总义齿修复知情同意书

航空工业襄阳医院固定义齿修复知情同意书医生已经向我详细解释了固定修复的过程，我也了解了牙体预备、配戴临时冠、及粘接固定义齿等所有的事宜。

医生已对我进行了详细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用固定义齿来修复缺失的牙齿或支持目前的假牙。

我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。

骨吸收或牙龈萎缩导致固定义齿边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做固定义齿。

牙龈黑线、红肿，需更换贵金属固定义齿或铸瓷。

同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。

我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。

医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm厚牙釉质，有时需要使用麻药。

在固定义齿作好之前，要认真配戴临时冠，配戴临时冠可能会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛。

同时要注意保持口腔卫生。

医生已经告诉我：对于任何使用固定义齿的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。

我知道抽烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制固定修复的成功。

我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。

我同意按医嘱要求的做定期检查。

在固定义齿配戴的第一年后，将要对固定修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。

根据医生的判断，如果固定修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除固定修复体。

根据医生的决定，用常用修复体或另外的固定修复体取代。

我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。

可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

活动义齿（可摘局部义齿、全口义齿）知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做义齿修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:随着材料的改进，目前义齿修复的种类多,价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的医生以选择治疗方案,避免不必要的资金损失,治疗费用在修复体完成后恕不退赔。

以下情况请考虑后签字。

1、初戴义齿口內可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应,有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等,一般经耐心练习1-2周即可改善,全口义齿需1-3个月适应期。

2、初摘戴义齿不熟练,需耐心练习,不要用力过大,以防义齿折断或变形。

义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。

正常使用情况下，-年內免收修理费。

3、初戴义齿,先吃软的小块食物，用后牙咀嚼,而且咬慢一-点。

4、初戴义齿后,可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中,及时复诊,复诊前2-3小时戴上义齿,以便找到痛点,有利于修改。

5.在治疗中,需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在-段时间內酸痛不适,必要时需进一步治疗。

6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低,有时会对基牙造成影响(如松动、龋坏),需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。

如因拔牙手术等因素致原义齿需修理或重做,费用自理。

7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。

全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求,完成后将无法改动。

8、戴全口义齿者,年龄不太大,身体健康情况好,适应能力强,咀嚼功能恢复快:如果口腔条件差,年龄大,身体弱,对义齿的耐受性和适应能力差,咀嚼功能恢复慢。

9.其它可能出现的情况:10.活动修复体是-种可自行摘戴的修复体,需要2-4次就诊才能戴上,佩戴后还要经复诊调磨方可正常使用。

如果您已经理解并同意上述事项,请签名,谢谢!非常感谢您的信赖与配合!客户签名(监护人):联系方式:医师签名:日期: 年月日。

3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。

本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。

患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。

拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

2.药物及麻醉过敏史、手术史3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5.口腔恶性肿瘤及放疗史6.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。

2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。

3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。

有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。

4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。

5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。

6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。

7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日：拔牙注意事项：1.紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。

2.24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。

不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动，尽量用对侧咀嚼食物。

固定义齿修复知情同意书尊敬的顾客：我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关烤瓷修复的事项告之您：1、活髓牙需要局部麻醉，麻醉前医生已经详细询问过敏史及身体健康状况，并已如实回答，具体内容如实记录于病历档案。

已告知麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤，过敏，血肿，甚至麻醉意外等。

2、牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm牙体组织，磨除是不可逆的。

3、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常，引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，此时应支付相应的治疗费用。

