养老院健康档案

长者院老人入住健康档案
背景
随着人口老龄化的加剧，越来越多的老年人选择入住长者院。

而这些老人通常都需要特别的护理和照顾。

为了更好地提供服务，
保障老人的健康和安全，长者院需要建立老人入住健康档案。

健康档案的内容
老人入住健康档案应当至少包括以下内容：
- 老人个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、
联系方式、紧急联系人信息等；
- 健康状况，包括老人的常见疾病、服药情况、过敏史、疫苗
接种情况、身高、体重、血压等；
- 生活能力和认知状况，包括老人的自理能力、意识清晰度、
记忆力、沟通能力、视力和听力等；
- 心理和社交状况，包括老人的心理健康状况、是否存在抑郁、焦虑等心理问题、嗜好、社交圈等。

健康档案的管理
长者院应当建立健康档案管理制度，明确健康档案的管理责任和流程。

管理制度应当包括以下内容：
- 确定健康档案管理人员和工作职责；
- 规范健康档案的建立、管理、保护和使用流程；
- 确定健康档案信息安全管理措施；
- 确定健康档案的保存期限和处理方式。

结论
建立老人入住健康档案是长者院为提高服务质量，保障老人健康和安全做出的重要举措。

长者院应当建立健康档案管理制度，规范健康档案管理流程，并确保老人的隐私安全。

同时，定期更新健康档案，及时记录老人的健康状况，为老人的照护提供有力支撑。

养老院老年人健康评估档案1. 背景随着人口老龄化趋势的加剧，养老院成为了许多老年人的主要居住选择。

为了确保养老院的老年人能够获得适当的护理和医疗服务，养老院需要建立健康评估档案，以综合评估老年人的健康状况和需求。

2. 目的养老院老年人健康评估档案旨在收集、整理和记录老年人的健康信息，以便养老院可以更好地了解老年人的健康状况，制定个性化的护理计划，并提供相应的医疗服务。

该档案还可用于老年人的跟踪监测和评估效果，以便不断优化服务。

3. 内容养老院老年人健康评估档案应包括以下内容：3.1 个人信息记录老年人的基本个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

3.2 健康史记录老年人的过往疾病史、手术史、药物使用史等与健康状况相关的信息。

还应包括家族病史，如遗传性疾病或其他与老年人健康相关的家族成员状况。

3.3 生活方式记录老年人的日常生活方式，包括饮食惯、作息规律、体育锻炼等。

这些信息有助于评估老年人的生活质量和健康风险因素。

3.4 心理状况评估老年人的心理健康状况，包括认知能力、自理能力、情绪状态等。

这些信息有助于确定老年人的心理护理需求和提供相应的支持。

3.5 体格检查记录老年人的身体检查结果，包括血压、心率、体重指数等。

此外，还应包括皮肤状况、视力听力等检查结果，以全面评估老年人的身体健康状况。

3.6 其他评估工具根据实际情况，养老院可以选择适当的评估工具，如老年人生活质量评估表、疼痛评估工具等，以补充评估档案内容并提供更全面的健康评估。

4. 保密与使用养老院应确保老年人健康评估档案的保密性，妥善保存老年人的个人健康信息。

只有养老院的授权人员才能访问和使用这些档案，且仅限于护理、医疗和相关服务目的。

5. 总结养老院老年人健康评估档案是关键的工具，用于综合评估老年人的健康状况和需求。

它能帮助养老院制定个性化的护理计划、提供相应的医疗服务，并跟踪监测老年人的健康状况。

养老院应确保评估档案的保密性，并遵守相关法律法规。

老年人健康档案姓 名：建档日期：基本信息基本 信息 姓 名： 性 别：□男 □女 出生日期： 年 月 日年 龄： 岁 国 籍：出生地： 省（区、市） 市 区籍 贯： 省（区、市） 市 民族：身份证号：婚 姻：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其他现 住 址： 省（区、市） 市 区（县）电话： 邮编：户口地址： 省（区、市） 市 区（县） 邮编： 原工作单位： 职业：监护人姓名： 关系： 电话： 单位：付费 方式 □城镇职工基本医疗保障 □城乡居民基本医疗保险 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他入住机构时间： 年 月 日 离开机构时间： 年 月 日 住机构 天入住机构时身体状况离开机构时身体状况离开机构原因：□回家 □转其他养老机构 □转院就医 □死亡 □其他签名：年 月 日健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）知情允许书姓名： 性别： 年龄： 身份证号：告知目的：入住机构时主要情况目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能浮现的情况监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名： 签名：监护人签名（注明与老年人的关系）：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分。

