介入治疗在急性出血性疾病中的应用5教案授课内容：介入治疗在急性出血性疾病中的应用授课时间：1学时授课目的：掌握：常见急性出血性疾病介入治疗的适应证及禁忌证、相关的血管解剖特点、血管造影表现及操作要点等。
熟悉：介入治疗的程序、常用导管及材料、常见并发症及处理等。
了解：介入治疗的疗效评价与进展。
授课重点：适应证及禁忌证、血管解剖、造影表现及操作要点授课难点：操作要点授课方式：面授（课件）介入治疗在急性出血性疾病的应用出血性疾病的急诊介入治疗（一）大咯血的介入治疗（10分钟）（二）消化道出血的介入治疗（10分钟）（三）盆腔大出血的介入治疗（10分钟）（四）鼻咽部出血性疾病介入治疗（10分钟）（五）外伤性出血的介入治疗（10分钟）出血性疾病的急诊介入治疗（一）大咯血的动脉栓塞治疗1.概述⏹咯血是临床常见的急症之一。
⏹当咯血量大于300ml/24h，临床称为大咯血。
⏹常见病因为支气管扩张、肺结核、尘肺、肺癌、囊状纤维化等，临床治疗比较棘手。
⏹1974年法国Remy首次报道将支气管动脉栓塞术应用于大咯血获得成功。
经过几十年的发展完善，这项技术日臻成熟。
2.介入理论基础发病机理⏹各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉壁。
⏹各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤，剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。
⏹肺循环高压以及各种先天性血管发育异常、支气管动脉-肺循环瘘等。
血管解剖⏹大咯血最常见的出血来源是支气管动脉。
⏹支气管动脉发自降主动脉，通常位于左支气管和气管隆突T5-6水平。
左侧支气管动脉多为两支；右侧多为一支，常与右侧第3/4肋间动脉共干。
⏹约5%左右的人脊髓动脉与肋间动脉、肋间-支气管动脉干或支气管动脉存在交通，甚至直接开口于肋间动脉。
3.适应证⏹急性大咯血（300ml/24h），内科治疗无效。
⏹反复咯血，不适宜手术治疗或拒绝手术治疗者。
⏹经手术治疗又复发咯血者。
⏹不明原因咯血，纤维支气管镜检查仍不能明确诊断者。
4.禁忌证⏹严重心、肺、肝、肾功能衰竭；严重出血、感染倾向；局麻药及碘造影剂过敏。
⏹导管不能稳固地楔入支气管动脉内，试注造影剂发现有明显返流入主动脉者。
⏹支气管动脉与脊髓动脉有交通，且导管又难以深入以避开脊髓动脉。
5.造影表现⏹直接征象：造影剂从支气管动脉外渗，可表现为斑片状、斑点状出血灶。
⏹间接征象：支气管动脉扩张、迂曲，分支血管增多，病灶区血管呈网状、从状分布，小动脉瘤，支气管动脉-肺循环瘘等。
6.使用材料⏹常用导管：Mik、Cobra、胃左导管等，较易进入支气管动脉开口；同轴微导管的应用降低了异位栓塞的风险。
⏹栓塞材料：明胶海绵、PVA颗粒、小号不锈钢圈等；明胶海绵属于短期栓塞剂，PVA颗粒一般要求直径在250～750μm。
7.操作要点⏹可先行降主动脉造影，以显示支气管动脉的开口。
⏹操作轻柔，避免损伤血管内膜。
⏹栓塞前务必将导管头牢固地楔入支气管动脉，或使用同轴微导管确保能较深地进入支气管动脉，以减少脊髓动脉并发症。
⏹推注栓塞剂一定要在透视下进行，可使用2～3ml的小注射器，控制好压力、流量。
⏹切忌过度栓塞，只要没有造影剂外渗了、远端的异常血管不显示了，即可停止栓塞。
⏹对于一些病程较长的肺结核、胸膜炎、肺癌的患者，在栓塞完支气管动脉后还要进行肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、膈动脉等血管的造影检查，以免遗漏。
8.并发症⏹脊髓损伤，是最严重的并发症。
高浓度的造影剂进入脊髓动脉造成脊髓细胞损伤，或栓塞剂阻断脊髓血供。
