口腔固定义齿修复知情同意书

临沂恒任耳鼻喉医院口腔科冠桥知情同意书姓名：性别：年龄：修复牙位：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。

1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。

活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。

2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。

3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。

金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。

金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。

全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。

5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。

7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。

二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。

若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

口腔修复知情同意书
本人____________ 同意接受 __________________ 治疗。

在治疗前，医生就以下方而向我作了详细的解释：
一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生己经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我己如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。

5--2mm不等，在磨牙前具体牙位医生己经让我确认。

三、在牙体预备中可能会岀现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和
优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镰铁毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体表而瓷层受力过大崩瓷等, 经过慎重考虑，我最终选择 ________________________________ 修复。

六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比
色时我己仔细选择和校对颜色，最终选择 ________ 色。

备注：________ 七、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生嶠坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。

262医院口腔科
二O —年月日。

3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书___尊敬的患者：您好！在您进行可固定可摘局部义齿修复治疗前，请您详细阅读以下内容，并签署本知情同意书。

1. 治疗目的：可固定可摘局部义齿修复治疗旨在修复受损、缺失的部分牙齿，恢复正常的咀嚼功能和美观外观。

2. 治疗方法：根据您的具体情况，医生将选择合适的治疗方法，可能包括依靠假牙座固定在健康的牙齿上或者通过支承在局部黏膜或颌骨上的假牙座摘取的方式。

3. 风险和不适：可固定可摘局部义齿修复治疗可能出现以下风险和不适症状：- 牙周疾病：局部义齿固定方式可能会增加牙周疾病的风险。

- 不适感：在治疗初期，您可能会感到牙齿疼痛、不适或不适应义齿的感觉，但通常会逐渐适应。

- 牙齿损伤：修复过程中，牙齿可能会受到损伤，例如牙齿表面的磨损。

- 感染：治疗后可能会出现感染症状，如肿胀、流脓等。

4. 注意事项：- 在治疗过程中，需要您积极配合医生的治疗计划和要求。

- 术后需要注意口腔卫生，正确刷牙、使用牙线等，避免感染的发生。

- 出现术后异常情况或不适，应及时就医进行处理。

5. 后果与效果：治疗结果因个体差异而有所不同，可能会出现以下情况：- 治疗效果不理想：可能会出现咀嚼功能不完全恢复、咬合不适合或美观不满意等情况。

- 修复物再次松动或脱落：由于牙周状况、咬合力等因素，修复物可能会松动或脱落，可能需要进行进一步的修复。

6. 支付方式：请按照医院的收费标准支付相应的治疗费用。

7. 隐私保护：医院将对您的个人信息进行保密，并只在医疗需要、法律规定的情况下适度使用。

8. 同意与拒绝：请您确认已充分了解并理解上述内容，并愿意接受可固定可摘局部义齿修复治疗。

如果您有任何疑问或拒绝接受治疗，请及时告知医生。

患者（签字）：____________________日期：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________。

固定义齿修复知情同意书医生已经向我详细解释了固定修复的过程，我也了解了牙体预备、配戴临时冠、及粘接固定义齿等所有的事宜。

医生已对我进行了详细的检查。

我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括所有以往的对药物、食物、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用固定义齿来修复缺失的牙齿或支持目前的假牙。

我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。

骨吸收或牙龈萎缩导致固定义齿边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做固定义齿。

同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、不适和面部肌肉的不适和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。

我也知道使用常用的活动假牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。

医生已经告诉我：烤瓷熔附金属修复体（烤瓷牙）由于含有金属，在做头部核磁共振成像(MRI)检查时可能会受影响，全瓷修复体不含金属。

牙体预备时，要将相关牙齿磨除 1.5-2mm厚牙釉质，有时需要使用麻药。

在固定义齿作好之前，要认真配戴临时冠，配戴临时冠可能会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛。

同时要注意保持口腔卫生。

医生已经告诉我：对于任何使用固定义齿的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。

我知道抽烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制固定修复的成功。

我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。

根据医生的判断，如果固定修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除固定修复体。

根据医生的决定，用常用修复体或另外的固定修复体取代。

医生已经告诉我：偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。

可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生也已经告诉我：这种情况下，固定修复体可能失败，必须拆除或拔除。

