ICD10编码培训
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呼吸内科业务学习
时间:2016年10月24日
地点:呼吸内科医生办公室
参与人员:(手写签到)
主持人:孙强主任
学习主题:疾病分类编码培训
学习内容:
一、疾病分类
国际疾病分类(ICD):就是WHO要求各国成员国在医疗卫生统计中共同采用的对疾病、损伤与中毒进行编码的分类方法。目前我国使用的就是第十次修订版,即:ICD-10。其全称为“疾病与有关健康问题国际统计分类”。按照世界卫生组织的统一标准,将疾病名称转换成字母与数字形式的代码,来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。
二、疾病分类的目的与意义
随着医疗改革的深入,科学化管理的力度加强,卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天,国际疾病分类与编码在评估医疗质量与医疗效率、设计临床路径方案、重点科学评价、医院评审、疾病诊断分组(DRGs)、传染病报告、死亡原因的统计、医疗付费、合理用药监测方面应用越来越广泛、深入。疾病分类与编码已成为医院科学化管理的重要依据之一,甚至已经直接影响医院的社会效益与经济效益。 三、疾病分类应用范畴
·住院病人病案首页
·临床路径表
·医院评审数据统计
·医院重点学科申报
·手术分级管理
·肿瘤报告
·传染病报告
·死亡证明
·单病种结算\医保结算
四、基本编码规则
1、二级及二级以下的医院可编码2个疾病诊断与1个手术操作名称。负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码,至少要编5个疾病诊断与3个手术操作名称,除非患者没有存在那么复杂的疾病。对于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码。
2、我院多使用六位数编码,一个字母与五个数字。如:冠状动脉粥样硬化性心脏病I25、105。
3、慢性疾病的急性发作,原则上就是按急性编码,例如慢性阑尾炎急性发作,按急性阑尾炎编码。但对于一些在治疗中没有其她特异性治疗的,仍按慢性病编码,例如慢性肾炎急性发作,按慢性肾炎编码。
4、疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时,有两种处理方式:
·只有一个怀疑诊断,这里要假定为实际情况编码 ·当某一个症状或体征后,跟随一个或多个怀疑诊断时,只编码症状,怀疑诊断可视情况编码或不予编码。
5、晚期效应(后遗症)编码不强调那个不复存在的情况,而要优先编码后遗症。
五、疾病诊断的填写影响疾病分类编码的准确性
疾病诊断名称就是分类的基础,没有诊断名称就没有疾病分类,诊断名称填写不好,疾病编码也必然好不了。因此,临床医师填写诊断就是疾病分类工作的一个关键步骤。
（一） 疾病诊断的构成
疾病诊断的完整性就是最为重要的,根据ICD的编码情况,影响疾病编码的因素有:病因、部位、临床表现(包括:症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等)与病理。医师在填写诊断名称时,一定要尽量将上述的成分描述清楚,不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断,因为“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”与具体部位都直接影响编码的结果。当然,在无法确诊的情况下,“心肌梗死”也就是可以编码的,只就是编码的特异性差,今后在资料利用时的价值也就低。
注:ICD-10不就是疾病命名的标准,因此,临床医师书写疾病诊断时可参考ICD-10中的疾病分类,但不能完全按ICD-10书写诊断。即:对出院病案首页中出院诊断的书写,应书写规范的疾病名称,决不能按编码找疾病名称。
(二)临床工作中经常遇到的不利于分类的情况:
1、一种疾病有几种不同的名称,需先判断这些不同的名称就是否属于同一种疾病。如:老年性白内障又称年龄相关性白内障
2、以人名或地名命名的疾病
3、与国际上命名有冲突的特定含义命名,如:颈椎病M47、921
4、医师随意命名的疾病,就是最为常见的一种情况
建议:科室医师书写规范的疾病名称
(三)主要诊断的选择
主要诊断:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)
注意:患者一次住院只能有一个主要诊断
1、总则:在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。
2、对于复杂诊断的主要诊断选择
·如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断;
