，在人体就应该是脾气当升。

脾气主升的正常、异常表现脾气的升，主要体现在两个方面：1.升水谷精微与津液这一功能也叫“升清”。

脾主升清是指脾将水谷精微与津液向上输送到心肺与头目，它所化生的气血，经心脉运载，尤其是肺的宣发与肃降，布散到全身上下内外。

这就是脾与肺的协调，在“地气上为云”之后再接“天气下为雨”，而起到一个精微物质与津液如“雾露之概”营养、滋润全身的作用。

升清，实际就是对脾运化的“运”的大方向上的概括。

生理上，脾功能正常，则脾气上升。

这样，脾运化水谷与水液的功能就能发挥正常，水精四布，就不会有脏腑失养，或水湿痰饮停聚。

所以，脾的功能以能上升来彰显它的健旺，就有了“脾以升为健”的说法。

如果脾气虚衰或脾气被湿所遏，那么，它的升动转输就会失常。

清气不得上达以养头目，可见头目眩晕，精神疲惫，或者耳鸣。

这里提示一下，很多人一看耳鸣两个字，下意识地就觉得一定是肾虚，其实不一定啊！耳鸣一般先分虚实：实证的耳鸣，一般是急性起病，耳鸣的声音很大，用手捂住耳朵，声音更大，这一般是肝胆火，循着胆经上炎。

因为，耳朵是胆经所经过。

慢性的耳鸣或者耳聋，是虚证。

而虚证之中，大部分是属于肾虚，但是虚症之中也有脾气虚的可能，是由于脾气不升，清气不能上养清窍所致。

如果清气不升，停留在中焦，就见腹胀满闷，不想吃饭。

如果清气不但不升，反而下降，那么就容易见到便溏、泄泻，或者大便之中见到饭粒菜渣，或者其他没有消化的东西；甚至人体的精微物质从下窍而出，也算清气下陷，比如随小便而出的蛋白量，或尿有甜味等。

人体周身上下，五脏六腑，四肢百骸，无一处不需要气血滋养。

气血从何而来呢？脾！中医认为，“脾为后天之本”，主运化水谷精危，为气血生化之源。

只有脾气健运，人体的各项机能才能保证正常。

脾伤，则百病生。

因此，中医非常重视脾虚的治疗，治法、方剂不胜枚举。

其中，归脾丸作为经典的古方成药历经千百年而声名不坠，在21世纪的今天仍熠熠闪光，更是衍生出补脾之外的新用途，让人不能不佩服先人的非凡智慧。

不过，如何正确使用归脾丸，很多人拿捏不准，与之名称、用法类似的药物又多得让人眼花，有必要给大家详细讲一讲——指导专家：中国中医科学院广安门医院老年病科主任医师、教授 黄世敬 江苏省第二中医院神经内科讲师 张兰坤 重庆万和药房执业中药师 程立国整 理：杨春霞归脾丸：心脾同治 气血双补归脾丸来源于汤剂归脾汤。

归脾汤由南宗医家严用和所拟济生肾气丸化生而来，用途是补肾；到了明代，另一位中医大师薛立斋根据自己多年的用药经验，在济生肾气丸的基础上加了两味药：当归和远志，使药方有了滋养脾脏的功归脾丸的方子看似简单，但是方剂组成却大有学问。

看似补气实为补血首先，归脾汤看似补气方子，因为方子里面包含着补气良方——四君子汤（即人参、白术、茯苓、甘草），在此基础上再加补气良药——黄芪。

但是，在方剂学归类当中，归脾汤却是补血的。

为什么明明看起来是补气的方子却成为补血方？这要从气和血的关系谈起。

中医认为，效，成了至今临床仍常用的归脾汤方剂。

归脾汤由白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣组成，中成药人参归脾丸组方与之相同，而中成药归脾丸是将方剂里的人参换成党参而成。

