盆腔炎【典型病例分析】

妇产科病例12盆腔炎姓名：李XX 职业：-性别：女单位：无年龄：30岁住址：南京号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年10月10日13：20民族：汉族记录日期：2012年10月10日15：00主诉：下腹痛伴发热一天。

现病史：患者平素月经规则，6/28天，量中，无痛经。

LMP 2012-10-01，色量如常。

患者昨日晚间感下腹隐痛，呈持续性，无进行性加重，不向他处放射，伴体温升高、头昏，自服“对乙酰氨基酚”后体温恢复正常，腹痛略缓解。

今来我院就诊，妇科检查示子宫压痛明显；查尿HCG阴性；血常规是WBC26.01×10^9/L；妇科B超提示宫内置环，余未见异常。

故门诊拟“盆腔炎”收住入院进一步诊治。

病程中患者否认有外伤史，否认有不洁饮食史，无腹泻、便秘，无尿频、尿急，无胸闷、心悸，无水肿及皮肤瘙痒、黄疸，无进行性体重减轻，精神、食欲及睡眠好，大小便正常。

既往史：既往否认有高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及药物及食物过敏史，预防接种随社会。

系统回顾：略。

个人史：出生并长期生活于原籍，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，否认接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。

无烟酒嗜好。

否认冶游史。

22岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。

月经史：15 6/28 量中，无痛经，LMP 2012-10-01；生育史：1-0-0-1，末次妊娠：2004年生理产一女婴。

家族史：父亲及母亲健在，兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。

体格检查T：37.9℃ P120次/分 R：20次/分 Bp：103/64mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情较痛苦，神志清晰，对答流利，查体合作。

1皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。

盆腔炎病历书写范文患者姓名：李四，性别：男，年龄：35岁，职业：司机，家庭住址：深圳市福田区。

病史：2019年1月20日，李四到深圳市第一医院就诊，主诉腹部剧痛1星期，伴有发热，并出现头晕、恶心等症状，服用普通抗生素无缓解，情况较严重。

体格检查：T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/98mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，心率110次/分，腹部无压痛，双侧肋下有轻度肿块状上膨出，全腹静脉曲张，腹部触诊有双下腹忽隆压痛，双侧股骨外上段有叩击痛。

诊断：《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。

治疗方案：（1）观察病情：观察病人的体征，观察血水成分的变化，对病情变化定期进行评估；（2）药物治疗：给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂，控制炎症；（3）手术治疗：留置引流管，动态监测引流液，清除炎性而病灶，有效缓解病痛；（4）营养支持：采用完全肠内营养支持的方法，调节患者的营养和水分，确保其营养水平；（5）理疗治疗：通过体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等方法，缓解患者疼痛，预防引起的组织损伤，有利于痊愈。

随访：2019年1月29日，患者腹部疼痛、发热症状明显减轻，肿块消失。

给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂继续给药，每周复查一次，若体温正常，可出院，持续用药三个月。

结论：本次治疗的结果表明，采用观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗的方式有效控制了病情，但患者仍需持续的药物治疗，定期随访，确保病情稳定。

李四患者病情经诊断、治疗、随访，痊愈出院，预后良好。

整个盆腔炎病历书写呈现了患者李四在深圳市第一医院接受治疗的情况，患者以腹部轻度剧痛为主诉，发热、头晕、恶心等症状伴随。

体格检查发现双下腹忽隆压痛及叩击痛；根据《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。

治疗方案包括观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗，给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂控制炎症，留置引流管清除炎性病灶，完全肠内营养支持调节营养水平，体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等控制疼痛。