4、因美容修复的需要，若磨除过多的牙体硬组织，牙齿需要根管治疗，并支付相应的治疗费用。

5、在戴永久义齿前需要佩戴临时冠1-2周，在此期间避免咀嚼硬物和黏食,如有不适（例如冷热刺激敏感，牙龈肿胀等），请及时复诊。

6、修复体材料种类多，比如：I.全瓷牙生物相容性好，美学效果佳，边缘封闭性都较好，抗压强度高，做CT或MRI线检查不受影响。

II.金属材料生物相容性欠佳，易导致牙龈边缘发黑/红肿及前牙区美学效果不佳，CT或MRI检查有较大影响（有时需将义齿拆除取下）。

建议慎重考虑和选择。

7、因牙冠大面积缺损治疗后制作的义齿修复，天然牙（真牙）因脆性过大有折断的可能性，需要患牙作其它治疗或拔除，与义齿的质量无关。

9、任何使用固定义齿的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。

吸烟、酗酒或偏侧咀嚼都可能影响牙龈的健康和可能影响义齿修复的成功。

咬到过硬的东西如砂粒等可能会导致崩瓷或断裂，在义齿正常保修范围内，我们会免费为您重新制作。

10、在永久粘固冠桥之前，请仔细观察，对义齿颜色和形态满意后，同意永久粘接。

粘固后，修复体将不能再取下。

1 1、义齿戴用后，若出现义齿质量问题，凭义齿质保卡，在保修期内，本门诊将免费重新制作。

12、每一颗义齿都是由专业制作中心来定制完成。

工序复杂，制作时间长。

固定义齿（桩核、全冠、固定桥、贴面、嵌体等）修复知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做固定修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。

烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗: 1、修复前需要拍摄X光片对患牙和基牙迸行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。

烤瓷修复是--种美容性、功能性修复，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真牙，一般需要磨除牙体组织1.5-2.0mm (特殊情况除外) ，因此，活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。

在注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应(这种情况极少见)，过敏症状会在修复后逐渐消失。

2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿，这属于正常现象，修复后会逐渐消失。

3、制备牙体时，因需要磨除-定厚度的牙体组织，特别是在改善错位牙齿排列或牙髓解剖形态有变异时(牙冠小、髓腔大、髓角高等) ，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:备牙中的各种物理因素都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作烤瓷冠修复。

其中治疗所产生的费用需另计。

4、若因制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，会使制作出的烤瓷层较薄、色泽偏差，导致烤瓷修复体的颜色可能会与天然牙有少许差异，我们会与您事先沟通是否调整最佳美学修复方案，请您谅解。

5、在烤瓷冠做好之前，要佩戴临时冠。

佩戴临时冠时会有一些不适感，请勿进食过热、过冷、过硬及过粘的食物，避免引发牙髓炎、根尖周炎、临时冠脱落甚至牙齿折裂现象:同时注意保持口腔卫生。

若出现临时冠脱落破裂或对冷热有过敏现象者，应及时进行复诊。

6、烤瓷冠硬度大、舒适美观、能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙仍存在一定差距。

为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物:也不要用后牙烤瓷冠咀嚼过硬或韧性过大的食物。

活动义齿修复（局部义齿,全口义齿）知情同意书活动义齿修复(局部义齿，全口义齿)知情同意书1.活动义齿(或假牙)一般需要多次就诊才能完成，戴牙后可能会出现口腔粘膜红肿、溃荡、疼痛、咬腮咬舌、咀嚼功能差、松动或摘戴困难等问题，常需多次复诊调改方可正常使用，2活动假牙的使用效果与患者的口腔条件，使用方法和适应能力有明显关系，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、牙槽嵴低平、口干、舌体大、口腔固有习惯、对异物敏感、咀嚼方式不当等会显著降低义齿的使用效果。

3.局部义齿修复需磨除部分牙体组织，牙齿调唐后可能出现敏感症状，一段时间后可能会好转或需脱敏治疗，严里的可能需根管治疗，费用自理，4.义齿初戴时有时显异物感，造成语言不清晰、口水增多甚至恶心等不适，戴用一段时间后多数可好转。

