心系病案(二)

2008-12-06×××副主任医师查房患者感右肢体无力较昨无加重,右上下肢仍可抬离床面,无头痛,无恶心,呕吐,无肢体抽搐,麻木,无视物成双,视物不清。

头颅MRI+DWI回示：左侧额，顶叶出血性脑梗塞。

今×××副主任医师查房时指出：患者老年男性，既往有高血压病史四五十年，长期吸烟，饮酒，于昨日出现右肢体无力，后加重，曾查头颅CT 未见异常，今晨又加重，再查头颅MRI示脑出血，考虑患者为出血性脑梗塞，嘱予绝对卧床，甘露醇，甘油果糖脱水降颅压，补液，补钾及果导通便治疗，并停拜阿司匹林，脑血康胶囊，灯盏花素。

患者目前病情不稳定，还有再出血可能，嘱患者避免用力，情绪激动等。

注意病情变化。

2008-12-07×××/××2008-12-07患者右肢体无力，言语欠清，无头痛，无恶心，呕吐，无发热，无咳嗽，咳痰。

CRP，肝肾功能，电解质，血糖，血脂回示未见明显异常。

患者脑出血后血压偏高，今给予拜新同降压治疗。

××2008-12-08 ×××主任医师查房患者诉右上肢无力较前加重，不能抬离床面，可在床面移动。

无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木。

饮食及睡眠可。

大小便正常。

查体：BP170/100mmHg，右侧中枢性面舌瘫，构音欠清，四肢肌张力正常，右肢体肌力上肢1级，下肢3级，双侧巴氏征阴性。

今×××主任医师查房时指出：患者既往有心律失常病史20余年，脑梗塞后出血，出血部位位于左额，顶叶，综上因素，不除外为脑栓塞。

患者右上肢无力加重，考虑为脑水肿所致，同意脱水降颅压，改善脑代谢，清除自由基等治疗。

患者老年，应除外瘤卒中，嘱完善肿瘤标志物检查。

2008-12-08 ×××/××2008-12-09患者右肢体无力较昨天加重，无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木，无视物成双，视物不清，无头晕。