我知道固定义齿的制作将由专业制作中心来完成。

3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。

本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。

患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。

固定义齿修复知情同意书王钧口腔固定义齿修复知情同意书姓名: 性别：年龄：联系电话：病情摘要：既往史：诊断：治疗方案：修复体类型：费用：因您的口腔情况需要进行固定义齿修复。

在治疗前，请详细了解一下要求和风险：1、修复前可能需要局部麻醉，麻醉前医生会详细询问过敏史及身体健康状况，请如实回答。

局部麻醉也有一定几率引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体因强度和美观的要求需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等。

3、在牙齿形态特异或美观需要，牙体预备可能会出现露牙髓、牙龈创伤，医生会告知您，并做进一步保护和治疗。

4、在戴正式修复体前有1-2周会有一些不适和影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，如症状明显请及时复诊处理。

且在这期间不能咀嚼硬物和粘食。

5、修复有很多种类，应根据你的要求合医生的建议妥善选择，如有金属过敏现象应告知医生。

6、烤瓷类修复体的颜色虽天然牙接近，但仍有一定差异，在医生比色时，如有不同意见请及时告知医生，并进行协商意见。

一旦制作完成后将不可以随意改变。

7、修复体完成后，要注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏。

烤瓷类修复体硬度很高，但应避免咬硬物，以免崩瓷。

如因个人原因导致修复体失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。

8、修复体初戴后咀嚼食物不如天然牙，个别牙齿会有一些敏感不适，需要一定时间适用。

9、其他需要说明的问题10、责任医师已经详细介绍病历记录和知情同意书各条款列举内容之含义，患者完全理解并同意上述条款，同意承担相关的责任与风险，并按照约定支付上述费用，就此签署意见确认。

患者签名：医师签名：日期：年月日。

牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。

因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。

治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。

2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。

3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。

4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。

治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。

风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。

2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。

我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。

3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。

4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。

同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。

2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。

请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。

患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。

在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。

10)颌骨骨折；
11)诱发全身并发症；
12)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；
13)术中可能改变手术方案或终止手术；
14)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；
15)固定义齿修复需要磨除一定的牙齿，从磨完牙到戴入义齿这段时间里，可能会出现牙齿遇冷遇热酸软，属正常现象。少数人被磨的牙齿会出现牙髓炎症状，如遇冷、热疼痛或自发性疼痛，此时必须对该牙进行牙髓治疗。
19)对牙槽嵴条件差的患者，全口义齿修复后可能会出现义齿松动、咀嚼不力等情况，此时可能需要采取义齿稳定剂等辅助固位措施，患者可以在医生指导下自行购买和使用。
20)医院为病人保管假牙的时间不超过贰个月，贰个月以后医院有权处理未戴的假牙。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；
2）骨侧壁穿孔；
3）调改、损伤邻牙和对合牙；
4）术中、术后出血；
5）上颌窦穿孔；
6）局部肿痛；
7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；
9)局部一时性或永久性麻木；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

3、可固定局部义齿修复治疗知情同意书我，_______（患者姓名），性别_______，年龄_______，身份证号码_______，住址_______，经_______医院口腔科医生_______的详细解释和讲解，充分了解并同意进行可固定局部义齿修复治疗，特此签署本知情同意书。

1. 术前评估与检查：本人已接受医生的口腔检查和相关检查，包括拍摄口腔X光片和CT扫描等，以评估我进行可固定局部义齿修复治疗的适宜性。

我已理解并接受医生对我的口腔状况所做的评估。

2.治疗目的：可固定局部义齿修复治疗的目的是恢复我失去的牙齿功能，改善咀嚼和咬合功能，并改善我脸部的外观和整体口腔健康。

3.治疗过程与风险：可固定局部义齿修复治疗是一种复杂的口腔修复手术，主要包括牙体修复、种植体植入、固定修复等步骤。

虽然在训练有素的医生和先进的设备下，治疗风险被降至最低，但仍然可能出现以下风险和并发症：- 感染或口腔炎症- 牙体或种植体的损伤或脱落- 异物感或不适的感觉- 骨质无法完全愈合或无法达到预期效果- 口腔功能、咀嚼和咬合困难等不适症状4.术后护理和风险：术后需严格按照医生的指导进行口腔卫生护理，定期复诊，避免过度咀嚼硬物和过度用力。