·如果出现的临床症状不就是病因的常规表现,而就是疾病某种严重的后果,就是疾病发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况,如呼吸循环衰竭作为主要诊断
例:高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
选择:高血压动脉硬化性心脏病
3、对已治与未治疗的疾病,选择已治的疾病为主要诊断
4、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断
5、因怀疑诊断住院,在住院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03、-(对可疑疾病与情况的医疗观察与评价)
6、若主要诊断只就是个笼统的术语,而其她诊断对性质有更为具体的描述,选择后者为主要诊断。
例:主要诊断:脑血管意外
其她诊断:2型糖尿病
脑出血
选择:脑出血
7、多处损伤主要诊断的选择(常见于骨科)
多处损伤如果能确定哪一个最严重,则以最严重的损伤作为主要编码,否则要以综合编码为主要编码。
·内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时,内部损伤作为主要编码
·颅骨与面骨骨折伴随有颅内损伤,以颅内损伤作为主要编码
·颅内出血伴随有头部其她损伤,以颅内出血为主要编码
·骨折伴随有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编码
六、常用疾病编码
内科常用疾病编码
疾病编码
ICD-10 疾病名称 疾病编码
ICD-10 疾病名称
I63、901 多发性脑梗死 G44、101
神经性头痛
I63、902 脑梗死 G45、001 椎基底动脉供血不足
I63、903 腔隙性脑梗死 G45、003 后循环缺血
I63、906 脑干梗死 G45、901 短暂性脑出血
I69、301 脑梗死后遗症 G50、002 三叉神经痛
I61、902 脑出血 G50、803 三叉神经炎
I69、101 脑出血后遗症 G31、906 脑萎缩
I61、005 基底节出血 G04、916 脑炎
I61、301 脑干出血 F03、X01 痴呆
I61、303 丘脑出血 F32、902 抑郁状态
I64、X04 脑卒中 F48、002 神经衰弱
I67、202 脑动脉硬化
I67、204 大脑动脉粥样化
I67、802 脑动脉供血不足
G20、X02 帕金森氏病
G31、102 老年性脑萎缩
G31、202 酒精性脑病
G04、907 脊髓炎
G30、901 阿尔兹海默病
心内科常用疾病编码
疾病编码
ICD-10 疾病名称 疾病编码
ICD-10 疾病名称
I10、X02 高血压 I49、001 心室扑动
I10、X03 高血压I I49、002 心室颤动
I10、X04 高血压II I50、902 心功能不全
I10、X05 高血压III I51、403 心肌炎
I110、X11 原发性高血压 I51、603 心血管硬化
I49、904 心律失常 R00、001 心动过速
I50、004 右心衰竭 R00、003 窦性心动过速
I50、106 左心衰竭 R00、102 心动过缓
I25、105 冠状动脉粥样硬化性心脏病 R00、201 心悸
I49、811 冠心病心律失常型
I25、501 缺血性心肌病
I24、901 急性心肌缺血
I09、901 风湿性心脏病
I11、901 高血压性心脏病
I25、902 缺血性心脏病
I27、902 肺源性心脏病
I51、402 老年性心脏病综合征
I25、105 陈旧性高侧壁心肌梗死
I25、202 陈旧性后壁心肌梗死
I25、213 心肌梗死恢复期
其她常用疾病编码:
疾病编码
ICD-10 疾病名称 疾病编码
ICD-10 疾病名称
E10、951 胰岛素依赖I型糖尿病 B16、903 急性乙型病毒性肝炎
E11、952 非胰岛素依赖型II型糖尿病 K75、901 肝炎
J06、902 急性上呼吸道感染 R55、X04 晕厥
J81、901 肺炎 R57、801 休克
J43、904 老年性肺气肿 J44、002 哮喘性肺炎
K25、903 胃溃疡 J44、901 慢性阻塞性肺病
K25、552 胃溃疡穿孔 J44、003 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染
J96、103 慢性呼吸衰竭 J44、102 慢性支气管炎合并肺部感染
J96、901 呼吸衰竭 R04、201 咯血
J98、402 肺部感染
K29、703 胃炎
E16、201 低血糖症
E46、X01 营养不良
G47、001 失眠
D51、002 重度贫血
K59、101 功能性腹泻
E43、X01 严重营养不良
D50、902 缺铁性贫血
D53、901 营养性贫血
B18、106 慢性乙型病毒性肝炎