一旦发生，可予以低右、罂粟碱、丹参等改善微循环，地米、甘露醇脱水，等渗盐水置换脑脊液等治疗。
⏹异位栓塞，发生较少，主要与操作有关。
⏹栓塞后发热、胸闷、肋间疼、胸骨后烧灼感、吞咽疼痛等，主要由于纵隔和肋间组织缺血引起，常见于支气管动脉与肋间动脉共干者。
9.疗效评价⏹支气管动脉栓塞对大咯血的有效率为68% ～ 98%，是一种可靠、有效的急症止血方法，明显降低了大咯血的死亡率。
⏹咯血复发率约为15%-20%。
⏹支气管动脉栓塞属于有效的姑息性治疗方法，对于大多数原发性疾病不能达到根治作用，这是支气管动脉栓塞的局限性。
（二）消化道出血的介入诊断和治疗1.概述⏹消化道出血是临床常见的急症。
⏹1959年血管造影首次用于诊断消化道出血。
⏹选择性血管造影可以发现动脉出血量达到0.5ml/min以上的消化道出血，并可以明确出血部位、病变性质和范围。
⏹在明确诊断的基础上可以直接进行治疗。
2.介入理论基础⏹胃肠道供血动脉内直接造影不仅可以显示各级血管形态，还可以显示血液的分布、回流或溢出血管外。
⏹消化道的血液供应比较复杂，其特点包括： A.来源广泛。
B.血管间有丰富的吻合支。
⏹消化道出血介入治疗包括局部药物灌注和栓塞治疗。
⏹对于胃、十二指肠、直肠等，由于血供来源于多支动脉，且吻合支丰富，栓塞治疗可迅速止血，安全可靠。
3.适应证⏹各种原因引起的消化道出血，经内科保守治疗无效者。
⏹急性消化道大出血，临床上暂不能行外科手术治疗者。
⏹不明原因消化道出血，纤维内窥镜等检查仍不能明确出血部位者。
4.禁忌证⏹出现休克，不能耐受血管造影的危重病人。
⏹肝、肾功能严重衰竭，凝血功能严重障碍者。
⏹对造影剂过敏者。
⏹冠心病、高血压、心律紊乱者为药物灌注治疗的相对禁忌证。
5.造影表现⏹造影剂外溢，呈斑片状、斑点状。
⏹病变异常血管：血管移位、扩张、迂曲、引流静脉早显，供血动脉增粗，局部血管痉挛等。
⏹局部肿瘤染色。
6.使用材料⏹使用导管：肝管、胃左导管、Cobra导管、Yashiro导管、微导管等。
⏹灌注药物：垂体后叶素、止血药等。
⏹栓塞材料：明胶海绵首选，血流量较大的部位可加用弹簧钢圈进行补充和巩固。
7.操作要点⏹大多数病人均应行腹腔动脉、肠系膜上、下动脉的造影检查。
⏹不同部位的出血可以重点观察相应的供血动脉；如：胃出血-胃左、胃右动脉等。
⏹灌注药物：0.2-0.4u/min，20-30min左右。
⏹栓塞首选明胶海绵，小肠及结肠出血动脉的栓塞应在末级动脉弓水平，避免引起肠段缺血坏死。
8.并发症⏹灌注后出现腹痛(肠缺血)。
⏹栓塞剂反流造成临近血管栓塞，误栓。
⏹节段性肠坏死(肠梗死)。
9.疗效与评价⏹消化道出血介入栓塞止血效率较高，国内外文献报道立即止血率为94～100%。
⏹对血管性病变，如动脉瘤及血管畸形，栓塞治疗可达永久性治疗的目的。
⏹肿瘤性病变，栓塞治疗可为手术争取时间。
⏹灌注加压素对炎性病变等引起的范围较广的出血效果较好。
（三）盆腔大出血的介入治疗1.概述⏹盆腔大出血常见于骨盆骨折、外伤、骨盆内肿瘤侵蚀血管、盆腔术后、肿瘤放疗后、产后和其他医源性因素。
⏹髂内动脉栓塞止血迅速，安全有效，简便易行，创伤小，现已广泛应用于临床。
2.介入理论基础⏹盆腔血供来自于双侧髂内动脉，髂内动脉分为两支，前支（脏支）后支（壁支）。
⏹通过血管造影能准确的找出出血部位，而且可超选择插管，直接栓塞出血动脉。
⏹大量临床资料证实，即使栓塞两侧髂内动脉也不至于引起严重并发症。
3.适应证⏹骨盆外伤、骨折引起的盆腔大出血。
⏹盆腔内恶性肿瘤引起的大量血尿、血便、阴道出血。
⏹盆腔内良性肿瘤引起盆腔内出血。
⏹产后宫缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤、产后感染导致产后大出血。