医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,J u l .2023,V o l .31N o .14җ基金项目:河南省首批青苗人才培养项目(豫中医科教 2018 16号):马淑霞,E -m a i l :m s x 1562@126.c o m第一作者:张雯,E -m a i l :1922767004@q q.c o m 马淑霞运用苓桂术甘汤治疗小儿五脏病验案5则җ张 雯1,周 怡1,张 骁2,马淑霞2(1.河南中医药大学,河南郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南郑州450002)ʌ摘要ɔ 苓桂术甘汤出自‘伤寒杂病论“,属于温化寒湿方剂,有健脾温阳㊁化饮利水之功㊂马淑霞教授对苓桂术甘汤的见解独到,将其运用于儿科疾病的治疗中,收效显著㊂该文简述苓桂术甘汤方义,例举马淑霞教授运用苓桂术甘汤治疗小儿疾病病案(重症肺炎反复咳喘痰浊不消案㊁小儿心悸案㊁小儿眩晕案㊁小儿燥证案及小儿遗尿案)5则㊂ʌ关键词ɔ 苓桂术甘汤;儿科疾病;咳喘痰浊不消;心悸;眩晕;燥证;小儿遗尿;马淑霞中图分类号:R 289;R 249 文献标识码:BD O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2023.1425苓桂术甘汤源于‘伤寒杂病论“,其言: 病痰饮者,当以温药和之㊂ 伤寒若吐㊁若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之㊂ 心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之㊂ 夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之㊂ [1]苓桂术甘汤多用于治疗痰饮病,医圣张仲景常用之作为温阳健脾㊁化饮利水的基础方,主治脾阳亏虚致运化津液不能而聚液为痰的痰饮病㊂在临证时,灵活运用此4种药加减治疗痰饮病[2-4]㊂马淑霞教授是全国优秀中医临床人才,硕士研究生导师,河南省青苗人才指导老师,世界中医药学会联合会儿科分会理事,中国民族医药学会儿科分会理事,河南中西医结合呼吸病分会委员㊂其从事中医儿科临床教学科研工作近40载,对于中医药治疗儿科疾病深有研究㊂笔者有幸跟师学习,获益匪浅,现将苓桂术甘汤方义及马淑霞教授运用其辨治小儿疾病的5则验案分享如下㊂1 苓桂术甘汤方义茯苓为君药,可健脾化湿,甘淡利水,消已成之痰㊂痰饮实为阴寒之邪,需用温药以化之,故臣用辛温之桂枝,以温阳化饮㊂佐以白术健脾燥湿,助茯苓培土制水㊁健脾祛湿,白术与茯苓相须为用,体现治生痰之源以治本;桂枝与白术同用,有温阳健脾之功㊂甘草味甘性平,有补气健脾之效,在本方起到3种作用:一是配伍桂枝辛甘化阳,以温补中阳;二是配伍白术益气健脾,培土以制水;三是调和诸药㊂合用此四药,温阳以化饮,健脾而利水,辛温而降冲逆㊂脾阳得之则健,痰饮温之则化㊂马淑霞教授在此方治疗基础上辨证加减,若兼风寒表证,症见流清涕㊁打喷嚏㊁舌淡者,多选用金沸草㊁紫苏叶㊁桂枝等;兼痰湿咳嗽,症见痰白痰多㊁舌淡㊁舌苔白腻者,多配伍茯苓㊁紫苏子㊁瓜蒌等;兼食积见舌苔厚腻㊁咽红㊁腹胀者,加焦三仙㊁莱菔子㊁厚朴等;兼肺脾两虚且气虚为主,症见面白㊁不欲饮食㊁消瘦㊁乏力者,选用太子参㊁五味子㊁白术㊁黄芪等㊂2 病案举例2.1 肺系病证 重症肺炎反复咳喘痰浊不消 患儿,女,11个月,2020年3月17日以 