5.义齿组织面、磨光面(内、外表面)在进食后难免有食物存留，每次进食后应及时清洗。

睡眠期间不宜戴用假牙。

6.义齿要小心使用，注意不要误吸误咽(特别是体积小的义齿)，否则可能会造成严重后果。

要防止衰落、用过大力量咬合等，否则义齿可能会变形或折断.7.局部义齿戴用一段时间后卡环可能变松，如易脱落，请找医生调整，请勿自行调改。

8义齿不宜干燥存放，不可用热水或有机溶剂清洗，宜用清水浸泡。

9义齿修复后如发生余留牙龋坏、脱落、冠根折、拔除或牙槽骨吸收等情况。

可能需要修理或重做，10. 如果基牙有牙周病，局部义齿的使用期限会受到显著影响。

11天然健康的牙自身可能发生冠、根折裂。

若作为基牙，修复后此类风险会有所增加。

所以修复后不应咀嚼过硬、过韧的食物，否则发生冠、根折的风险会明显增加。

12患者(待别是无咬合关系的思者）在修复时若配合不佳，会增加就诊次数。

甚正导致返工重做。

13. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，“无，适应时间较长甚至数月时间。

14. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，费用和疗程亦会发生相应变化。

15. 我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往病史，家族史，如有隐瞒，愿意承担一切后果。

哈医大四院心腔科建复知情共意书籍之阳早格格创做（牢固义齿建复）自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：1、建复体前需要局部麻醒，麻醒前医死已经背尔留神询问过敏史及身体健壮情景，尔已如真回问，简直真量如真记录于尔的病历档案.麻醒前医死还背尔道述了，麻醒要领战麻醒剂采用以及麻醒大概会引起的一些并收症，如神经麻痹战益伤、过敏、血肿、以至麻醒不料等.2、干建复体时需要将相映的牙齿四里及牙里磨除1-2mm没有等，正在磨牙前简直牙位医死已经让尔确认.3、正在有些时间，牙体预备大概会出现牙髓、牙龈益伤，并需要干进一步治疗，若出现以上情况尔会协共医死完毕治疗.4、正在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料姑且冠，正在此功妇会给尔的死计戴去一定效率，如局部痛痛，牙龈肿胀，热热敏感，咀嚼便当等，并央供尔没有克没有及咀嚼硬物战粘食，免得姑且冠益坏或者误吞.5、建复体有很多种类，医死留神背尔道解了分歧种类建复体的辨别以及劣缺面，如一般金属对于人体的副效率（镍铍毒性、龈边沿收青、过敏）；烤瓷齐瓷建复体表面瓷层受力过大崩瓷等，通过思量尔最后采用＿＿＿＿＿＿＿＿＿建复.6、尔相识建复体的颜色一朝创制完毕后将没有成以随意改变，所以正在比色时尔已留神采用战校对于颜色，最后采用＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、建复体完毕后，尔明黑必须注意心腔卫死，定期举止心腔查看战维护，留神、粗确使用建复体，可则基牙大概会爆收龋坏、牙周病以及建复体益坏，引导建复波合，沉新治疗时诊所将支与一定费用.8、通过医死的道解，尔对于治疗费用已经领会并担当.9、正在所有历程中（包罗治疗前接流准备、治疗进程中、约诊功妇、治疗中断后），尔问应一朝有所有没有适、疑义或者没有领会之处、没有克没有及准时复诊等，尔将坐时战主诊医死或者诊所控制人接流通联，履止尔的知情权战改预约期，以便得到劣量的治疗效验.10、尔对于阅读明黑华文无障碍，谈话接流无艰易.11、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院心腔科建复知情共意书籍（可戴义齿建复）心腔建复科治疗知情共意书籍自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：患者及家属伙伴，您佳！随着资料的矫正，姑且义齿建复的种类多，代价、本能各没有相共，请您正在担当治疗前留神接洽您的主治大妇以采用治疗规划，预防没有没有要的资本益坏，治疗费用正在建复体完毕后恕没有退伴.以下情况请思量后签名.1、初戴义齿心内大概有同物感、恶心、呕吐等没有良反应，偶尔收音受到效率，另有咀嚼便当、咬颊、咬舌等，普遍经耐性训练1~2周即可革新，齐心义齿需1~3月符合期.2、初戴戴义齿没有流利，需耐性训练，没有要用力过大，以防义齿合断或者变形.义齿爆收益坏或者合断时，应即时将合断的部分戴去复诊建理.平常使用情况下，一年内免支建理费.3、初戴义齿，先吃硬的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬缓一面.4、初戴义齿后，大概出现黏膜压痛、破溃等没有适时，请与下搁正在热火中，即时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛面，有好处建改.5、正在治疗中，需根据安排对于各别牙举止选磨，大概制成选磨牙正在一段时间内酸痛没有适，需要时需进一步治疗.6、活动假牙万古间使用后固位力大概落矮，偶尔会对于基牙制成效率（如紧动、龋坏），需即时复诊安排固位力免得误吞误吐.如果拔牙、脚术等果素致本义齿需建理或者沉干，费用自理.7、人为牙颜色采用有限，与天然牙之间大概有好别.齐心义齿正在试戴蜡牙托时应即时背医死反映形状圆里的改换央供，完毕后将无法改换.8、义齿每天起码真足浑净一次，荡涤时留神预防滑脱制成摔坏、丢得.夜间没有戴时泡正在热火中，切忌搁正在启火、酒粗、84等消毒液中.9、戴齐心义齿者，年龄没有太大，身体健壮情况佳，符合本领强，咀嚼功能回复快；如果心腔条件好，年龄大，身体强，对于义齿的耐受性战符合本领好，咀嚼功能回复缓.10、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。