虽然治疗的成功率较高，但仍然存在术后感染、修复体松动或损坏等风险。

5.备选方案：经医生解释，可固定局部义齿修复治疗是适合我口腔情况的较理想方案。

我已了解其他可能的治疗方式和存在的风险，并经过考虑，决定选择可固定局部义齿修复治疗。

6.知情同意：在充分了解和考虑以上所有信息后，我确认已向医生提问并获得了满意的答复。

我明白治疗的风险和可能的并发症，并愿意自愿承担这些风险。

我同意并理解，医生在治疗过程中可能需要做一些额外的决定，以保障治疗的质量和效果。

7.保密约定：本知情同意书的内容将被严格保密，除非依法律法规规定或必要时向医疗保险机构报销或索赔。

患者（签字）：__________________日期：__________________________医生（签字）：__________________日期：__________________________。

口腔修复同意书患者：性别：年龄：病历编号:诊断：治疗方案：患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。

以下情况请考虑后签字。

1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。

2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。

义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。

正常使用情况下，一年内免收修理费。

3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。

如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。

7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。

全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。

8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。

夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。

9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。

10、其它可能出现的情况：我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。

患者或家属意见：与患者关系签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日。

固定义齿（桩核、全冠、固定桥、贴面、嵌体等）修复知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做固定修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。

烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗: 1、修复前需要拍摄X光片对患牙和基牙迸行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。

烤瓷修复是--种美容性、功能性修复，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真牙，一般需要磨除牙体组织1.5-2.0mm (特殊情况除外) ，因此，活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。

在注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应(这种情况极少见)，过敏症状会在修复后逐渐消失。

2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿，这属于正常现象，修复后会逐渐消失。

3、制备牙体时，因需要磨除-定厚度的牙体组织，特别是在改善错位牙齿排列或牙髓解剖形态有变异时(牙冠小、髓腔大、髓角高等) ，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:备牙中的各种物理因素都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作烤瓷冠修复。

其中治疗所产生的费用需另计。

4、若因制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，会使制作出的烤瓷层较薄、色泽偏差，导致烤瓷修复体的颜色可能会与天然牙有少许差异，我们会与您事先沟通是否调整最佳美学修复方案，请您谅解。

5、在烤瓷冠做好之前，要佩戴临时冠。

佩戴临时冠时会有一些不适感，请勿进食过热、过冷、过硬及过粘的食物，避免引发牙髓炎、根尖周炎、临时冠脱落甚至牙齿折裂现象:同时注意保持口腔卫生。

若出现临时冠脱落破裂或对冷热有过敏现象者，应及时进行复诊。

6、烤瓷冠硬度大、舒适美观、能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙仍存在一定差距。

为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物:也不要用后牙烤瓷冠咀嚼过硬或韧性过大的食物。

瑞鲨口腔显微固定义齿修复知情同意书我们把建议实施该修复治疗的相关资料给您，使得您有充足的资料来决定是否接受，要求您签字的目的是确认我们已经与您讨论了我们对您的治疗建议及其治疗的性质，涉及到的已知的风险，以及术后的注意事项等。

病历号码患者姓名性别出生日期瑞鲨口腔将运用国际最先进的显微固定义齿修复技术，严格控制修复治疗操作流程，为您提供高质量、高标准的医疗服务。

瑞鲨口腔固定义齿修复的五大优势：一、训练有素的医疗团队。

瑞鲨口腔每一位医师都经过固定义齿修复设计及牙齿预备的专业培训，拥有丰富的经验和熟练的操作技术。

二、国内第一家全显微化门诊。

显微镜下精细操作，保证了修复体的高精密度。

三、与国内最好的义齿加工中心和国内最顶尖的技师合作。

确保了修复体的高质量及美学效果。

四、严格的流程控制。

从设计、牙齿预备、排龈、制取印模、制作临时冠、灌制石膏模型、义齿制作、戴牙都进行了高标准的流程控制，保证了最终修复体高质量。

五、无痛操作理念。

凡是可能引起疼痛和敏感不适的操作都在麻醉下进行。

表面黏膜麻醉下注射进口碧蓝麻药，剂量少，麻醉效果好，基本无痛。

1、为了您的健康，请向医生详细说明您的身体状况，如严重疾病或过敏药物等，以便医生为您选择更好的治疗方案。

请在下面填写:2、患者必须要和医生有良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据患者的生理条件，为患者判断能否达到预期效果，如要求不切实际或偏离生理健康原则，医生将和患者深入沟通，如沟通不成功或难以达到效果，恕本诊所医生不能提供服务。