盆腔炎病历书写范文患者基本信息。

姓名，李某。

性别，女。

年龄，32岁。

病历号，2021001。

入院日期，2021年5月10日。

主诉，下腹部疼痛、发热。

现病史。

患者自述于一周前开始出现下腹部隐痛，伴有发热症状，初时疼痛轻微，后逐渐加重。

患者未及时就诊，自行服用退烧药及消炎药治疗，但症状未见好转。

昨日因疼痛加剧，伴有恶心、呕吐症状，遂来我院急诊就诊。

既往史。

患者无慢性疾病史，婚育史正常，无手术史，无过敏史。

个人史。

患者平时生活规律，饮食均衡，无不良嗜好，月经正常。

家族史。

患者父母健在，无遗传疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温暖，无皮疹、出血点。

心肺听诊无异常，腹部压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。

辅助检查。

1. 血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

2. B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，子宫后方见液性暗区。

诊断。

盆腔炎。

治疗过程。

1. 对症治疗，给予退烧、止痛、抗生素等治疗。

2. 密切观察，监测患者生命体征，及时处理并发症。

3. 术前准备，根据患者病情，计划行盆腔腹腔镜手术。

预后及随访。

患者经积极治疗后症状明显好转，手术顺利进行，术后恢复良好，出院后定期复查，随访至今病情稳定。

结语。

盆腔炎是一种常见的妇科疾病，临床上应及时诊断并给予规范治疗，以免延误病情。

患者在日常生活中要注意个人卫生，避免性生活不洁、月经期间洗浴不当等不良习惯，预防盆腔炎的发生。

希望患者能够重视自身健康，遵医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生。

主诉：下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天。

现病史：患者10余天前无明显诱因出现下腹部坠胀痛，呈阵发性，无放射痛，近3天加重并伴带下量多及阴道烧灼感，带下呈脓性，有胆臭味，伴外阴瘙痒，无恶心、呕吐，无阴道不规那么流血，无恶寒、发热，今门诊以“盆腔炎性疾病”收入院，入院症见：下腹部阵发性坠胀痛，无放射痛，阴道烧灼感，带下量多，脓性，有腥臭味，外阴瘙痒，周身乏力，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，无阴道不规那么流血，纳眠可，大便调，发病以来，患者无明显体重减轻。

既往史：否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。

否认外伤及输血史。

否认药物及食物过敏史。

预防接种史随当地。

个人史、月经及婚育史、家族史：生于山东省烟台市，无特殊不良嗜好。

平素月经周期延长6-7/40-50天，量较少，色深红，有血块，无痛经。

末次月经2012-11-15,经量色质同前。

平素白带正常，无异味，己婚，G4P1A3L1. 2008年足月剖宫产一女孩，现体健，2004 年、2005年、2010年因计划外妊娠行人工流产3次，丈夫、父母皆体健。

否认有家族遗传病史及肿瘤病史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正常，舌头大小适中，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。

上述记录属实，患方签字：体格检查T36.7°CP70 次/分R17 次/分BP 110/70mmHg患者青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，面色红润，语音清晰，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅大小正常，毛发分布均匀。

五官端正。

睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。

耳鼻未见异常，II唇色淡红，牙龈、颊粘膜无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。

颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

word格式-可编辑-感谢下载支持案例1 盆腔炎病史汇报患者，女，35岁，因间歇性下腹酸胀感1+年，十余天逐渐增强伴肛门坠胀感而就诊。

无尿频，尿急，尿痛。

前2年曾行人工流产后有高热病史，其后开始有间歇性下腹痛，十余天前无明显诱因，感下腹痛逐渐增强，伴坠胀感发热，口服抗感染药及退热药后，热退，但腹痛不缓解。

门诊拟“盆腔炎”收住入院。

体格检查：患者T36﹒5℃，P72次/分R19次/分BP110/70mmhg. 神志清，精神可，无贫血外观，头颅及其器官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻腔皮肤黏膜完整，口腔无异味。

耳后、下颌锁骨上淋巴节无肿大。

颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸阔等大，心肺听诊无明显异常，触诊肝、脾无肿大，肾区无叩击痛，下腹无胀痛，听诊肠鸣音５次／分，膝反射存在，神经系统无阳性体征，四肢活动良好。

病人查体合作。

妇科检查：左下腹有压痛，阴道中等量豆渣样分泌物，宫颈正常大小，子宫大小正常、后位、有压痛，活动受限，左附件区触及4×3cm包块，触痛、活动受限。

实验室检查：WBC:9﹒61×１０９／Ｌ，RBC：4﹒17×１０９／Ｌ，HGB：138g/L。

B超示盆腔积液2.5cm。

初步诊断:盆腔炎、阴道炎护理查房问1：什么是盆腔炎？有几种常见阴道炎？问2：盆腔炎多发生于什么年龄的妇女？问3：女性生殖系统有哪些自然防御功能？女性生殖系统为什么容易感染？哪些因素会打破阴道的平衡状态？问4：盆腔炎的病原体主要来自于何处？其感染有何特点？问5：如果盆腔炎不能得到及时治疗，会留下哪些后遗症？问6：盆腔炎治疗原则是什么？问7：如何预防盆腔炎、阴道炎？护理上要注意哪些？。