气属阳，血属阴，气和血的关系，就像是白天和黑夜一样，谁都离不开谁，它们俩是互生的，气生血，血生气。

如果气不足，单单补血那是不够的，因为血之化源不足，怎么补血都会没有后劲的。

而补气，其实主要就是补脾气。

中医认为脾胃为后天生化之源，气血都是需要脾胃吸收食物里面的营养物质来转化的，所以，要想养血，一定要调理好脾胃（编者注：中医常常把脾和胃连在一起称为“脾胃”，是一个范围很广的功能性概念，概括了人体对饮食物的消化吸收及营养代谢，故用“后天之本”强调其重要性）。

җ基金项目:国家中医药管理局 十二五 重点学科敦煌医学学科(D H Y X X K 2022);甘肃省高校人文社科重点研究基地敦煌医学文献整理与应用研究中心(D H Y X J D 2022)通信作者:李应存,E -m a i l :1418831670@q q.c o m 第一作者:王川,E -m a i l :283089413@q q.c o m 李应存应用敦煌实脾调气血法治疗脾胃虚弱型痞满经验җ王 川1李应存1,2(1.甘肃中医药大学,甘肃兰州730000;2.敦煌医学与转化教育部重点实验室,甘肃兰州730000)ʌ摘要ɔ 痞满指以自觉心下痞塞㊁胸膈胀满,触之无形为主要症状的脾胃疾病,常因饮食不节㊁生活习惯不规律㊁外感邪气等引起㊂李应存教授根据敦煌医方大补脾汤进行临床加减,总结出实脾调气血法,通过补益脾胃之气,使脾胃司职,升降有常,同时调补气血,使气血得充,治疗脾胃虚弱型痞满㊂该文通过分析典型验案,总结敦煌实脾调气血法治疗脾胃虚弱型痞满的思路及用药规律,为临床运用敦煌医方治疗痞满提供参考㊂ʌ关键词ɔ 敦煌医学;实脾调气血;痞满;脾胃虚弱;李应存中图分类号:R 249文献标识码:AD O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2023.1210 李应存教授,中医学博士,博士研究生导师,甘肃中医药大学基础医学院副院长,敦煌医学研究所副所长,甘肃中医药大学附属医院敦煌医学特色专科专家,善于运用敦煌医学治疗疑难杂症㊂现代人生活节奏加快,饮食不规律,脾胃病患者逐渐增多㊂李应存教授运用敦煌实脾调气血法,以敦煌大补脾汤为基,治疗脾胃虚弱型痞满疗效显著㊂本文分享李应存教授运用大补脾汤治疗脾胃虚弱型痞满经验,使敦煌医方临床应用具体化,为临床治疗本病提供借鉴㊂1 痞满的病因病机痞满是指自觉心下痞塞㊁胸膈胀满,触之无形为主要症状的脾胃疾病㊂历代医家都对其有所论叙,‘素问㊃至真要大论“谓: 诸湿肿满,皆属于脾㊂ [1]言湿气导致的水肿㊁满闷病位多在脾胃㊂张仲景在‘伤寒论“中言: 但满而不痛者,此为痞㊂ [2]提出痞满的主观感受为腹胀不舒但无痛感㊂痞满的基本病机为脾胃升降失司,中焦气机不畅使邪气内留而痞闷不舒㊂‘景岳全书“言: 饮食不节,起居不时者,阴受之,阴受之则入五脏,入五脏则满闭塞㊂[3]提出痞满的发病与饮食不节㊁生活习惯不规律㊁外感邪气有关㊂此外,‘素问㊃宝命全形论“云 