3、牙齿固定修复必须以牙齿的健康为前提，医生的设计必须严格考虑生理因素，希望患者能理解。

如有特殊要求者，应在牙齿预备前向主治医师讲清并仔细协商。

否则，如因特殊要求重新设计、制作，本诊所将另外加收100%费用。

4、在治疗时，医生将尽一切努力减轻患者不适，使治疗过程达到基本无痛的程度；患者也要注意在牙齿预备时绝对不能突然移动，以免发生事故。

为安全考虑，请患者关掉手机。

烤瓷固定义齿修复知情同意书根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。

在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，力争得到满意的疗效。

但是在烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗。

烤瓷固定义齿修复须知：1，修复前，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎，根尖周炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。

2，修复时，患牙或者桥基牙需磨出1.5-2.0mm厚的牙体组织，预备过程中活髓牙体会有过敏症状(过敏症状会在修复后逐渐消失)。

因此对活髓牙进行牙体预备时需局部麻醉。

麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉本身会引起一些并发症，如神经麻痹和损伤，过敏，血肿，甚至麻醉意外等。

3，在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓，牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况要配合医生完成治疗。

4，修复时如因牙冠小，髓腔大，髓角高等基牙条件原因致牙髓暴露，牙髓炎症，甚至坏死，需要进行根管治疗，治疗的相关费用不包含在修复费用中。

5，在烤瓷固定义齿做好之前，有1-2周需要佩戴临时牙冠，佩戴临时冠时会有一些不适感，在此期间会给生活带来一定影响：如冷，热，酸，甜刺激疼痛等，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等。

请注意保持口腔卫生，并不能咀嚼硬物和粘食，以免临时冠脱了，损坏或误吞。

6，因患者个体差异，非贵金属烤瓷固定义齿修复后可能会出现冠颈缘透色，牙龈灰线及轻度牙龈炎等情况。

7，修复后，牙槽骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷义齿边缘外露，发炎，牙齿松动需要拆除或重新制作烤瓷义齿。

8，修复体的颜色一旦制作完成后将不可随意改变，所以在比色时请仔细选择和校对颜色，最终选择色。

9，在整个过程中（包括治疗前交流准备，治疗进程中，预约时间，治疗结束后），我承诺一旦有任何不适，疑义或不清楚之处，不能按时复诊等，我将立即和主诊医生交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。

烤瓷固定义齿维护须知：1，烤瓷固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和外伤，因其可导致义齿崩瓷，脱落，条件较差的基牙甚至可导致根裂，牙折等，需另行治疗，治疗费用须自理。

固定义齿修复知情同意书尊敬的________患者：因您的口腔情况需要进行固定义齿修复。

在治疗前，请详细了解以下要求和风险：1、修复前可能需要局部麻醉，麻醉前医生会详细询问过敏史及身体健康状况，请如实回答。

局部麻醉也有一定几率引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体因强度和美观的要求需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等。

3、在牙齿形态特异或美观需要，牙体预备可能会出现露牙髓、牙龈创伤，医生会告知您，并做进一步保护和治疗。

4、在戴正式牙套前有1-2周会有一些不适和影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，如症状明显请及时复诊处理。

且在这期间不能咀嚼硬物和粘食。

5、修复体有很多种类，应根据你的要求和医生的建议妥善选择，如有金属过敏现象应告知医生。

6、烤瓷类修复体的颜色虽与天然牙接近，但仍有一定差异，在医生比色时，如有不同意见请及时告知医生，并进行协商意见。

一旦制作完成后将不可以随意改变。

7、修复体完成后，要注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏。

烤瓷类修复体硬度很高，但应避免咬硬物，以免崩瓷。

如因个人原因导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。

8、修复体初戴后咀嚼食物不如天然牙麻利，个别牙齿会有一些敏感不适，需要一定时间适应。

9、修复牙位________________其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

如你已经了解到上述要求以及风险，并同意进行修复，请签字。

患者签名：联系电话：医生签名：年月日。

口腔种植知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：一、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。