养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度一、制度背景当前，随着我国老龄化进程的加快，养老院的数量和规模不断增加，老年人口的健康管理任务变得愈发繁重。

为了更好地管理老年人的健康状况，规范养老院的健康档案管理工作，制定养老院健康档案管理制度势在必行。

二、制度目的1.规范养老院健康档案管理工作，确保老年人的健康状况得到及时准确的记录和管理；2.为医护人员提供充足的健康信息，以便更好地制定养老院的健康干预措施；3.促进老年人的个体化照护和健康管理，提高养老院的服务质量。

三、档案管理内容1.建立老年人健康档案建立老年人的健康档案，包括个人基本信息、病史、体格检查、实验室检查、疫苗接种史、药物使用情况等。

档案应采取数字化管理，以方便随时查阅和更新。

2.定期健康评估每位老年人应定期进行健康评估，包括身体状况、心理状况、营养状况和生活能力等的评估。

评估结果应及时记录在档案中，并根据评估结果制定健康干预计划。

3.医疗记录管理养老院应安排专门的医务人员，记录老年人的医疗服务情况。

医疗记录应包括就医记录、医嘱记录、处方药记录等，确保老年人的医疗安全。

4.药物管理养老院应建立规范的药物管理制度，包括药品采购、储存、配药和使用等方面的规定。

养老院应配备专职的药剂师，负责药物管理工作，确保老年人用药的安全和合理性。

5.日常护理记录养老院护理人员应定期记录老年人的日常护理情况，包括个人卫生、饮食、活动情况等。

这些记录有助于医护人员对老年人的健康状况进行评估和判断。

6.卫生防疫记录养老院应建立卫生防疫记录，包括老年人接种疫苗情况、传染病发生情况等。

定期进行环境卫生检查和老年人健康监测，及时发现和处理卫生问题。

四、档案管理责任1.养老院院长负责全院老年人健康档案管理工作的组织和协调；2.医务人员负责老年人健康档案的记录和管理；3.护理人员负责老年人日常护理记录的记载；4.院内药剂师负责药物管理和用药记录的管理。

五、档案保密与共享1.对于老年人的健康档案信息，养老院应严格按照国家相关法律法规的规定，保证其保密性。

养老院老年人生活质量档案背景随着人口老龄化的加剧，养老院已经成为许多老年人的居住选择。

提高养老院老年人的生活质量，关乎着他们的幸福和健康。

为了更好地了解和管理老年人的生活质量，建立一份养老院老年人生活质量档案就显得尤为重要。

目的本文档的目的是提供一个指导，以帮助养老院记录老年人的生活质量信息，并为养老院管理者和医护人员提供相关参考。

档案内容1. 基本信息：档案应包括老年人的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 健康状况：记录老年人的健康状况，包括身体状况、慢性疾病、用药情况等。

