医学影像科二甲复审准备材料

医学影像科二甲复审准备材料

第一篇：医学影像科二甲复审准备材料

医学影像科管理细则

一、规章制度

1、有《放射诊疗管理规定》

2、各种规章制度和技术操作规范（各种医疗设备操作程序、专业技术操作规程、环境与防护措施、环境与防护标准）

2、有紧急意外抢救预案流程，3、有与临床科室紧急呼救与救援的机制与流程。

4、科室有诊断报告书写规范、诊断报告审核制度与流程。

5、有重点病例随访与反馈相关制度。

6、有放射安全管理制度与落实措施。

7、有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

8、有定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

9、有放射废物处理的相关规定。

10、医学影像科通过环境评估。

11、有医学影像科通过环境评估的环评报告

12、有受检者的防护措施。（对受检者敏感器官和组织屏蔽防护）

13、有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

14、有放射安全事件应急预案。

15、有辐射损伤的具体处置流程和规范。

16、医疗差错事故的防范措施；医疗差错事故的报告、检查、处置规范和流程。

二、科内准备资料

1、科室质量与安全管理小组

（1）科主任为组长

（2）质控规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规

（3）科室质量管理员负责具体工作 （4）有工作方案，教育培训计划，质量与安全指标

（5）有完整的工作资料。

2、根据医院功能与设备种类设若干专业小组：（1）神内（2）胸部（3）腹部（4）四肢。

3、成立应急小组：

（1）专人负责（）（2）有演练培训，有资料，所有成员熟悉应急流程（3）急救药品器材具有可及性和质量保证（4）对抢救过程有记录，分析，改进措施。

4、定期对放射诊疗设备进行定期校正和维护：

（1）专人负责设备定期校正和维护（2）有记录（3）设备完好率在95%以上。

5、有图像质量评价小组：（小组活动时间）

（1）与相关人员技术能力评价挂钩（2）有评分结果（3）改进措施。

6、有重点病例随访与反馈相关记录。

（1）重点病例随访分析评价（2）有改进措施，提高质量（3）有完整的资料。

7、疑难病例分析与读片会记录：

（1）有放射科主任主持（2）临床医师参加人员覆盖科室80%人员（3）有完整的资料

8、安全管理工作记录：

（1）负责人：

（2）每季度常规安全检查，检查有结果（3）有改进措施。

9、有放射废物处理登记和监管记录。(负责人：)

10、放射剂量计（记录）：（器械科 张建民）

（1）专人收集、发放和监测结果反馈、登记工作（）；（2）有员工放射剂量监测数据分析、超标原因分析、改进措施。

11、科室每月对诊断报告进行检查，总结分析，落实改进措施。（诊断报告评审记录本）

12、对放射安全事件应急预案进行综合演练 （1）有演练，有资料

（2）有总结，有分析，有改进措施。

13、放射安全（不良）事件

（无）

14、有医疗安全（不良）事件报告。

15、由定期进行放射安全防护培训证书或资料。(三人有证）

16、对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

17、科室学习（记录本）

18、“三”基考核（记录本）

19、危急值登记本

三、科室内部分需要达到指标

1、提供医学影像服务项目、时限规定公示，普通项目当日完成检查并出具报告。

2、提供24*7天的急诊。

3、各类影像统一编码，实现一人唯一编码管理。

4、医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。

5、各级各类人员具有相应资质和执业资格。

6、科主任为副主任医师或以上人员。

7、各级人员岗位职责。

8、有质量控制指标。

（1）大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%，MRI检查阳性率≥70%。

（2）有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

（3）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

(4)检查心电图、影像常规检查检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

(5)

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。 9、员工对规章制度、操作规范知晓率100%。

10、影像报告：

（1）有具备资质的医学影像诊断专业医师出具

（2）有时限要求 普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”

（3）报告按流程审核，有审核医师签字

11、医学影像学门口设置电离辐射警告标志。

12、有完整的放射防护器材与个人防护用品。

13、影像科人员按规定佩戴个人放射剂量计

14、影像科人员按规定每年进行健康检查。

15、影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影像，指导受检者进行防护。

第二篇：二甲复审材料准备指南

宝塔区人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）

一、总则；

1、评审材料时间段要求

A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、标准中有特殊要求的按要求执行 C、为体现持续改进内容时间点可前移到2012年，2011年

2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一

3、临床或医技科室管理主要内容

A、科室管理 B、医疗质量管理 C、医疗安全管理 D、医疗技术管理 E、其它专项管理 F、科室培训

4、各科准备材料基本要求

A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录 C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程

举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行

2012上半年；院内下发制度，但科室未落实 2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右 2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50% 2013年第一季度；科室大部分落实50-70% 2013年第二季度；基本落实70%以上

如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的

5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。

B、从现在开始病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、人民医院科室管理文档规范

1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“宝塔区人民医院**科**表（记录本、登记本）”。

3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。

5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

6、文中层次第一层为“

一、”，第二层为“

（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。

8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称。

9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见附件一）

10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。

11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。

附：临床科室管理文档规范细则： 1号文件盒：科室概况

①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规范。③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2013年和2014年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒 应有：

①宝塔区人民医院《术前术后讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记

7号文件盒：危急值登记盒

①宝塔区人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》

②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：（1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）