反复咳喘发作1个月余入院治疗㊂患儿1个月前无明显原因出现咳嗽,未予重视治疗,1周后出现发热,体温最高为39.1ħ,伴有抽搐,意识丧失,双目上视,四肢僵直,急送儿童医院后又出现咳嗽加重,呼吸衰竭,诊断为重症肺炎㊁呼吸衰竭㊁中毒性脑病,予以呼吸机辅助呼吸,以及甲强龙㊁头孢他啶㊁利巴韦林㊁神经节苷脂治疗㊂治疗后,患儿热退,呼吸衰竭得到纠正,但咳嗽㊁痰鸣㊁喘息症状未消失,于3月15日出院㊂出院两日后再次出现发热咳喘,故收入我院㊂查体:面色白,呼吸急促,喉中痰鸣,三凹征阳性,两肺可闻及湿啰音及喘鸣音及大量痰鸣音,呼气延长,舌质淡,苔薄白,指纹淡滞㊂体质量10k g㊂辅助检查:白细胞4.67ˑ109/L ,血红蛋白123g /L ,中性粒细胞百分比为12.0%,淋巴细胞百分比为74.1%㊂西医诊断:肺炎㊂予以头孢曲松㊁痰热清静脉滴注两日,仍有发热㊁咳喘㊂笔者诊患儿后,考虑其为痰浊阻肺,复感外邪,致肺闭化热,诊断为肺炎喘嗽,证属表寒里饮化热证,治以解表宣肺㊁豁痰化58中国民间疗法2023年7月第31卷第14期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,J u l.2023,V o l.31N o.14热,拟小青龙加石膏汤加减治疗㊂3剂,每日1剂,浓煎至100m L,少量频服㊂3月20日二诊:患儿服药后发热退,咳喘减轻,但痰声 噜噜 ,两肺痰鸣音,大便稍稀,出汗多㊂予以苓桂术甘汤加味㊂方药组成:茯苓10g,桂枝6g,白术10g,甘草片3g,五味子6g,姜半夏6g,黄芪10g,桔梗6g,干姜6g㊂3剂,每日1剂,浓煎至100m L,少量频服㊂服药后患儿咳喘明显好转,痰声消失,精神转佳,三凹征阴性,两肺少量痰鸣音上方加川贝母3g,淫羊藿10g,继服3剂而愈㊂按语:小儿重症肺炎常由病毒㊁细菌等致病菌感染所致,并有肺组织炎症㊁水肿㊁渗出等病理改变,通常采用抗感染㊁祛痰㊁止咳㊁退热等综合治疗7~10d,预后较好,但部分重症肺炎后期患儿可出现反复低热㊁咳嗽咯痰㊁纳差㊁精神疲倦等症状,对此西医的治疗措施效果不理想,而中医对此类疾病多从 热病伤阴 论治,采用滋阴清热药物治疗,临床疗效亦未能尽全[5-6]㊂除此之外,由于热极生寒,内伤阳气,马淑霞教授认为 热伤气 是重症肺炎的另一种表现, 热伤气 常见于重症肺炎后脾虚不运化,肺虚不宣,饮停胸胁,最终痰浊阻肺不消㊂此患儿复感外邪,内外合邪,闭阻于肺,郁闭化热,故出现热咳痰喘㊂治疗应先以祛邪,化饮兼清热,以小青龙加石膏汤加减,邪祛后脾阳虚,水湿失运,痰浊阻肺,则发喘咳,故予苓桂术甘汤加黄芪㊂方中茯苓健脾渗湿,桂枝辛温助阳,白术补气健脾㊁燥湿利水,黄芪补脾益气,甘草调和诸药㊂诸药共用,共奏温阳化饮之效㊂饮祛喘平,后期加川贝母润肺化痰㊁淫羊藿补肾纳气而愈㊂2.2心系病证 小儿心悸患儿,男,7岁,于2017年10月16日就诊㊂主诉:间断心慌乏力4个月余,加重9d㊂患儿平素经常反复感冒,每1~2个月即感冒1次㊂现乏力,多汗,心悸,憋气,活动后加重,自觉有气上冲胸之感,纳呆,体形稍胖㊂查面色苍白,精神一般,舌体胖大,舌质暗淡,苔薄白,脉结代㊂心率90次/分,律不齐,间歇9~10次/分㊂心电图示窦性心律,频发室性期前收缩㊂超声心动图示左心室略扩大,心律失常㊂查心肌酶谱乳酸脱氢酶(L D H)升高,肌酸激酶同工酶(C K-M