如何规范的书写病历学习课件

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病历书写规范与管理规定PPT课件

简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史，包括症状、体征、检查结果等。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病史、手术史、过敏史等，以及家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况，包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入院诊断、出院诊断、治疗经过、出院时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡原因、抢救过程、死亡时间等。同时，对死亡病例进行讨论，总结经验教训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗方案，并签署相关知情同意书

病历书写规范培训课件

病历书写规范培训课件
病历书写的重要性
• 病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。
• 病历是医院管理、医疗质量的体现。
• 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反应医生的责任心和工作态度。 • 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 • 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。
病历书写要求
• 内容真实，书写及时
• 格式规范，项目完整 • 表达准确，用词恰当 • 字迹工整，签名清晰 • 审阅严格，修改规范 • 法律意识，尊重人权
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验
住院病历书写内容及要求
单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、
首页
住院病案首页书写规范及要求。一、基本要求（一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：无联系人电话，在电话处划“—”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
入院记录
入院记录书写格式、内容及要求。入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。

病历书写培训课件ppt课件

逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范，确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求

病历书写规范化培训PPT课件

• 第二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14

病历的书写规范化PPT课件

信息不完整
诊断信息不完整
病历中未详细记录患者的病史、体查、实验室检查结果等信息，导致医生无法全面了解病情。
治疗过程记录不完整
病历中未详细记录患者的治疗方案、用药情况、手术过程等信息，影响治疗效果的评估和总结。
信息不准确
记录时间不准确
病历中的记录时间与实际时间不符，导致医生无法准确判断病情的发展和变化。
病历的书写规范化ppt课件
• 引言 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的常见问题 • 病历书写规范化的实施方法 • 病历书写规范化的意义和影响 • 案例分析
01
引言
目的和背景
01
介绍病历书写规范化的目的，即提高医疗质量和保障患者安全。
02
阐述病历书写规范化的背景，包括医疗行业的法规要求、患者权益保护以及医疗纠纷处理等方面的考虑。
规范的病历书写有助于医生积累临床经验，提高医生的诊疗水平和专业素养。
06
案例分析
案例一：一份规范的病历书写示例
总结词
内容完整、条理清晰、语言准确
详细描述
该病历记录了患者的病史、体格检查、诊断、治疗方案和医嘱等方面的信息，内容全面且条理清晰，语言表述准确，无歧义。
案例二：一份存在问题的病历书写示例
审查流程
制定详细的审查流程，包括自查、互查、抽查等环节，确保病历书写质量。
奖惩措施
根据审查结果，对表现优秀的医务人员进行表彰和奖励，对不符合规范的病历书写进行整改和处罚。
05
病历书写规范化的意义和影响
提高医疗质量
病历是医疗活动的记录，规范的病历书写有助于医生准确、全面地了解患者病情，制定科学的治疗方案，从而提高医疗质量。
加强培训和教育

病历书写规范培训讲座PPT课件

02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实记录，反映患者病情及诊疗过程。
书写过程中出现错字时，病历书写规范的意义在应当用双线划在错字上，于提高医疗质量，保障保留原记录清楚、可辨，医疗安全，维护医患双并注明修改时间，修改方权益。人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措施和建议，如加强培训、完善制度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分类、分析和整改，确保问题得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病历书写流程和管理体系。

病历书写基本规范pptppt课件

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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19
入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。
系统回顾：
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25
入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。
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33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
可编辑课件PPT
27
入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
可编辑课件PPT
28
入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。目前采用表格式填写

《规范病历书写》课件

1 保护患者隐私
注意保护患者的个人隐私信息，不要泄露患者身份。
2 及时更新病历
随时记录患者的病情变化和治疗进展。
3 互相协作
与其他医务人员共享病历信息，提高团队协作效率。
按照统一的格式和排版规范，使病历易于阅读和理解。
规范病历书写的示例
示例1
患者信息、主诉、病史和体格检查结果的示例。
示例2
诊断和治疗方案的示例。
常见的病历书写错误
1 缺少关键信息
遗漏重要的病史或体格检查结果。
2 词不达意
使用错误或模糊的词语表达。
3 格式混乱
排版杂乱，难以阅读。
规范病历书写的注意事项
《规范病历书写》PPT课件
PPT课件的目的是向医务人员展示规范病历书写的重要性和技巧。本课件旨在提高病历书写的准确性和可读性，促进医疗质量的提高。
规范病历书写的重要性
规范病历书写对医疗工作至关重要。清晰、详尽、准确的病历可以确保医生之间的交流无障碍，促进患者的安全和健康。
规范病历书写的内容基本信息ຫໍສະໝຸດ 包括患者姓名、年龄、性别等。
体格检查
医生对患者进行的体格检查结果。
主诉与病史
患者的主要症状和既往病史。
诊断与治疗
医生对患者的诊断和治疗方案。
规范病历书写的要求
1 清晰明了
使用简洁明了的语言，避免使用模糊的术语和缩写。
2 准确完整
详尽记录患者的病史、症状和诊断结果，确保信息完整准确。
3 规范格式