口腔修复知情同意书(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Companv One 1
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口腔修复知情同意书
本人___________ 同意接受 _________________ 治疗。

在治疗
前，医生就以下方面向我作了详细的解释：
一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我己如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。

5--2mm不等，在磨牙前具体牙位医生己经让我确认。

三、在牙体预备中可能会出现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镰皱毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过慎重考虑，我最终选择 ____________________________ —修复。

六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我己仔细选择和校对颜色，最终选择_______ 色。

备注：—
七、修复体完成后，我明口必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和
维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生嶠坏、牙周病以
及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。

262医院口腔科二O
—年月日。

牙医必备口腔知情同意书大全一、患者信息同意书尊敬的患者：您好！为了保障您的口腔健康，我们诊所需要获取一些您的个人信息，以便为您提供更好的口腔诊疗服务。

我们郑重承诺，对您的个人信息将予以妥善保管，绝不泄露或滥用。

请您填写以下个人信息，并在同意出具此同意书后进行治疗。

姓名：年龄：性别：身份证号码：家庭住址：联系电话：此外，我们还需要获取您的个人病史和口腔状况等相关信息，请您如实填写，以保证我们能准确了解您的病情。

同意出具人（签字）：日期：年月日二、口腔治疗同意书尊敬的患者：为了充分了解您的病情和提供科学有效的治疗，我们需要您的充分配合和同意。

在此之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 治疗方案：根据您的病情，我们将制定相应的治疗方案，并进行逐步治疗。

在治疗过程中，可能需要进行正畸、牙齿修复、拔牙等治疗。

请您理解，并认可治疗方案。

2. 麻醉方式：有些治疗可能需要使用麻醉。

我们将根据情况选择合适的麻醉方式，以保证治疗的安全性和舒适度。

3. 风险和并发症：任何医疗治疗都可能存在一定的风险和并发症，口腔治疗也不例外。

例如，可能会出现疼痛、出血、感染等情况。

在治疗过程中，我们会尽可能采取一切措施减少风险，但无法完全避免。

请您理解并接受这些风险。

4. 孕妇和特殊人群：如果您是孕妇、有心脏病、高血压、血液疾病、免疫功能低下或其他特殊情况，请提前告知我们，以便我们能更加细致地评估风险，并根据您的具体情况进行治疗。

5. 费用及治疗时间：治疗的费用和时间会根据不同的病情差异而有所不同。

我们将尽可能提供准确和详细的治疗方案及费用说明，同时也会根据实际情况进行适当调整。

6. 治疗后注意事项：治疗后，请您按照医生的建议进行护理和用药，保持口腔卫生，并定期回诊进行复查和评估。

在您详细了解并确认以上事项后，我们将按照约定的治疗方案进行操作。

同意出具人（签字）：日期：年月日三、隐私信息保护同意书尊敬的患者：为了保护您的个人隐私和信息安全，我们郑重承诺遵守国家法律法规关于个人信息保护的相关要求，并采取一系列技术和管理措施，确保您的个人信息不被泄露、滥用或篡改。

种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。

2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。

3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。

4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。

5.医生已答复我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。

6.我已如实告知医生自己的病史。

7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。

8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。

9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用〔在这期间假设其它牙齿作其它处理本院是不免费的〕，修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。

10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。

患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢送您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元韩国奥齿泰TSⅢ8000元德国氧化锆〔威兰德〕全瓷冠3500元韩国登腾 6000元中国氧化锆〔爱尔创〕全瓷冠2300元瑞典Replace 10000元美国3M拉瓦全瓷冠 5000元 瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率〔费用196～285～392～504～680～2000～2800〕 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用病人签名： 年 月 日种植表患者：_________ 性别：____________ 年龄：__________种植时间：____________ ：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________。

3、可固定局部义齿修复治疗知情同意书我，_______（患者姓名），性别_______，年龄_______，身份证号码_______，住址_______，经_______医院口腔科医生_______的详细解释和讲解，充分了解并同意进行可固定局部义齿修复治疗，特此签署本知情同意书。