二、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。

三、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。

四、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。

五、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。

六、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。

七、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。

八、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。

九、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

十、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。

坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：日期：年月日。

固定义齿修复治疗同意书姓名: 性别: 出生日期: 年月日电话:病历号: 地址: 诊断(牙位): 色泽: 一、固定修复治疗(单冠、连冠)冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。

1(冠桥修复需磨除较多的牙体组织，必要时需先失活牙髓。

活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力(牙髓充血或牙髓炎)，如修复后出现难以忍受的疼痛，需拆除冠桥，将该牙根管治疗后重新修复，费用由患者自付。

如为带充填体的死髓牙在牙体预备过程中有可能发生充填体脱落或牙体组织崩裂，经检查如果牙根可以利用，可在根充后的牙根上进行桩核冠修复;如牙根条件不好，则需拔除该牙，费用由患者自付。

2(冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会降低修复效果。

3(冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷。

金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但存在颜色与真牙不协调，部分病人可能对某些金属成份过敏等问题。

金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍有差异，可能会发生牙龈变色;瓷的脆性较高，承受较大的咀嚼力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼较硬食物;治疗中需磨除较多牙体组织，并因此降低冠桥固位力，且易影响牙髓活力。

全瓷冠桥的颜色更接近真牙，但其强度较前两种修复体稍低，也需磨除更多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4(金属烤瓷或全瓷冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙。

戴用初期略有不适。

5(戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6(固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼过硬的食物。

]二、桩核修复治疗1(当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

2(需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。

固定义齿及牙体美容修复协议书《患者知情同意书》固定义齿及牙体美容修复是牙科高级准确、精确、美学的修复，在修复前我们将对您的口腔详细的检查，对此您应配合，并主动告知您的相关情况，如您有特殊的个性要求您应告知我们的牙医师，不明白之处您可尽可能的在修复前咨询清楚，为保障双方的正常权益，双方达成如下协议：1，本诊所根据《口腔修复学》及患者（您）本人的口腔情况，做出您的美容修复计划及方案，签名表示您同意并认可您的口腔检查结果、本次治疗修复计划、收费及以下注意事项，签名确认后我们将按计划施行！2，您的身体健康状况，您是否有过敏史、病毒感染史、心血管疾病、高血压、糖尿病、牙周病、妊娠期、哺乳期、传染病等详细情况，我们会采取相应的避免措施，但事前不申明的我们将不承担与此任何相关的后果！3，您应注意修复前的问题，这样您才会得到满意的效果，牙龈如果您的牙原已做过不良修复体，或选择已知或未知不是很好的材料（诊所所使用的材料均为国家允许使用的范围内），或您的敏感体质等因素，均可能会造成牙龈、牙周的损坏或慢性病变，诊所不对此承担任何相关的责任！4，不良修复体最直接的影响是龋坏、牙龈和您的健康，我们必须先恢复牙体形态，为您做的标准修复体后，但是牙龈的损坏是慢性的，部分可以恢复，对此我们不作任何保证。

5，牙体制备、牙神经、桩核、矫治粘接等处理步骤必须根据牙医师的需要操作，如您的不同意或不配合将导致不良的后果；完善的根管治疗，是保证您的牙能很好、长久使用的基本保证，同时作为牙体美容来说必要的去髓您应理解和接受，如勉强不治疗牙髓，可能就达不到理想和最佳的效果。

6，可能出现几个正常的意外问题如牙周病、龋病、折断、牙髓炎等，当我们为您固定修复时，基牙是正常的，但随着时间推移、口腔卫生的保健等可能您会发生牙周病、龋病、折断等，这与所做的固定修复没有关系。

7，目前的科学技术水平尚未发现的问题我诊所所有使用的材料和技术是符合中华人民共和国相关法律和标准，当然必须申明的是这些“合法”的材料和技术中仍有一些并不是绝对无损健康(只是国内的标准底而已)，您可根据您的情况和医生的建议选择。