3. 日常生活：记录老年人的日常生活活动，如饮食、起居、卫生惯等。

4. 心理健康：关注老年人的心理健康状况，包括情绪状态、认知功能、社交活动等。

5. 社会参与：记录老年人的社会参与程度，如与他人的互动、参与社团活动等。

6. 安全状况：关注老年人的安全状况，包括跌倒、滑倒、家庭安装的安全设施等。

7. 其他记录：针对老年人的特殊需求，可以添加其他需要记录的事项，如特殊饮食要求、偏好等。

使用和管理1. 建立档案：养老院应在老年人入住时，建立相应的生活质量档案，并持续更新。

2. 信息保密：保护老年人的个人隐私和档案信息，遵守相关法律法规和伦理规范。

3. 信息共享：养老院内部的管理人员和医护人员应有权限访问档案信息，以便能够更好地提供服务。

4. 使用指南：为了更好地使用档案信息，建立相应的使用指南并培训相关人员。

结论养老院老年人生活质量档案是一项促进老年人幸福和健康的重要工具。

通过建立档案，养老院可以更好地了解老年人的需求和问题，并提供有针对性的服务和护理。

保护档案信息的隐私和安全，以及规范的使用和管理，是确保档案发挥作用的关键。

For personal use only in study and research; not for commercial use蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □芈肆健康档案莃老年人螁（模板）虿蒄县（市、区）乡（镇）村居民组肂袁姓名：袆户籍地点：芆联系电话：袁责任医生：羁建档单位：芇建档人：蚄建档时间：年月日袄羁蚈莆蚃肁聿个人基本信息表袃姓名：编号□□□ -□□□□□蒁性膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生别□薅□□□□□□ □□日期蒄身份证号芁薆工作单位芇羂联系芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀话莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民薀 1 汉族 2 少量民族族□蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详袄文化程度□袆职蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员3 做事人员和相关人6 生产、运输设施操□芇薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗莂支付方式蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余膈□/□ /□ /□莅芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□羆疾病蕿既往史肇手术蒈外伤衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病蚆13 其余蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2螄时间□薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2蒃时间□芆 1 2 有：原由 1/原由 2节无时间时间□芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余蚅1无2有：疾病名称膈遗传病史□蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾薁残疾状况蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□螈厨房排风设施袈燃料种类蚄生活环境 *节饮水莂卫生间莂禽畜栏袅□螆 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱薇膇 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6 其余□羅薈1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其□他蚇罿 1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚□厕膄莀 1 单设 2 室内 3 室外□螂蒂健康体检表蒆姓名：编号□□□ -□□□□□袆体检日期薁年月日薂责任医生袇莄内容薄检查项目肆 1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮蚂症多尿 12体重降落13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻痹17 尿急 18 尿痛莃 11芈状便秘 20腹泻 21恶心呕吐22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛25 其余螁 19□ /□ /□ / □/□ /□ /□ /□ /□ /□一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次状况身高腰围老年人健康状态自我评估 *老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能 *老年人感情状态 *体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方喝酒状况式职业病危害要素接触史次 /分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧cm体重kgcm体质指数Kg/m 2（BMI ）1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依靠（ 4 ～8分）□3中度依靠（9～ 18 分 ) 4 不可以自理（≥ 19分）1粗筛阴性□2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上3有时 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□日喝酒量均匀两能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其余□ /□ /□ /□1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2有□放射物质防备举措 1 无 2有□□物理要素防备举措 1 无 2有□化学物质防备举措 1 无 2有□其余防备举措 1 无 2有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 (假牙 )□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或没法听见□运动功能1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查眼底 *1正常 2 异样□体皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉稳 7其□他巩膜淋奉承肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2有□1无2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消□失1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4乳腺包块 5其余□ /□ /□ /□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9/L 血小板 ______× 10 9/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________ mg/dL1 正常2 异样□* _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□辅糖化血红蛋白 *%助乙型肝炎1 阴性2 阳性□检表面抗原 *查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L联合胆红素μmol/L中医体质辨别 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药状况肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异样□B超 *1正常 2 异样□宫颈涂片 *1正常 2 异样□其他 *平易质1是 2 基本是□气虚质1是 2 偏向是□阳虚质1是 2 偏向是□阴虚质1是 2 偏向是□痰湿质1是 2 偏向是□湿热质1是 2 偏向是□血瘀质1是 2 偏向是□气郁质1是 2 偏向是□特秉质1是 2 偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ /□ /□眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ /□ /□5其余神经系统疾病 1 未发现2有□其余系统疾病 1 未发现2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药非免疫规划预防接种史健康评论健康指导123456名称接种日期1231体检无异样2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊接种机构□危险要素控制：□ /□ / □ /□ /□ /□1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗□ /□ /□ /□7其余老年人生活自理能力评估表该表为自评表，依据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，～分者为可自理；～0 348 分者为轻度依靠； 9 ～18 分者为中度依靠；19 分者为不可以自理。