1. 术前评估与检查：本人已接受医生的口腔检查和相关检查，包括拍摄口腔X光片和CT扫描等，以评估我进行可固定局部义齿修复治疗的适宜性。

我已理解并接受医生对我的口腔状况所做的评估。

2.治疗目的：可固定局部义齿修复治疗的目的是恢复我失去的牙齿功能，改善咀嚼和咬合功能，并改善我脸部的外观和整体口腔健康。

3.治疗过程与风险：可固定局部义齿修复治疗是一种复杂的口腔修复手术，主要包括牙体修复、种植体植入、固定修复等步骤。

虽然在训练有素的医生和先进的设备下，治疗风险被降至最低，但仍然可能出现以下风险和并发症：- 感染或口腔炎症- 牙体或种植体的损伤或脱落- 异物感或不适的感觉- 骨质无法完全愈合或无法达到预期效果- 口腔功能、咀嚼和咬合困难等不适症状4.术后护理和风险：术后需严格按照医生的指导进行口腔卫生护理，定期复诊，避免过度咀嚼硬物和过度用力。

虽然治疗的成功率较高，但仍然存在术后感染、修复体松动或损坏等风险。

5.备选方案：经医生解释，可固定局部义齿修复治疗是适合我口腔情况的较理想方案。

我已了解其他可能的治疗方式和存在的风险，并经过考虑，决定选择可固定局部义齿修复治疗。

6.知情同意：在充分了解和考虑以上所有信息后，我确认已向医生提问并获得了满意的答复。

我明白治疗的风险和可能的并发症，并愿意自愿承担这些风险。

我同意并理解，医生在治疗过程中可能需要做一些额外的决定，以保障治疗的质量和效果。

7.保密约定：本知情同意书的内容将被严格保密，除非依法律法规规定或必要时向医疗保险机构报销或索赔。

患者（签字）：__________________日期：__________________________医生（签字）：__________________日期：__________________________。

修复知情同意书(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--临安市中医院固定冠桥义齿修复知情同意书姓名：性别出生日期年月日病历号地址电话诊断根据您牙齿缺失情况以及相关检查结果，我们认为您可以进行固定义齿修复。

在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，以取得满意疗效为我们的目标。

但是在固定义齿修复中以及修复后可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：1.固定义齿修复需磨除部分牙体组织，需对活髓基牙进行局部麻醉，局部麻时可能出现麻药过敏等不良反应。

2.在制备活髓基牙时，可能刺激牙髓引起冷热过敏等症状，一般修复完成后症状会逐渐消失；如因基牙牙冠小、髓腔大、髓角高等牙体解剖原因致牙髓暴露、牙髓炎症、牙髓坏死等，需到口腔内科进行牙髓治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。

3.已做牙髓治疗（干尸、塑化及根充）的基牙，在固定义齿修复后如出现根尖周炎症，应到口腔内科进行治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。

4.桩冠修复预备根管前后，需多次拍X片检查，以避免意外根管侧穿、根充材料带出去所引起的根尖周炎，相关拍片费用须自理。

5.因患者个体差异，金属烤瓷修复体修复后可能会出现冠颈缘透色、牙龈灰线及轻度牙龈炎等情况。

6.固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和受外伤，因其可导致修复体崩瓷、脱落。

条件较差的基牙可导致根裂、牙折等，若出现以上情况需另行治疗，治疗费用须自理。

7.非患者因素所致，金属翼板粘接桥一年内脱落，免费重新粘固一次；其他固定修复体一年内脱落，免费重新粘固；金属烤瓷修复体一年内崩瓷，免费修理或重做；贵金属修复体三年内损坏，免费修理。

