卫生监督协管信息报告登记表、卫生监督协管巡查登记表

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。

3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。

非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

14。

附件1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血）、计划生育开展巡查,填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容).
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日注：信息类别：一项填写非法行医填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管巡查登记表机构名称：注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。

2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

非法行医查处情况（）年（）季度汇总明细表区、县（市）卫生监督所（加盖公章）注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。

打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表填表人：填表日期：年月日黑诊所曝光表(第季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日填表人：单核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市）监督站：（公章）年月日填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

违法经营单位曝光表（第季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日填表人：联系电话：审核人：填表日期：经营单位基本情况登记表卫生监督对象基本情况调查汇总表。

卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：年度：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日
期
巡查
人
备注
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

卫生监督协管对象一览表
机构名称：胡坊镇卫生院年度：
序号单位名称负责人地址许可项目发证日期证件号联系
电话
备注
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
卫生监督协管对象一览表
机构名称：胡坊卫生院年度：2015
序号单位名称负责人地址许可项目发证日期证件号联系
电话
备注
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
卫生监督协管对象一览表
机构名称：胡坊卫生院年度：2015
序号单位名称负责人地址许可项目发证日期证件号联系
电话
备注
26
27
28。

卫生监督协管信息报告登记表注:信息类别：一项填写非法行医填表人: 审核人: 联系电话: 单位负责人：卫生监督协管巡查登记表注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。

2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期.2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

非法行医查处情况（）年(）季度汇总明细表打击非法行医工作情况（）年(）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所（公章）：填表人: 填表日期：年月日黑诊所曝光表（第季度）区、县（市）卫生监督所(加盖公章）年月日卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章) 年月日注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。

填表人：单核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表区(县、市）监督站：(公章）年月日填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县(市）卫生监督所: 填表人：填表日期:注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指:罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

违法经营单位曝光表（第季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章) 年月日填表人：联系电话：审核人: 填表日期:经营单位基本情况登记表区（县、市)卫生监督对象基本情况调查汇总表。