土得木而达 [1],肝与脾胃关系密切,若暴怒使肝木过亢,则木盛乘土,使气滞不得舒,脾胃运化失常,可造成腹胀不舒导致痞满㊂由此可见,痞满病因复杂,症状繁多㊂痞满分为实痞与虚痞,‘景岳全书“云: 痞者,痞塞不开之谓 凡有邪有滞而痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也㊂ [3]言若因邪气滞留于中焦难以排除运化,导致痞塞难通之类,被称作实痞;无邪气留滞,自觉中焦堵塞不舒,被称为虚痞㊂李应存教授认为,实痞病因有饮食不节㊁外感湿邪㊁内生痰湿㊁情绪不畅等,一般分为饮食内停㊁痰湿中阻㊁湿热阻胃㊁肝胃不和4个证型㊂其基本病机为饮食不化,内停中焦,使人腹胀不适,不思饮食㊂若感受外邪或饮食油腻㊁起居不节,使中焦有实邪,则生痰湿㊁湿热,正如‘千金方“中所言: 凡疳湿之病,皆由暑月多食肥浓油腻,取冷眠睡之所得也㊂ [4]湿气重浊伤阳,且经久不愈,常变化为顽固实痞,或因情绪不佳肝木乘土,肝疏泄之功不应,使胃胀满不适,中焦气停而痞满㊂虚痞常因久病㊁年老等身体虚衰,或饮食不节伤及脾胃,使脾胃气虚㊁运化无力而致,分为脾胃虚弱和胃阴不足两类㊂虚痞常由于脾胃虚弱或胃阴不足所致,胃失濡养,和降失宜,运化失常,水液难以输布,常可使湿浊内蕴,饮食不化内停于中焦,发展为虚实夹杂之证,临床病情复杂,兼症繁多㊂李应存教授提出,患者大便情况为辨别虚痞㊁实痞的重要依据,如‘医学入门“言痞满:大便易而利者,为虚;大便难而闭者,为实㊂ [5]若患者出现便溏㊁泄泻,兼面黄肌瘦㊁舌有齿痕等脾虚之象可作为判断虚痞的依据,而若出现便秘等亦可作为判断03 中国民间疗法2023年6月第31卷第12期是否为实痞的依据,但仍需结合他症四诊合参,综合分析㊂脾胃虚弱型痞满常因脾虚不能运化㊁胃弱不能受纳所致,临床症状常表现为脘腹满闷㊁不欲饮食㊂脾虚则稍食油腻,则大便次数明显增加,出现便溏,此时患者中满不消而大便增多,耗气伤身,表现为面色萎黄㊁神疲倦怠,日久气血生化不足出现神疲少气等症状,且后天无法充养先天,所谓 脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生 [6],累及肾脏可造成脾肾两虚㊁精血俱衰,出现腰膝酸软㊁乏力头晕㊁畏寒㊁大便完谷不化等症状㊂李应存教授提出应用实脾调气血法治疗脾胃虚弱型痞满,运用敦煌大补脾汤治疗㊂2大补脾汤大补脾汤出自敦煌遗书所载的‘辅行诀脏腑用药法药“: 大补脾汤㊂治脾气大疲,饮食不化,呕吐下利,其人枯瘦如柴,立不可动转,口中苦干渴,汗出,气急,脉微而时结者方㊂人参㊁甘草(炙)各三两,干姜三两,术㊁麦门冬㊁五味子㊁旋覆花(一方作牡丹皮,当从)各一两㊂上七味,以水一斗,煮取四升,温分四服,日三夜一服㊂ [7]李应存教授[8]认为,此方为治疗脾气虚弱兼阴液亦亏之饮食不化㊁呕吐下利的验方,临床常用于治疗因脾胃虚弱引发的病证㊂全方补脾实脾,主治脾胃虚弱诸症㊂故此方可治疗因脾胃虚弱引起的痞满,在此基础上,李应存教授提出应用实脾调气血法辨证治疗脾胃虚弱型痞满,且临床疗效显著㊂3敦煌实脾调气血法敦煌实脾调气血法是以大补脾汤为基础,重用人参㊁白术等以补益脾胃,并加入木香㊁厚朴㊁当归等行气补血活血之品,兼有肾阳虚衰则常加鹿角霜㊁乌药等补益肾阳之药,兼有肝气郁滞则常加枳壳等行气之品,食积严重则加入鸡内金㊁神曲等助消化,使五脏调和,从而达到治疗脾胃虚弱型痞满的目的㊂李应存教授提出,所谓实脾即补益脾气,使脾运化有度,功能正常;调气血即补益气血的同时行气活血,使补而不滞,气血得充,从而治疗脾胃虚弱造成的气血亏虚诸症㊂敦煌大补脾汤中人参㊁白术㊁干姜㊁炙甘草与‘伤寒论“中理中丸药味相同,但用量不同,起补气健脾之功㊂其中,人参补虚之力众家皆知,‘本草纲目“言其可 消食开胃,调中治气 补中缓中 [9],补益脾气且能大补元气㊂白术味甘苦㊁性温,归脾胃经,功善健脾㊁化湿,‘神农本草经“将其纳为上品,认为主治 风寒湿痹㊁死肌,痉疸,止汗,除热,消食 ,久服可 轻身延年㊁不饥 [10],与人参配伍,正如‘实用敦煌医学“中所言 药有阴阳配合,子母兄弟 [8], 君臣行用,玄疾能瘳 [8],此二味相须为用,能健脾,补胃气,为实脾要药㊁补气之关键㊂干姜温中散寒㊁回阳通脉,‘伤寒论“中治疗脾胃虚寒㊁腹痛下利亦常多用干姜,使脾胃阳气得复,脾胃运化功能正常,则痞满自除㊂甘草益气补中,亦可调和诸药㊂麦冬养阴,与干姜同用,复阳的同时滋补阴液,阴阳同固则脾气恢复,脾能运化可使痞满自除;五味子收敛固涩㊁益气生津,与补益脾阳之品同用,使阳中有阴㊁阴阳同补,临床常配伍生地黄以增强滋阴补虚之力,且五味子收敛之效善,在诸行气调血㊁补气扶阳之品中可使补而不散,助人参㊁白术补益脾胃㊂旋覆花降逆止呕,治疗脾气虚弱之呕吐㊂若患者气血两虚,可加当归补血活血,其与人参合用能大补气血,若兼有肌肉消瘦㊁气血亏虚者,可加大此二味药量㊂若脾胃虚弱㊁饮食积滞则可加山楂㊁神曲等药,山楂消油腻肉食之积,神曲化米面之积,两药合用,助胃腐熟饮食积滞㊂也可根据患者情况,加木香㊁厚朴等行气破积,一方面荡脾胃之滞,另一方面二者味药相须为用,可行气燥湿除积,如左右先锋,剿寇之效速,行兵之法疾也㊂因此, 实脾 实指以人参为首,辅以白术㊁黄芪等补益脾气之品,并加神曲㊁山楂等化积消食之品以助脾胃运化,使脾气充盛㊁胃能腐熟和降以祛积滞; 调气血 是运用木香㊁厚朴等行气以祛滞,临床根据患者虚损状况灵活加入地黄㊁当归㊁鹿角霜等补益精血以强身㊂李应存教授认为,气行则滞满可除,若痞满严重,常加大佛手㊁木香㊁厚朴㊁香橼等用量以行气消积㊂脾胃虚弱,则生化无源,精血耗伤,临床可表现为脱发㊁乏力,女性可表现为血瘀痛经等,故可用众补血活血之药补血,且借行气之品使气血通调全身㊂脾气实㊁气血足,则兵强粮充,邪气不近,痞满可除㊂痞满兼症复杂多变,若出现畏寒㊁手脚冰凉者,可加附子,此物大热可补火助阳㊁逐风寒湿邪,与干姜相配,可温阳复脉㊁暖胃13中国民间疗法2023年6月第31卷第12期散寒;若脾气虚弱累及肺金,可导致腠理不密而汗出增多,可用五味子㊁