B)32U/L㊂西医诊断:病毒性心肌炎㊂中医诊断:心悸,证属水气凌心㊂治以温阳化饮,健脾祛湿,活血化瘀㊂拟苓桂术甘汤加味:茯苓15g,桂枝6g,白术9g,防风10g,黄芪20g,太子参15g,丹参15g,炙甘草10g㊂6剂,水煎,每日1剂,分早晚两次服用㊂10月22日二诊:患儿自觉心慌乏力症状明显减轻,无憋气及气上冲胸之感,舌质暗淡属瘀邪未祛㊂以上方加当归10g,桃仁9g㊂14剂,煎服法如前㊂服药后,患儿症状较前好转,面色渐红润,舌质淡红,脉象较前有力,心电图示窦性心律,偶发室性期前收缩㊂继以二诊方化裁调治约半年余,无感冒发生,期前收缩基本消失㊂按语:小儿病毒性心肌炎可归属于中医 心悸 胸痹 等范畴[7]㊂马淑霞教授认为病毒性心肌炎由正气不足,加之感受外邪,内及于心,心阳耗损所致㊂心阳虚损则运血液无力,瘀血阻脉,故出现乏力㊁心悸㊁气短㊁多汗㊁脉结代等症㊂本案患儿平素反复感冒,心脾两虚,时有憋气及气上冲胸之感,符合心脾阳虚㊁水气凌心之证,故采用苓桂术甘汤配伍玉屏风散加减以温通心阳㊁化湿利水㊁益气固表,加太子参㊁丹参活血化瘀,收效良好㊂2.3肝系病证 眩晕(前庭神经炎)患儿,男, 12岁,于2013年4月16日以 头晕乏力㊁恶心呕吐两日 入院㊂患儿5d前曾患有感冒㊁发热症状,在当地医院诊为感冒,予以静脉点滴药物(具体不详)治疗两日,热退㊂继续上学1d㊂两日前出现头晕乏力㊁恶心呕吐,由其父背入病房,查面色萎黄,精神差,不能睁眼,步态不稳,恶心呕吐,纳呆,脘腹胀满,舌质红,舌苔白厚腻,脉滑㊂查心㊁肺㊁肝㊁脾无异常;脑膜刺激征阴性;眼球震颤阳性;闭目站立试验阳性;血常规㊁血生化功能㊁心肌酶及脑脊液检查均正常;前庭试验阳性;脑电图㊁心电图㊁头颅磁共振检查均正常㊂余诊患儿后,考虑此病由痰湿内盛㊁阻滞阳气㊁清阳不升所致㊂西医诊断:前庭神经炎㊂中医诊断:眩晕证(中焦湿阻证)㊂治以健脾除湿,升清降浊㊂予苓桂术甘汤加味治疗㊂方药组成:茯苓15g,桂枝9g,白术10g,半夏10g,天麻10g,蔓荆子10g,甘草片5g㊂水煎400m L,分3次口服㊂连服5剂后,患者上述症状消失,出院㊂按语:眩晕可由痰饮导致㊂张仲景在‘金匮要略“中言: 心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之㊂ 后世医家朱丹溪创立 无痰不作眩 的论述㊂本案患儿感冒后出现眩晕症状,属感受外邪之后,损伤脾阳,脾失健运,水湿停聚,痰饮内阻,脾胃升清降68中国民间疗法2023年7月第31卷第14期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,J u l .2023,V o l .31N o .14浊功能异常,痰浊上扰,蒙蔽脑窍,而发为眩晕㊂治以苓桂术甘汤加减㊂方中茯苓利湿健脾;桂枝温阳化水,折饮邪上冲之势;白术与甘草合用,补益脾气,培土以制水;蔓荆子升阳,清利头目;半夏燥湿化痰,天麻息风止眩,二者合用,主治昏眩㊂全方升清降浊,标本兼治,则脾健湿除,痰浊消,清阳升而眩晕止,病自痊愈㊂2.4 脾系病证 燥证 患儿,女,7岁5个月,2020年10月12日初诊㊂主诉:口唇干裂1个月㊂患儿口唇干裂1个月,伴眼干㊁阴部干燥1个月,时伴有眨眼,并用唾液抹眼及阴部,不发热,在外院查红细胞沉降率㊁C 反应蛋白(C R P )均正常,抗S S A 抗体阴性,诊断排除干燥综合征㊂服药(具体不详)无效㊂查体:口唇干裂,唇周皮肤淡红,身体瘦弱,面色微黄,双手不温,舌质淡红,苔少水滑,脉沉滑㊂西医诊断:内分泌失调㊂中医诊断:燥证㊂辨证:脾肾阳虚,水津不布,失于荣养㊂治当温阳化气,利水升津㊂方拟苓桂术甘汤合五苓散加减㊂方药组成:茯苓10g ,桂枝3g ,白术10g ,猪苓9g ,泽泻10g ,黄芪10g ,干姜3g ,炙甘草5g ㊂7剂,水煎服㊂服药1剂后症状减轻,服5剂后诸症皆消失㊂按语:马淑霞教授认为,本案患儿虽出现唇㊁口㊁眼㊁阴部等干燥症状,形似阴虚燥热,但结合中医诊断根据症状分析,应属脾肾阳虚,运化失职,津失气化,无以上荣口唇㊁眼部,无以下润阴部,故出现上述症状㊂根据 病痰饮者当以温药和之 ,予苓桂术甘汤合五苓散加减以化气温阳㊁布散水津,加干姜温中化饮,再配黄芪健脾益气以升清㊂全方共奏温阳健脾㊁化湿布津之功,患儿服药5剂后而愈㊂2.5 肾系病证 遗尿 患儿,女,6岁8个月,2021年5月8初诊㊂患儿近5个月来每日入睡后遗尿,每晚1~3次,夜睡较深,不易唤醒,就诊于当地医院,经治疗后疗效不佳,患儿现面白,神疲,形寒肢冷,动则汗出,大便调,小便清长,舌淡,苔薄白,脉沉细无力㊂查血常规㊁尿常规㊁尿培养㊁肝肾功能及骶椎X 线片均未见明显异常㊂中医诊断:遗尿,脾肾阳虚证㊂治以温肾暖脾,固涩止尿㊂予以苓桂术甘汤加减治疗㊂方药组成:茯苓12g ,桂枝10g ,白术15g ,益智仁12g ,金樱子肉12g ,桑螵蛸12g ,甘草片6g ㊂7剂,每日1剂,水煎服,配合隔姜艾灸神阙穴㊂嘱患儿睡前少喝水,养成良好的生活习惯㊂服用7d 后,患儿精神可,晚间遗尿次数减少,唤时即醒㊂继续上述治疗7d 后,患者遗尿未再发作㊂守原方加减继续服用1个月停药,后随访半年未见遗尿再发㊂按语:马淑霞教授认为,本案患儿遗尿的发生与脾㊁肾两脏有关㊂肾者,主水,主闭藏,司二便;脾主运化水液㊂脾肾对水液代谢起到重要的作用㊂若小儿脾肾虚损,则易发为遗尿㊂本案患儿先天禀赋不足,下焦虚寒,脾肾阳虚,膀胱不温,膀胱气化功能异常,水道不约,闭藏失司,发为遗尿㊂治疗用苓桂术甘汤加减,方中茯苓利水祛湿;桂枝温阳化水;白术补脾燥湿;甘草助脾化阳;金樱子㊁桑螵蛸温阳补肾,固摄止尿,协桂枝温下焦之阳㊂脾肾之阳得补,下焦虚寒得温,则遗尿止㊂3 讨论马淑霞教授认为,小儿素来脾虚,加之饮食不节,导致脾常虚,不能运化水湿,而痰湿聚集㊂故小儿系疾病多责于脾,常责于痰㊂苓桂术甘汤主治脾阳不足㊁痰饮内聚之证,以温补脾阳㊁健脾利水为治则,可用于治疗各种痰饮病㊂以上病案虽临床症状不尽相同,但探其机制,皆为脾气虚损㊁痰饮内停,故治以健脾助阳㊁利水消痰之法,选用苓桂术甘汤加减㊂此方可治疗相同病机的不同疾病,恰为 异病同治 之体现,体现中医治病必求于本的核心理念㊂参考文献[1]姜德友,张宛秋,韩洁茹.苓桂术甘汤研究进展[J ].中医学报,2021,36(12):2562-2567.[2]孙利利.‘金匮要略“ 病痰饮者,当以温药和之 理论及实验研究[D ].北京:北京中医药大学,2020.[3]江泳,陈建杉.苓桂术甘汤理论与临床研究述要[J ].中医药学刊,2003,21(9):1504-1506.[4]李莎莎,李兵,刘思鸿,等.经方 苓桂术甘汤 古代文献研究[J ].中华医史杂志,2018,48(1):17-20.[5]孙绪丁,卓琳.儿科危重病症防治手册[M ].银川:宁夏人民出版社,2007:351.[6]郑义,赖芳,张燕,等.从少阳论治后期重症肺炎[J 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同仁堂系内师承典型医案（跟师□独立□）患者姓名：廖建业性别：男年龄：64就诊日期： 2017年5月3日主诉：胸痛1月现病史：活动时胸部疼痛，持续30分钟内，可自行缓解，2012年作CACT:（-），运动试验（-），夜寐易醒，纳食不香，大便调，夜尿2-3次，舌淡略暗苔白腻，脉沉。