（注：患者因素包括：1.使用因素：切咬过硬食物，外力损伤基牙或义齿，口腔卫生不良致基牙龋坏等。

2.自身条件因素包括：基牙原有病变或强度不足，咬合关系异常、间隙过小使修复体强度不足，基牙及周围条件所限制使修复体色泽、形态、强度不理想。

牙科义齿修理告知书1 义齿的修理Proposed Treatment义齿的修理是为了延长它的使用。

但是我们应该知道义齿本身的缺陷，包括人工牙的磨损，密合度，稳定性，舒适度和固位能力等，并不能通过修理而解决。

在修理过程中，我们会尽可能使用最有效的材料。

然而修理过的义齿不如原有的义齿牢固，也不能保证义齿修理一定能够成功。

2 义齿的修理的优点和其它可选择的治疗方法Benefits and Alternatives该治疗只是为被修复义齿提供了一个过渡性的治疗，直到完成更永久的治疗。

您也可以不修理该义齿或重新做义齿。

3义齿的修理的一般的风险Common Risks3.1修理过的义齿的强度大约只有原有义齿强度的50％，以后可能需要再进行修理，这些修理都需要额外付费。

3.2替换的人工牙的颜色可能与原人工牙的颜色不匹配，这是因义齿的老化，染色以及制作过程的差异引起的。

3.3替换的人工牙的形态可能与原人工牙的形态不匹配。

3.4修理过的义齿功能可能不如原有的义齿。

3.5义齿是在您的要求下进行修理的，我们并不能保证一定能够修理好。

4 不做相应治疗的后果Consequences of Not Performing Treatment如果不修理义齿，可能会影响义齿的外观，密合度，稳定性，固位能力和舒适度和功能。

义齿也可能不能戴用。

牙科义齿修理同意书1医生已向我介绍了有关全口义齿修复治疗的性质、目的、预期的效果、可能的并发症及、所需疗程及大致费用。

2 我理解可摘局部义齿修复治疗的目的和治疗程序及在治疗过程中可能出现的一系列问题。

同意医生在治疗中、治疗后由于新发生的问题而改变原来的治疗计划。

医生可根据情况决定采取必要的治疗措施。

3 我同意医生在整个治疗过程中照相、录像以及收集各种资料,医生可利用这些资料作为学术交流与研究,但不公开本人身份。

4我将遵照医生的所有医嘱,保证治疗后控制吸烟、忌酒及注意饮食、坚持正确刷牙、保持口腔卫生、定期复诊等。

活动义齿修复知情同意书活动义齿修复知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系电话：口腔检查：口腔诊断：治疗方案：请您详细阅读一下情况说明，考虑后签字。

1.进行活动义齿修复时，根据设计需要对相关牙齿进行调磨，可能造成调磨牙齿在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

2.人工牙的颜色、外形选择有限，与天然牙之间可能存在差异，活动义齿在试排牙时应及时向医生反应颜色、外形方面的改动要求，否则完成后将无法改动。

3.因口腔具体情况具有个体差异性，不同患者采用同一种修复方式，修复效果可能会有差异。

4.初戴活动义齿时，可能出现黏膜压痛、破溃等不适，请先取下义齿放在冷水中，及时复诊，复诊前2-3小时戴上义齿，以便找痛点，利于修改。

一般2-3次复诊调改属于正常诊疗过程，尤其是中老年患者全口义齿修复时因口腔条件较差，复诊调改的次数会增加，患者应与医生配合，坚持佩戴。

5.活动义齿长时间使用后固位力可能降低，需及时复诊调节以免误吞、误咽。

6.活动义齿如果使用不当，可能引起牙面脱落、义齿折断、折裂等，若因制作因素引起，在6个月内免费重做，1年之内只收材料费，超过一年则受全部费用。

7.活动义齿均由专业义齿加工制作中心完成，有时不能一次完成，需要进行调改或修理，增加复诊次数，希望得到您的理解和配合。

8.初戴活动义齿时口内可能有异物感、恶心、呕吐，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等反应，有时发音也会收到影响，一般经过耐心练习1-2周即可改善，全口义齿则需1-3月适应期。

如果长时间不能适应，请复诊检查，根据具体情况作相应处理。

9.佩戴活动义齿后应该按医嘱要求定期复查，并注意加强口腔卫生。

10.因患者个人因素可能出现的其他情况。

我证实我已经阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。

患者或家属意见：患者或家属签名：医师签名：日期：年月日。

知情同意书管理制度尊敬的患者：您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划—上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。

现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：1.全口义齿俗称满口假牙，一般约需要数次就诊才能完成，具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。

全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。

复诊修改前请务必戴用义齿1–____天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。

全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中(切勿用热水浸泡)，可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后____次内，不收取任何费用。

之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者(受委托人)签字年月日知情同意书管理制度（2）是一项机构或组织为保护个人隐私和权益，确保在涉及个人信息收集、使用、共享和披露等活动时，获得相关个人的明确同意，制定的一套管理制度。

这个制度通常包括以下几个方面的内容：1. 内容要求：知情同意书应当包括收集、使用、存储和处理个人信息的目的和方式，以及可能涉及的第三方机构或组织。

同时，应当清楚地说明个人有权选择是否提供个人信息，并明确告知个人的权益和责任。