100例慢性盆腔炎临床分析目的探讨慢性盆腔炎（Chronic pelvic inlammatory disease）的临床治疗方法。

方法将100例慢性盆腔炎患者，随机分为对照组和治疗组，对照组行单纯抗菌药物治疗，治疗组行抗菌药物加电磁波理疗。

结果两组患者治疗后盆腔包块直径及盆腔积液最深径差异有统计学意义，P＜0.05；两组疗效比较，治疗组治愈率、有效率及总有效率均优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。

结论对于慢性盆腔炎患者，可采取综合治疗方案，疗效独特，且操作简单，经济实用，临床值得推广。

标签：慢性盆腔炎；临床分析盆腔炎是一种妇科常见疾病，也是一种比较顽固的疾病，发病时间长，盆腔炎大多是因为个人卫生、不洁性交等卫生问题和术后感染及邻近器官炎症引起的[1]。

多见于中青年妇女，可导致患者低热，疲劳，下腹坠痛，腰骶部酸痛，性交触痛等，不仅可给患者带来生理痛苦和生活不便，还可能导致不孕或其他妇科疾病，严重降低患者生活质量[2]。

因此，对我院患者采取不同方式进行治疗，以探讨相对适合的治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料收集2014年1月～2014年12月在我院妇产科收治的盆腔炎患者100例，均结合临床表现和妇科检查以及B超等确诊，年龄22岁～45岁，平均32±2.52岁。

病程2～6个月，平均（2.5±0.50）个月。

患者主要表现为下腹痛、腰痛及肛门坠胀痛，宫颈举痛，阴道后穹窿触痛，宫体及附件区压痛等，部分患者有恶心，头晕，发热和乏力等症状。

B超提示盆腔积液84例，盆腔包块12例。

所有患者随机分为对照组和治疗组，每组均为50例，一般资料两组差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法对照组患者采取单纯抗菌药物治疗。

先行经验治疗，然后根据药敏+培养结果行目标性治疗。

考虑到慢性盆腔炎患者大多为复合感染，治疗时选用两种抗生素联合用药；治疗组在联合用药的基础上加以电磁波理疗，给药方式为静脉全身给药，一周为一疗程。

入院记录xxx 家庭住址 xx乡xxxx社性别女工作单位无年龄 62岁入院日期 2015-4-21-10：30籍贯甘肃民勤病史采取日期 2015-4-21-10：30婚否已婚病史记录日期 2015-4-21-10：30民族汉族病史陈述者患者本人职业农民可靠程度可靠主诉：绝经10年，阴道流液半年，加重5天。

现病史：患者10年前绝经， 39年前放置宫内节育器至今。

于入院前半年，不明原因出现阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部隐痛，阴道流黄脓样分泌物，味臭；在院外给予消炎、对症治疗〔中药、西药具体用药不详〕，症状无明显缓解。

于入院前5天阴道有大量黄脓样分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛症状，入院前1天腹痛加剧，自觉发热、精神差，故前来我院门诊就诊。

门诊彩超提示：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。

患者近半年内体重无明现增减，饮食睡眠正常，二便正常。

既往史：患类风湿性关节炎20余年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，否认手术史，预防接种史不祥，无冶游、性病史。

其余各系统查无特殊疾病记载。

系统回忆：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。

循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥，有类风湿病史20余年。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

肌肉骨骼系统：远端指、趾关节肿大、变形、疼痛，膝关节疼痛，运动障碍，无关节脱位及骨折史。

入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：交口县石口乡职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：月经不规律半年伴白带增多现病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，间有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服乌鸡白凤丸等药，疗效不佳，1月后出现白带增多现象，并有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。

今日来我院就诊，入院时，精神状态不好，睡眠不好，饮食少，大便干，小便正常。

既往史：盆腔炎病史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦。

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5 II 32.5 III 43 IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。