养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。

姓名。

性别。

年龄。

民族：入院日期。

家庭住址：入院方式。

□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。

□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。

□关心□不关心□无人照顾过敏史。

□无□有：既往病史。

□无□有：个人特殊嗜好。

□无□有：家族遗传及传染病史。

□无□有：大小便。

□正常□异常：意识状态。

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。

□无□有：重要的辅助检查。

□无□有：心脑血管。

□无□有：呼吸系统。

□无□有：消化系统。

□无□有：神经系统。

□无□有：其他。

□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。

□低分险□中度分险□高度风险处置结果。

□入住□医院治疗护理等级。

□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。

提供资料者签名：评估人签名。

评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。

医护方案：医师签名。

年月日老人健康记录单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。

医师查房记录单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。

老人口服药单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。

老人自带药品接收单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。

养老院健康档案管理制度一、背景介绍随着人口老龄化的加剧和社会发展的进步，养老院成为了老年人生活中的重要组成部分。

为了确保养老院内老人的健康和安全，建立一套科学、规范的养老院健康档案管理制度显得尤为重要。

二、目标与意义养老院健康档案管理制度的核心目标是全面了解老人的身体状况，及时发现和应对老年人可能存在的健康问题，保障老人的健康和生活质量。

同时，健康档案管理制度还可以为老年人的医疗服务提供有力的支撑，使医务人员能够更加准确地制定个性化的医疗方案。

三、档案建立与管理1. 档案的建立养老院应当在老人入住时建立个人健康档案，包括个人基本信息、身体状况、疾病史、过敏史、用药情况等内容。

并在建档过程中，将老人个人意愿、权利和利益尊重为基础，保护老人的隐私和个人信息安全。

2. 档案的管理养老院应设立专门的档案管理部门，负责对老人健康档案进行统一管理。

对档案管理人员进行相关培训，提高其档案管理与保密意识。

定期对档案进行维护和整理，确保档案的完整性和真实性。

四、档案记录与更新1. 档案记录养老院对老人的个人健康信息应按照规定的格式和要求进行记录，包括老人的身体检查结果、用药情况、体重、血压等基本健康指标。

同时，还应记录老人的日常活动量、饮食情况和精神状态等，以全面掌握老人的健康状况。

2. 档案更新每个老人的健康档案应定期进行更新，建立起老人健康信息的动态管理机制。

养老院可以通过定期体检、医疗记录和老人自述等途径，获取老人最新的健康信息，并及时更新到健康档案中。

五、档案的使用与共享1. 档案的使用养老院医务人员可以根据老人的健康档案，制定个性化的医疗方案和护理计划。

同时，老人的健康档案也可以为老人自身提供参考，帮助他们及时关注和了解自身的健康状况。

2. 档案的共享在老人需要转院或就医时，养老院应与医疗机构建立健康档案共享机制，确保老人的健康信息能够及时传递和共享。

同时，养老院也要与老人的家属进行有效的沟通与信息交流，让家属了解老人的健康状况，并共同参与老人的健康管理。

第一章总则第一条为加强养老院健康档案管理，提高养老院医疗服务质量，保障老年人身体健康，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》和《医疗机构管理条例》，结合养老院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于养老院内部所有健康档案的管理。

第三条健康档案管理应遵循以下原则：1. 实事求是原则：健康档案内容应真实、准确，反映老年人真实健康状况；2. 规范化原则：健康档案管理应按照国家有关标准和规范执行；3. 保密原则：保护老年人隐私，确保健康档案信息安全；4. 信息化原则：逐步实现健康档案的电子化管理。

第二章健康档案的建立与保管第四条养老院应建立老年人健康档案，一人一档。

第五条健康档案内容包括：1. 基本信息：姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等；2. 病史：既往病史、家族病史、过敏史等；3. 现病史：发病日期、起病缓急、发病诱因、症状、体征等；4. 检查结果：各项检查报告、影像学资料等；5. 治疗记录：治疗过程、用药情况、手术记录等；6. 随访记录：定期随访情况、健康指导等；7. 其他相关资料。

第六条健康档案的建立由养老院医务人员负责，责任医生负责审核、签字。

第七条健康档案的保管：1. 档案存放应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件；2. 档案柜应设置密码，专人负责保管；3. 档案借阅需经养老院负责人批准，并办理借阅手续；4. 档案损坏、丢失或泄密，应立即上报，并采取相应措施。

第三章健康档案的使用与维护第八条健康档案的使用：1. 医务人员根据工作需要查阅、使用健康档案；2. 非医务人员需查阅健康档案，应经养老院负责人批准；3. 未经批准，任何人不得擅自查阅、复制、泄露健康档案内容。