浮小麦以敛汗收湿㊂临证时灵活加减运用,则正强邪退,痞满得愈㊂4病案举隅患者,女,61岁,2021年4月2日于甘肃中医药大学附属医院敦煌医学科就诊㊂患者自述腹胀,自汗出,乏力,腰膝酸软,略有胸闷气短,纳呆,情绪不佳,偶有头晕,眠差,面色萎黄,易惊,偶有心悸,便溏,大便每日两行㊂舌淡红胖大有齿痕,舌下络脉明显,脉细,右关弱,左关略弦㊂西医诊断:消化不良㊂中医诊断:脾胃虚弱型痞满,并略有肝郁,兼气血不足㊂采用实脾调气血法治疗,方用大补脾汤加减㊂处方:黄芪㊁浮小麦㊁牡蛎(先煎)各30g,党参片㊁麸炒白术㊁麸炒山药㊁盐巴戟天㊁鹿角霜(先煎)㊁白芍各15g,防风8g,生地黄㊁熟地黄㊁麦冬㊁柴胡各12g,山萸肉㊁盐知母㊁关黄柏㊁盐泽泻各10g,制远志㊁炙甘草各6g,蜜五味子9g,7剂㊂每日1剂,分早晚两次服用㊂嘱患者按时休息,放松心情,不过量劳动,忌食辛辣刺激之物,少食牛肉等难消之品,宜食易消化之物㊂2021年7月21日二诊:患者诸症减,但仍有腹胀,纳差,腿脚乏力,易感冒,汗出减少,舌淡红苔少,脉弱㊂继续给予大补脾汤加减治疗,加强补益脾胃㊁补气养血之力㊂处方:麸炒枳壳㊁紫苏梗㊁佛手㊁香橼㊁麸炒白术㊁当归㊁党参片㊁醋香附㊁石斛㊁山药各15g,黄芪30g,炙甘草㊁盐小茴香㊁焦六神曲㊁木香(后下)㊁炒鸡内金各20g,红参㊁麦冬㊁防风㊁桔梗各10g,麸炒白芍18g,木瓜25g,生地黄12g,肉桂6g,7剂,煎服法同前㊂2021年9月22日三诊:患者诸症大减,精神状况佳,但偶感恶心,略有腹胀,乏力,手凉㊂遂在二诊方基础上,党参片加至20g,香橼㊁麸炒枳壳加至18g,以加强补气行气之功;去桔梗,加旋覆花10g以图降逆之效;去小茴香,加五味子6g,乌药10g,以温肾壮阳,7剂,意在稳固治疗,祛兼症以善后㊂按语:本案患者初诊时腹胀㊁乏力㊁纳呆,为一派脾胃虚弱之象㊂李应存教授认为,该患者因脾胃气虚导致运化功能失常,水谷湿气凝滞于脾胃,日久积于中焦,使患者自感脾胃满闷不舒,正如‘医学传心录“所言: 痞满者,非痞块之痞,乃胸中痞闷而不舒畅也㊂因脾倦不能运化水谷,以致积湿成痰,留于中脘,而感痞闷也㊂ [11]患者常自汗出为表虚不固之象,脾虚累及肺金致腠理开阖失常,故汗出不止㊂脾胃为水谷之海,如运化失常㊁湿气内停,则导致气血生化无源㊂脾胃提供资生营血的原料和条件,奉养自身且充养先天,故若脾胃运化失常,气血无源,先天得不到充养,则肾精亦亏,故患者出现腰膝酸软㊁四肢无力㊁头晕等症状㊂患者舌有齿痕,为脾虚有湿;右关主脾胃,其脉弱,又‘濒湖脉学“言 弱脉阴虚阳气衰 [12],弱脉主阴阳俱衰,关脉见之则为脾胃虚弱㊁阴阳俱衰之象㊂患者面色萎黄亦是中焦虚衰的表现㊂故治疗时应用大补脾汤以补益脾胃之气,脾胃和,则痞满除㊂方中党参补中益气㊁和脾胃,白术健脾燥湿㊁利水,使湿浊从小便分利而出,甘草健脾补气㊁调和诸药,三药合用,大补脾胃之气㊂黄芪补气之效强,健脾补中,常用治脾胃气虚㊂ 雷公妙典,咸述炮制之宜 [8],虽各药性异,但炮制后,可使功效增强,更赋他能㊂五味子蜜制为用,收敛的同时兼有补虚之力;山萸肉温补收涩,与五味子合用,敛肺补肾㊁固精止汗;白术麸炒,健脾的同时兼和胃,以促进消化㊂李应存教授认为肾之阳气为人身之本,年老患者常有内脏虚衰㊁肾阳不足的情况,该患者腰膝酸软且年岁已高,故加鹿角霜类血肉有情之品以温肾助阳,相火得旺,可暖中焦脾土,以期其行运化之功,消除痞满㊂巴戟天补肾阳㊁益精血,与鹿角霜合用,使温阳之力更强,此为李应存教授补益肾阳的常用对药,正如‘医宗金鉴“所述 命门无火,不能为中宫腐熟水谷之用 [13]㊂命门之火可温煦脾胃,助其运化,但过犹不及,孙超等[14]认为脾胃气虚,元气下注于肾,相火夺主,阴火从内而生,谋其土位,亦可出现脾胃阴火的现象,提出如相火过旺会使脾胃产生阴火而致他病㊂故加知母㊁黄柏㊁麦冬制约全方燥烈之性,知母清润滋阴,黄柏燥湿泻火,麦冬益胃生津,三药合用旨在微微生火,且不至于阴火作祟㊂白芍养血敛阴,滋生阴血;柴胡疏肝理气,散肝气之郁结,缓和兼症,肝木得顺则脾土能安㊂泽泻盐制,咸能入肾,利水渗湿,以泻为补㊂本案患者脾胃气虚㊁表虚不固㊁汗出伤阴,在知母基础上,加生地黄养阴生津,该药亦为补虚之药,‘神农本草经“言其可 填骨髓,长肌肉 [10];加浮小麦固表止汗㊁益气除热㊂三药合用,成一组角药以止汗滋阴补虚,亦可防行气补阳药过燥,君臣相配,俨然有序㊂防风辛温发散,有胜湿之能,入脾经,可走窜除满㊂远志入心,有安神之能,可解患者眠差之难㊂牡蛎敛阴潜阳,可安浮越之阳以23中国民间疗法2023年6月第31卷第12期助眠,亦可止汗㊂熟地黄填精补髓,补肾精之虚㊂山药健脾补虚㊁固肾益精,脾肾同补,治人体之虚羸㊂二诊时患者表虚,易感冒,加大防风用量,其固表祛风,且能除脾胃湿气㊂脾胃虚则气血生化不足,肺无所敷布,卫外不固,易被外邪侵袭,仍需治胃㊂且患者略有腹胀㊁纳差,此为脾胃仍虚不能运化,致气停痞满,身体虽虚却不思饮食,使脾胃更虚,形成恶性循环㊂患者身体乏力表示脾肾虚衰㊁气血不足,仍需补益脾肾,补气助运,助脾胃腐熟水谷㊂故治疗时维持原方方旨不变,加红参大补元气的同时,补血之力亦著,配伍黄芪补气,两药为李应存教授补益脾气的常用对药,气足则血亦得充,且黄芪亦可行固表之效,治疗表虚不固㊂肉桂性大热,可补火助阳㊁补益肾阳,肾阳得补,温煦脾脏使其能行运化之能,则诸湿胀满皆消㊂当归补血活血㊁润燥滑肠,‘本草纲目“言其可 润肠胃筋骨皮肤 [9],虽缓则便溏,但用通因通用之法,用当归润肠,将中焦凝滞之湿浊从大便排出㊂佛手㊁木香等行气去滞,芳香化湿,木香后下使其不致煎煮过度而损失药性㊂小茴香辛温,散寒行气,常用于脘腹胀痛,为对症药物㊂ 脚弱行迟,宜求石斛 [8],患者腿脚乏力,加石斛补五脏虚劳㊁厚肠胃㊁长肌肉㊂木瓜酸以入肝,平肝舒筋,使肝和不致碍胃,腿脚亦可得健,亦能和胃化湿㊂石斛与木瓜合用,使脾胃得补,下肢力健㊂麸炒枳壳行滞消胀,香附理气宽中,紫苏梗亦有理气之能,三药合用,共成角药,意在加强行散之功以除滞满㊂桔梗质轻上浮,上入肺经,又肺主诸气,可使诸气下降,以消痞满㊂因患者年长,脾胃气虚,运化无力,导致饮食不消留滞于中焦,食物不化则痞满终不消除,加六神曲㊁鸡内金健脾胃㊁消积食㊂全方补益脾胃,调节气血,消积化滞,当获全效㊂三诊时患者诸症大减,但稍有腹胀,并略有手凉㊁恶心㊂此为主寇虽除,仍留余邪未净,仍需行气温阳以善后,邪祛即止㊂维持二诊方,党参㊁香橼㊁麸炒枳壳加量以行补气行气之功㊂患者有恶心症状,便去桔梗类上气之药,更为旋覆花以降逆,使气下行以除中焦痞满㊂因诸症皆减故去小茴香,略减全方行散之力㊂加五味子补肾益气以固本,加乌药止痛温肾散寒㊁温阳复脉,肾火旺则中焦阳气恢复,四肢得暖,体健精足,从而痞满得消,兼症得除㊂在本案患者的治疗过程中,李应存教授根据其临床实际情况考虑用药,脾虚型痞满用补脾实脾法治疗,同时因其年老体虚加入补益气血肾精之药,因表虚便加防风等固护卫气以防外邪入侵,并嘱其常运动以强身健体㊂因此,应用敦煌方实脾调气血的同时根据该病的发病规律及特点进行方药加减,可获得殊效㊂5小结李应存教授应用实脾调气血法采用敦煌医方中大补脾汤治疗脾胃虚弱型痞满,临床疗效显著㊂该病的临床症状复杂,兼症多变,常因脾胃虚弱㊁湿气内停出现其他兼症,如脾土累及肺金使表虚卫气不固易发感冒,或腠理开阖失常使自汗出,或因脾胃气虚湿滞㊁气血不足而筋脉失养㊁全身乏力,或痞满水湿内停㊁日久化热㊁湿热内结导致暴泄下注成湿热泄泻,故临床更应对症论治㊂参考文献[1]黄帝内经素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005.[2]张仲景.伤寒论[M].王叔和,撰次.钱超尘,郝万山,整理.北京:人民卫生出版社,2005:59.[3]张景岳.景岳全书[M].李继明,等,整理.北京:人民卫生出版社,2017:932.[4]孙思邈.千金方[M].成都:四川大学出版社,2014:311.[5]李梴.医学入门[M].田代华,张晓杰,何永,等,整理.北京:人民卫生出版社,2006:728.[6]傅山.傅青主女科[M].欧阳兵,整理.北京:人民卫生出版社,2006:20.[7]马继兴.中国出土古医书考释与研究㊃中卷[M].上海:上海科学技术出版社,2015:233.[8]李应存.实用敦煌医学[M].兰州:甘肃科学技术出版社,2007.[9]李时珍.本草纲目[M].北京:光明日报出版社,2015.[10]神农本草经[M].北京:中国医药科技出版社,2018:51.[11]无名氏,刘一仁.医学传心录[M].周劲草,高丽娜,整理.太原:山西科学技术出版社,2015:65.[12]李时珍.濒湖脉学[M].程宝书,张艳秋,译注.北京:中国中医药出版社,2013:104.[13]吴谦.医宗金鉴[M].郑金生,整理.北京:人民卫生出版社,2006:622.[14]孙超,李应存.李东垣 阴火 理论现代临床运用总结[J].甘肃中医学院学报,2015,32(5):19-22.(收稿日期:2022-03-25)33中国民间疗法2023年6月第31卷第12期。