⏹盆腔术后大出血。
⏹原因不明的盆腔内出血。
4.禁忌证⏹出现休克，不能耐受血管造影的危重病人。
⏹肝、肾功能严重衰竭，凝血功能严重障碍者。
⏹对造影剂严重过敏者。
5.操作要点⏹术前准备：配血、备血，输液维持，术中监护等。
⏹血管造影：盆腔出血的直接征象是造影剂的外溢和聚集。
⏹栓塞治疗：明确出血部位后超选择性插管，常用栓塞剂是明胶海绵、弹簧圈，当出血部位在中线附近时，除栓塞患侧髂内动脉分支外，还要对对侧相应分支进行栓塞。
6.并发症⏹栓塞后综合症（发热、疼痛、恶心、呕吐等）。
⏹臀部皮肤肌肉缺血性疼痛。
⏹盆腔脏器功能性改变。
⏹栓塞剂返流至髂外动脉，造成一侧足背动脉搏动消失，下肢供血不足。
7.疗效与评价⏹对于骨盆外伤、骨折、产后、术后等原因引起的盆腔大出血，国内报道有效率近乎100%。
⏹国外Ring和Mitarb等报道，对于骨盆外伤患者髂内动脉栓塞的有效率最高，超过90%。
⏹对于恶性肿瘤引起的盆腔大出血，髂内动脉栓塞后有20%患者近期内出血复发，长期疗效有待于进一步观察。
（四）鼻咽部出血性疾病的介入治疗1.鼻咽部供血动脉⏹颈外动脉的颌内动脉供应鼻腔和鼻窦⏹面动脉的上唇动脉供应鼻翼⏹咽升动脉和腭升动脉供应鼻咽部和软腭⏹颈内动脉通过眼动脉的筛支也参于供血2.适应证⏹鼻出血量大，未见明确出血点⏹内科止血无效3.禁忌证⏹合并其他部位损伤者⏹有感染表现者⏹与颅内血管有吻合者4.操作要点⏹先行双侧颈内、外动脉造影，明确出血动脉及有无颅内外危险血管吻合。
⏹应使用微导管超选择插管至出血动脉或责任动脉，避开危险吻合及无辜血管。
⏹多使用明胶海绵、PVA颗粒（直径300～500μm以上）等进行栓塞。
⏹栓塞时要在透视下、缓慢、低压推注。
5.并发症⏹颜面部疼痛：缺血引起，侧支循环建立后会逐渐好转。
⏹异位栓塞：栓塞剂反流或通过“危险吻合”进入颅内动脉。
因此术中一定要仔细，一旦出现立即停止栓塞，予保护性措施：激素、扩张血管、吸氧等，尽量减少栓塞范围。
6.疗效评价⏹文献报道栓塞颌内动脉，止血的成功率为87%；同时栓塞颌内动脉、面动脉，止血成功率为97%。
⏹创伤小、止血效果迅速，并发症少。
（五）外伤性出血的介入治疗（肝、肾）A.肝外伤出血的急诊介入治疗1.适应证⏹CT检查仅为肝损伤，不伴空腔脏器损伤⏹肝破裂术后复发出血⏹创伤性胆管出血⏹外伤性肝动脉-门脉瘘或肝动-静脉瘘⏹创伤性假性动脉瘤2.禁忌证⏹合并胆汁瘘⏹合并肝静脉或门静脉损伤⏹癌栓等致门脉主干完全阻塞者⏹合并空腔脏器损伤者⏹伴腹膜炎或其他脏器损伤，须急诊手术者⏹严重休克，肝肾功严重不全者3.造影表现⏹造影剂外溢⏹假性动脉瘤⏹肝动-静脉瘘、肝动脉-门脉瘘⏹血肿压迫形成的充盈缺损、血管移位等4.操作要点⏹常规应先行肝动脉造影，明确出血性质、部位、程度⏹尽量超选择插管至出血动脉后，再进行栓塞，一般首选明胶海绵⏹肝动-静脉瘘或肝动脉破裂者，用弹簧圈栓塞肝固有动脉⏹假性动脉瘤可用明胶海绵或弹簧圈栓塞5.并发症⏹栓塞后综合征⏹异位栓塞，如胆囊梗死、胃肠道溃疡等⏹再出血，常因栓塞不全或血管再通引起6.疗效评价⏹方便、止血迅速、效果明确，但应严格掌握适应证、禁忌证，以救命第一为原则，及时观察病情、与外科密切配合。
B.肾外伤出血的急诊介入治疗1.适应证⏹单纯性肾挫伤或轻度裂伤⏹闭合性肾部分裂伤⏹不能明确肾外伤类型及程度且抗休克治疗病情稳定者⏹外伤性动静脉瘘⏹医源性肾出血2.禁忌证⏹肾外伤伴大出血，经抗休克治疗无效者⏹合并其他脏器损伤者⏹肾周围肿胀持续增大且有感染表现者⏹肾外伤累及集合系统并有大量尿外渗者⏹肾蒂断裂3.造影表现⏹肾挫伤：动脉期可无明显异常表现，也可因血管痉挛出现部分叶间动脉不显影⏹血肿：包膜下血肿可见肾动脉分支被推移；实质内血肿可见肾动脉分支推移、包绕一充盈缺损区；肾周血肿可见肾轮廓增大不完整，边缘不清。