既往史：高血压病，动脉硬化，高脂血症（规律用药）过敏史：不详体格检查：今测血压：BP:130/80mmHg辅助检查：中医诊断：胸痹证候诊断：心阳不振，痰浊痹阻西医诊断：心绞痛治法：益气通阳，化痰宣痹处方：生脉散合瓜蒌薤白白酒汤加减太子参15g 麦冬10g 五味子10g 红景天15g炙黄芪20g 瓜蒌20g 薤白15g 苏梗10g丹参15g 降香6g 桃仁10g 元胡15g炒枣仁20g 柏子仁20g 首乌藤15g 苍术15g白豆蔻15g 炒鸡内金10g 桑螵蛸10g 沙苑子15g益智仁15g 炙甘草10g复诊：复诊日期（第1次）：2017年5月24日服药后胸部疼痛减轻，持续时间缩短，睡眠好转，近日咳嗽，痰不多，纳可，大便每日2次成形，夜尿2-3次，舌淡苔白腻脉弦。

处方：加前胡15g、浙贝母15g、桔梗10g 继服7付。

复诊日期（第2次）：2017年5月31日服药后胸部疼痛减轻，仍偶咳嗽，痰少，口干口苦，活动后汗出，睡眠好转，纳可，大便调，舌淡苔白略腻，脉沉细。

处方：减炒鸡内金；加知母15g、蜜枇杷叶15g 继服7付。

心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500字）：胸痹是由正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。