第九条健康档案的维护：1. 定期检查、整理、归档健康档案；2. 发现档案损坏、丢失，及时上报并采取措施；3. 定期对健康档案进行备份，确保档案安全。

第四章责任与奖惩第十条养老院负责人对本单位健康档案管理工作负总责。

第十一条医务人员应严格遵守健康档案管理制度，认真履行职责。

养老院老年人疾病管理档案建立随着我国人口老龄化的加速发展，养老院内老年人的身体健康状况也成为了一个重要的社会问题。

为了更好地管理老年人的疾病情况，提供更加个性化的医疗和护理服务，养老院需要建立健全老年人疾病管理档案。

本文将探讨养老院老年人疾病管理档案的建立，以提高养老院老年人的生活质量和健康状况。

一、养老院老年人疾病管理档案的意义建立老年人疾病管理档案对于养老院来说具有重要的意义。

首先，通过建立档案，能够更好地了解老年人的基本信息、疾病史、健康状况等重要信息，为医护人员提供更准确的诊断和治疗依据。

其次，档案中的健康数据可以帮助医护人员进行疾病预防和干预，提前发现老年人的健康问题，及时采取措施，防患于未然。

此外，疾病管理档案可以为科学研究提供数据支持，促进老年人医疗保健服务的研究和发展。

二、养老院老年人疾病管理档案的内容养老院老年人疾病管理档案的内容应包括以下几个方面：1. 个人基本信息：包括老年人的姓名、性别、年龄、相关联系人信息等，旨在确保档案的准确性和完整性。