中医五行治病之脾肺失调,胃强脾弱,肾阳虚弱胃强脾弱一般是指胃的消化功能过强，出现消谷善饥，脾的功能减弱而不能运化水谷精微充养机体，在临床中，常见到胃纳如常或食欲旺盛，而大便不化，或溏薄泄泻，脾运化弱，胃纳强，常辨证为胃强脾弱证．清叶天士评述《脾胃论》日：盖东恒之法，不过详于论脾，而略于治胃耳!乃后人宗其意，竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆然。

胃强脾弱证，就反映了脾胃分治的必要性。

叶士认为：纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。

多食易饥，反见消瘦，食后困倦，嗳气频作，神疲乏力，轻度口臭，大便溏薄，舌红苔黄腻，舌质胖大边有齿痕，易发口腔溃疡，此时多有便秘症状！中医里有个专有名词叫胃强脾弱，其含义显而易见，就是能吃而不能消化。

胃是受纳器官，脾是运化器官。

运化包含运和化两层含义，化是将胃肠中的饮食化成营养精微物质，运是把这些营养精微运输到全身各处，成为人体的气血。

有时我们虽然吃了很多东西，但脾化的能力太弱，无力将食物转化成营养精微。

这就像是一家工厂，虽然买进了大批原料，但是工厂的机器设备太差，加工出来的东西不是半成品就是残次品，根本无法正常使1/ 20用。

你以为你身上的那些赘肉是营养过剩吗？不是，它们就是一堆运不出去的废品，当你身体需要能量时，它们不是储备，它们不会转化成气血来供你使用；反之，它们却阻碍你生成新的气血，就像工厂的成品仓库本是用来储备成品的，现在却堆满了半成品、残次品。

这些半成品、残次品不会变成工厂的有效资金，却长年占据着成品库，使成品无法储存，无法实现价值。

身体也是一样，赘肉占据了正常肌肉的位置，痰浊瘀血占据了新鲜气血的空间，使人体的气血能量无法生成。

中医五行理论篇肾，五行属水，主管人体水和溶于水中的各种物质，是人体的根本。

肝，五行属木，主管人体营养质和有毒物质的转化，是人体的化工厂。

心，五行属火，主管人体血液循环，并把含有较多氧和的血身各处。

脾，五行属土，主管人体营养吸收并把胃肠吸收的营养物质经过肺和心液输送到全身。

·中医中药·从“脾胃虚则九窍不通”论治视物模糊刍议孟　涛，周正华（天津中医药大学第一附属医院，天津　300381）[摘要]脾胃居中焦，如轮之轴，为气机升降之枢纽。

脾主升清，可引水谷精微上注于目；胃主降浊，可引浊气下行。

清阳升、浊气降，则目视物清明。

脾胃虚则气机失衡，致水湿内生，上扰目窍，发为目病。

《脾胃论》中说：“脾胃虚则九窍不通”。

本文主要是讨论从“脾胃虚则九窍不通”论治视物模糊的可行性及验案。

[关键词]脾胃虚弱；九窍不通；视物模糊[中图分类号]R256.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-7629-（2021）8-0154-02《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》中说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。

”《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中说：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。

九窍者，五脏主之。

五脏皆得胃气，乃能通利。

”脾主升清，引水谷精微上注于目；胃主降浊，引浊气下行。

清阳升、浊气降，则目视物清明。

脾胃虚则气机失衡，致水湿内生，上扰目窍，发为目病。

脾胃学说的创始人李东垣在《脾胃论》中提出“脾胃虚则九窍不通” 的理论。

这是对《黄帝内经·素问·玉机真脏论》中“脾不及则令人九窍不通，名曰重强”及《黄帝内经·素问·生气通天论》中“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”等理论的继承与发展。

在本文中，笔者主要是讨论从“脾胃虚则九窍不通”论治视物模糊的可行性及验案。

1　九窍的内涵“窍”是人体内脏与体表联系的孔窍。

《黄帝内经》中说：“地有九州，人有九窍。

”李东垣虽然沿用了《黄帝内经》中的“九窍”之称，但其对“九窍”的内涵做了一定的拓展，认为“喉”、“腠理”亦为窍[1]。

他在《脾胃论·五脏之气交变论》中说：“声者天之阳，音者天之阴。

在地为五律，在人为喉之窍”。

他在《脾胃论·阴阳升降论》中说：“清阳出上窍（耳、目、鼻、口之七窍是也）……清阳发腠理（毛窍也）”。