根据本证的临床特点，主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切。

胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。

210008南京南京市鼓楼医院普外科袁毅路
袁毅路;金遵禹
【期刊名称】《临床肿瘤学杂志》
【年(卷),期】1997(002)002
【摘要】我院外科于1988年～1994年间收治并经手术及病理检查证实的原发性小肠恶性肿瘤25例，现报告如下：
【总页数】3页(P60-62)
【作者】袁毅路;金遵禹
【作者单位】南京市鼓楼医院普外科，南京210008
【正文语种】中文
【中图分类】R543
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5.南京市鼓楼区企业职工医院消毒质量监测结果 [J], 阚家桂
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冼绍祥教授运用心痛方治疗心系疾病验案撷菁贺雅琪１ꎬ吴粤湘１ꎬ邓佳妮１ꎬ冼绍祥２(１.广州中医药大学ꎬ广东广州５１０４０５ꎻ２.广州中医药大学第一附属医院ꎬ广东广州５１０４０５)㊀㊀[摘要]㊀冼绍祥教授是广东省名中医ꎬ从医三十余载ꎬ在高血压㊁胸痹心痛病㊁心衰病等心系疾病的诊治上有着独到见解及丰富经验ꎮ本文整理分析了冼绍祥教授临证运用心痛方治疗胸痹心痛病㊁心衰病的验案两则ꎬ以资同道学习参考ꎮ[关键词]㊀冼绍祥ꎻ心痛方ꎻ验案ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８－８８４９.２０２０.１７.０１１[中图分类号]㊀Ｒ２５６.２２㊀[文献标识码]㊀Ｂ㊀[文章编号]㊀１００８－８８４９(２０２０)１７－１８７１－０３[通信作者]㊀冼绍祥ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｓｈａｏｘｉａｎｇｘ＠ｈｏｔｍａｉｌ.ｃｏｍ[基金项目]㊀冼绍祥省名中医传承工作室(粤中医办函(２０１７)１７号)ꎻ国家自然科学基金委员会面上课题(８１４７３６２１ꎬ８１６７３７９６)㊀㊀冼绍祥教授是广东省名中医ꎬ珠江学者特聘教授ꎬ国家重点学科中医内科学学科带头人ꎬ中医内科学博士生导师㊁博士后合作导师ꎬ长期致力于中医心血管疾病的研究ꎬ积累了丰富的经验ꎮ他博汲医源ꎬ析理精透ꎬ法有常变ꎬ经方时方择善而用ꎬ用药执简驭繁㊁通补兼施ꎬ医风朴素ꎬ态度谦和ꎬ临证疗效显著ꎮ笔者有幸从师学习ꎬ受益良多ꎬ现将冼师临证运用心痛方治疗心系疾病验案两则介绍如下ꎮ１㊀病案举例１ １㊀胸痹心痛案㊀例１:女ꎬ５４岁ꎬ２０１８年３月２９日因 反复胸痛３余年ꎬ心慌２余年 来诊ꎮ患者诉３年前因情绪波动出现左胸前区隐痛ꎬ伴胸闷ꎬ无心慌㊁无放射痛ꎬ持续约１ｈꎬ休息后可自行缓解ꎮ２年前出现紧张㊁压力大后心慌ꎬ自觉气短ꎬ未经系统诊治ꎬ症状反复ꎬ自觉近１个月来胸闷㊁心慌频率较前增多ꎮ刻诊:活动后左胸前区隐痛ꎬ持续约１ｈ余ꎬ服 丹参滴丸 