病历书写规范课件

• 10 患者述及的写基本要求
名称应加引号病历书
入院记录
姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：主诉：现病史：既往史：个人史：婚育（月经）史：家族史：
职业：入院时间：2019年06月12日08：00 记录时间：发病节气：病史陈述者：
体格检查
T 36.8℃ P 96次/分 • 一般状况： • 皮肤、粘膜： • 淋巴结： • 头面五官（包含舌脉）： • 颈部： • 胸部： • 腹部： • 外生殖器： • 脊柱四肢： • 神经系统检查： • 专科情况： • 辅助检查：
•
R 22次/分 BP 110/70mmHg
• 初步诊断：
•
中医诊断：胸痹
•
痰淤互结证
•
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
•
急性冠脉综合征
•
心功能II级（kill IP分级）
•
2.原发性高血压2级很高危组
•
医师签名：
•
主治医师签名：
• 修正诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
•
急性广泛前壁心肌梗死
摩擦感，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间,左锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围直径约1.5cm,心包无摩擦音，心界无扩大，心率101次/分，心律齐?，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 • 5.四肢多关节畸形，颈部、腰骶部及双膝关节压痛，活动明显受限，双下肢轻度水肿
• 4.缺氧原因？（肺源性？末梢循环差？其他？）
辅助检查
• 病历中入院辅查示：
• 1.肾功能、葡萄糖、血脂：正常。（2019-05-13 门诊）肝功能：γ-谷氨酰转移酶 62.00 U/L、总胆汁酸 43.40 μmol/L、前白蛋白 160.00 mg/L，电解质：钠 146.44 mmol/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶 263.00 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 223.00 U/L，C反映蛋白： 43.20 mg，血常规五分类：血红蛋白 165 g/L、红细胞压积 0.541 L/L、平均血红蛋白浓度 304.40 g/l、淋巴细胞百分比 14.00 %、中性粒细胞百分比 77.10 %、嗜碱性粒细胞百分比 1.30 %。

病历规范书写PPT课件

• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉

病历的书写规范PPT课件

建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人或团队给予表彰和奖励，对存在问题的个人或团队进行批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术人员之间的团队协作意识，共同关注病历质量和患者安全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果和改进措施的执行情况，及时向相关部门和人员反馈并调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费，减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者的耐受性和风险，确保检查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、病史等信息进行综合分析，形成完整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律等方面具有重要作用，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、保障医疗安全、维护医患双方权益，同时也是医务人员应尽的职责和义务。

病历书写基本规范 ppt课件

PPT课件 31
入院记录（初步诊断2）
• 疾病诊断填写要求：
– – – – – – – – 本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
PPT课件
3
病历书写基本要求2
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 • 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
PPT课件
4
病历书写基本要求3
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 • 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
• •
PPT课件
33
24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。 • 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 • 入院8小时内无需书写首次病程录。 • 对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。
PPT课件 19
入院记录（一般情况）
• 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
PPT课件
20
入院记录（主诉）
• 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 • 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。 • 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。

病历书写规范ppt课件

病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用，为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一，而病历书写是临床教学的重要内容之一。通过病历书写，医学生可以了解真实的医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方法。同时，病历书写还可以为医学生提供实践经验和教学素材，帮助他们更好地理解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草，内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息，如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等。
首页应清晰、准确地记录患者的就诊时间和地点，以及初步诊断和诊断时间。

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病历书写的基本要求
16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
病历书写的基本要求
7.病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
8.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类（ICD— 10）》的规范要求。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
病历书写的基本要求
9.各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采用24小时制和国际记录方式。如： 2005年7月20日下午3点8分，可写成2005-0720,15：08。
10、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”或“－”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。
病历书写的基本要求
4.实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录。
5、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
6、住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成。危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项等有关资料。
手术相关记录 (手术相关记录应包括术前小结、术前讨论记录、手术记录。)
术前小结内容应包括：简要病情资料、术前诊断、诊断依据、手术指征、手术名称、手术方式、拟施行手术日期、麻醉方式及注意事项。大的病人进行.
手术记录一般由手术者在手术后24小时内记录完成，特殊情况可由第一助手书写，但术者应签名。
如何规范的书写病历
病历及病历书写的概念
1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急)诊病历和住院病历。
2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历在临床工作中的价值
是疾病变化，临床诊疗的档案资料是医、教、研的参考资料是临床的法律依据是评价医疗质量及学术水平的依据是医院医疗管理的反映
病历书写的原则要求
内容的真实性、客观性书写的规范性(格式.时间.用笔.用语) 书写的全面分析推理的客观、科学
病历书写的基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
病历书写的基本要求
12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得杜撰，消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。 15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。
申请会诊及会诊记录 (申请会诊记录应包括：简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊记录是指病人在住院期间需要其他科室医生协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录。)
转科记录 (转入（出）记录是指病人住院期间需转科时，经转入科室会诊同意接受后，由转出科室和转入科室经治医生分别书写的记录。)
病历书写的基本要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
医疗性美容应由患者本人或监护人签字。
病历的种类：
1、门诊病历（包括急诊病历）
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
病历书写的基本要求
3、病历按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。修改和签名一律用红墨水笔，修改过多（每页5处以上）应及时重抄。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
2、住院病历完整病历、入院记录、病程记
录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。
临床病历的种类
住院病历（大病历、小病历）
门诊病历 (加处理意见或措施) 入院记录 (入院记录是住院病历的简要形式 ) 病程记录 (是指继住院病历后，经治医生对病人病情诊疗过程所进行的连续性记录。应记录病人的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向病人及家属告知重要事项等。)