2. 疾病史：记录老年人曾经患过的重大疾病、手术史、家族疾病史等，以便医护人员了解老年人的疾病背景和风险因素。

3. 体格检查：包括老年人的身高、体重、血压、血糖、体温等生理参数的测量，评估老年人的健康状况和风险。

4. 检验结果：将老年人的血液、尿液等常规检查结果纳入档案，便于医护人员查看和分析老年人的健康状况。

5. 用药情况：记录老年人使用的药物名称、剂量、用药时间等信息，帮助医护人员避免药物相互作用和不良反应。

6. 医疗记录：包括老年人的门诊就诊记录、住院记录、手术记录等，以便医护人员全面了解老年人的医疗历史。

7. 护理记录：记录老年人的日常护理情况，包括食物摄入、排泄情况、体位转换等，帮助医护人员了解老年人的生活习惯和护理需求。

8. 专科医生意见：如老年人曾就诊于特定科室或接受过专科医生的就诊，将专科医生的医疗意见纳入档案，为医护人员提供参考依据。

养老院健康档案管理制度一、背景与意义随着我国人口老龄化问题的加剧，养老院作为为老年人提供居住、护理等服务的机构，扮演着越来越重要的角色。

养老院的健康档案管理是其日常管理中不可或缺的一环。

养老院健康档案的有效管理，不仅有助于提升老年人的健康管理水平，也能为医生提供重要的参考信息，以便能够更好地诊断和治疗老年人的疾病。

因此，建立一套完善的养老院健康档案管理制度具有重要的背景和意义。

二、制度的框架1. 养老院健康档案的建立养老院应建立健康档案管理中心，负责养老院内所有老年人的健康档案的建立和管理工作。

档案管理中心应保证其环境设施符合保密要求，确保老年人的个人信息安全。

2. 健康档案的内容养老院健康档案的内容包括但不限于老年人的基本信息、医疗史、疾病诊断与治疗情况、身体健康评估、营养摄入情况等。

档案中应包括老年人的身体检查报告、化验单、影像学报告、处方笺等医疗记录，以及老年人自身的健康管理记录。

3. 健康档案的建立和更新入住养老院的老年人应在入住时进行健康档案的建立，养老院可以由专门的医生或医疗人员进行相关信息的记录。

除此之外，养老院还应定期进行老年人健康档案的更新，主要包括定期的体检、疾病筛查和医疗评估等。

4. 健康档案的保密性养老院应确保老年人的健康档案信息的保密性。

只有经过养老院合法授权的医疗人员才能查阅、录入和修改老年人的健康档案信息。

任何未经授权的泄露或滥用老年人个人健康档案信息的行为都应受到法律的追责。

5. 健康档案的利用养老院的医疗人员可以根据老年人的健康档案信息，制定个体化的医疗护理方案，并记录康复治疗效果，为老年人的治疗提供重要的参考。

此外，健康档案信息还可以用于研究或者统计分析，以推进老年人健康管理的理论和技术的不断发展。

三、实施及监督养老院健康档案管理制度的实施应由养老院的管理部门负责，并严格按照制度的规定进行执行。

养老院管理部门应对档案管理中心的人员进行培训，确保其具备相关的专业知识和技能。

养老院健康档案管理规范随着我国老龄人口的快速增长，养老院逐渐成为解决老年人生活和医疗需求的重要场所。

为了更好地管理养老院的居民健康信息，提供个性化的养老服务，建立健全的养老院健康档案管理规范显得尤为重要。

一、建档环节1.1 健康档案基本信息录入养老院应建立完善的居民健康档案信息系统，按照居民健康档案标准，录入居民基本信息、病史、家族史、过敏史、生活习惯等内容。

信息录入应准确、全面，遵循隐私保护原则，确保居民信息的安全性和机密性。

1.2 健康评估针对每位入住养老院的居民，应进行健康评估工作，包括身体检查、功能状态评估、认知评估等。

评估结果有助于制定个性化的养老服务计划，并为居民提供合适的医疗和护理服务。

二、档案管理与维护2.1 档案分类与编号养老院需按照一定的分类标准设置健康档案分类，如按照姓氏的拼音字母、疾病分类等。

对每个居民建立唯一的健康档案编号，便于查找和查询。

2.2 档案存储与保管养老院应建立专门的档案室，保证健康档案的安全存放和保管。

档案室应具备干燥通风、防潮防火、防虫防鼠的条件，避免档案受损。

同时，档案室应设有专人负责档案的管理和保管。

2.3 档案更新与整理定期对健康档案进行更新和整理工作，包括录入新的信息、整理和补充过去的健康记录，确保档案信息的完整和准确。

同时，对于转院或出院的居民，应及时办理档案的移交手续。

三、信息共享与交流3.1 健康信息共享机制养老院应与医疗机构建立健康档案信息共享机制，确保养老院居民的就医信息与病历能够及时传递给医疗机构，提高医疗服务的质量和效率。

3.2 健康信息交流平台养老院可建立健康信息交流平台，通过电子邮件、即时通讯工具等方式，与居民家属保持良好的沟通和交流。

平台可用于发布健康宣教信息、居民健康状况通报等，提高居民健康管理水平。

四、隐私保护与授权管理4.1 严格的隐私保护措施养老院工作人员要加强对居民健康档案隐私保护的意识，严禁将居民健康信息泄露给无关人员。

档案编号：房床号：健康档案姓名性别年龄住址联系人联系方式入院日期病历记录姓名性别出生年月年龄曾任职务籍贯病历号体检号住址电话联系人入院日期记录时间陈述者记录者既往病史平素身体状况:良好一般较差极差曾患疾病1.高血压糖尿病哮喘肺炎癌证2.肝炎肺结核伤寒溃疡肾脏疾病脑血管疾病心血管疾病消化道疾病血液系统疾病精神病3.其他:手术史名称时间外伤史时间部位性质精神创伤史过敏史其他:住院检查结果:住院诊断:曾经服药物:目前所患疾病入院诊断: 入院前检查结果:目前主要不适1.咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛2.心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛3.食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸4.腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿5.乏力头昏眼花牙龈出血皮下出血骨痛鼻衄6.食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着肥胖消瘦多毛毛发脱落色素沉着性功能改变闭经7.游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常加重或缓解方式:生活习惯运动(规律不规律时间:)睡眠(规律小时/日)失眠:(经常偶尔)入睡困难夜间烦躁饮食规律不规律(普食软食半流质流质)饮水规律多:少:二便:小便(正常夜尿多次/夜数量)大便(正常次/日便秘日/次)嗜好:吸烟饮酒喝茶其他:敏感易激因素:特殊习惯：体格检查项目日期检查次数初次检查第二次检查第三次检查第四次检查生命体征T:P:R:Bp: T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:体重营养皮肤淋巴腺头颅外眼巩膜结膜瞳孔晶状体视力耳鼻唇口腔舌牙/牙龈咽喉扁桃体外耳听力颈部气管甲状腺颈静脉肝颈静脉回流征胸廓乳房肺部心脏心界心音节律杂音腹部紧张度腹壁静脉疼痛部位性质包块/结节疤痕肝脾肾区移动性浊音肠鸣音血管杂音外周血管脊柱生理弯曲椎体四肢肌张力肌力上肢（左：右：）下肢（左：右：）上肢（左：右：）下肢（左：右：）上肢（左：右：）下肢（左：右：）上肢（左：右：）下肢（左：右：）体位疤痕缺如/置换/义肢 神经系统生理反射 病理征 其他外生殖器实验室检查初次检查 第二次检查第三次检查第四次检查个人病情记录病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案姓名：性别：年龄：入院日期：档案号： 主观资料 （主诉病史） 主诉 现病史既往史 过敏史客观治疗 （体格检查） 阳性体征 病情评估 （现状/预后）诊断计划 进一步实验室器械检查 治疗方案 医护指导 （健康教育） 安全防范检查次数 检查项目日 期。