后逐渐缓解ꎬ时有心慌ꎬ紧张时易发ꎬ颈部僵硬ꎬ视物模糊ꎬ双眼干涩ꎬ口干ꎬ无口苦ꎬ纳可ꎬ眠一般ꎬ二便正常ꎬ舌质淡ꎬ苔白厚腻ꎬ脉细ꎮ曾于外院诊断为冠心病ꎮ四诊合参ꎬ本病诊断为胸痹心痛病ꎬ证属气滞痰浊痹阻心脉证ꎬ方以瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减ꎮ处方:瓜蒌皮１０ｇ㊁薤白１０ｇ㊁法半夏１０ｇ㊁蒸陈皮５ｇ㊁丹参３０ｇ㊁降香１０ｇꎬ砂仁６ｇ(后下)㊁熟党参２５ｇ㊁合欢皮１５ｇ㊁素馨花１０ｇ㊁葛根３０ｇꎮ每日１剂ꎬ煎煮２次ꎬ每次水煎煮１５０~２００ｍＬꎬ共１０剂ꎮ４月１０日二诊:患者诉上方连续服用１０剂ꎬ胸闷痛症状较前改善ꎬ未出现易紧张心慌ꎬ气短较前稍有好转ꎬ时有头晕ꎬ易出汗ꎬ烦热欲掀被ꎮ胃纳可ꎮ眠差ꎬ难以入睡ꎬ转颈困难ꎬ二便调ꎬ舌淡ꎬ苔黄腻ꎬ脉弱ꎮ患者出现阴伤化热扰心神表现ꎬ辨为痰浊内阻兼气阴两虚证ꎬ处方以前方为基础ꎬ去降香㊁砂仁㊁陈皮等辛温理气之品ꎬ加化橘红５ｇꎬ再加龙骨㊁牡蛎各３０ｇꎬ１４剂ꎬ用法如前ꎮ４月２０日三诊:服药后无明显胸闷胸痛等不适ꎬ心慌易紧张较前好转ꎬ颈部僵硬活动后缓解ꎬ仍时有头晕ꎬ易汗出ꎬ纳眠可ꎬ多梦ꎬ夜尿１次ꎬ偶有腰部酸软乏力ꎬ舌暗苔白边有齿痕ꎬ脉沉细ꎮ处方以前方加五味子１０ｇꎮ每日１剂ꎬ水煎服ꎬ后继续调理月余ꎬ诸证继续减退ꎬ胸闷痛未见再发ꎮ[按]胸痹心痛病病机可概括为本虚标实ꎬ«金匮要略»曰: 阳微阴弦 ꎬ«素问 痹论»曰: 痹者ꎬ脉不通 ꎮ本虚者ꎬ因禀赋不足ꎬ年迈体衰引起心之阴阳气血虚损ꎬ特别是心气ꎬ心阳之虚ꎬ并根源于脾肾ꎻ标实者ꎬ系膏粱厚味ꎬ七情过激ꎬ劳逸失度ꎬ壅瘀生热产生之血瘀㊁痰浊㊁气滞㊁寒凝㊁热结阻遏胸阳ꎬ闭塞心络ꎬ痹而致痛[１]ꎮ本案患者为中年女性ꎬ反复出现胸痛胸闷及心慌ꎬ与情志活动相关ꎮ患者情绪波动ꎬ肝郁气滞ꎬ气滞血瘀ꎬ瘀阻心脉ꎬ则发为胸痛ꎻ胸阳失展ꎬ痰滞心胸ꎬ血脉不和ꎬ故胸闷ꎻ痰湿阻于颈部经脉则见颈部僵硬ꎬ活动不利ꎻ痰湿内停ꎬ津不上乘则口干ꎬ舌苔厚腻ꎮ本案属气滞痰凝血瘀致胸阳不运ꎬ故治疗以祛邪为先ꎬ宜瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮通阳豁痰㊁理气活血ꎬ因本患者有气短等气不足表现ꎬ气虚行血无力可致血瘀痰滞等情况ꎬ亦可致血脉不通ꎮ故加入熟党参以补气ꎻ患者口干㊁颈部僵硬ꎬ加葛根不仅可生津升胃气上行以润之ꎬ治项背强几几亦有良效ꎻ本患者肝气郁结症状亦很明显ꎬ常易焦虑紧张ꎬ故冼师加入岭南道地药材之素馨花㊁合欢皮以理气解郁ꎬ安神宁心ꎮ初诊服药后ꎬ患者胸痛心慌等症状减轻ꎬ二诊时患者胸闷痛㊁心慌易紧张等情况较前好转ꎬ出现时有头晕㊁易出汗㊁烦热欲掀被㊁自汗等气阴两虚的症状ꎬ恐温燥之药耗伤阴津ꎬ虚热扰其心神ꎮ于是在上述方药的基础上去降香㊁砂仁等药物以减香燥伤阴之性ꎬ易温燥之陈皮为性味较为温和的化橘红温化痰饮ꎬ再加入龙骨牡蛎两味方药ꎬ平肝潜阳ꎬ收敛固涩ꎬ重镇安神ꎬ改善潮热㊁盗汗㊁心悸㊁失眠等症状ꎮ二诊服药后患者胸闷痛㊁心悸等症状基本消失ꎬ颈部僵硬活动可缓解ꎬ说明方药对证ꎮ但仍有头晕㊁易出汗㊁多梦㊁夜尿伴腰部酸软乏力症状ꎬ舌暗苔白边有齿痕ꎬ推之患者久病及肾ꎬ气阴正虚难以速复ꎬ遂在上方基础上加入五味子增强其收敛固涩ꎬ益气养阴ꎬ补肾宁心作用ꎮ１ ２㊀扩张型心肌病－心力衰竭病案㊀例２:男ꎬ６２岁ꎬ２０１８年１２月１３日初诊ꎮ主诉:胸闷㊁心慌㊁气短２年余ꎮ患者反复胸闷㊁心慌㊁气短２年有余ꎬ２０１８年４月于当地医院住院诊疗ꎬ心超示:左房左室扩大ꎬ左室壁运动减弱ꎬＬＶＥＦ１６％ꎻ心电图示:完全左束支传导阻滞ꎬⅡ㊁Ⅲ㊁ａＶＦ㊁Ｖ２~Ｖ５异常Ｑ波ꎬＳＴ－Ｔ改变ꎻＢＮＰ１１７２.３ｐｇ/ｍＬꎻ诊断为:扩张型心肌病ꎬ二尖瓣关闭不全ꎬ心功能Ⅲ级ꎮ平素纳可ꎬ入睡难ꎬ多梦ꎬ四肢偶有麻木ꎬ二便可ꎬ口干ꎬ口淡无味ꎬ睡觉时易流泪ꎬ畏寒ꎬ四肢凉ꎬ近日稍有咳嗽ꎬ睡觉时加重ꎬ咳清痰ꎮ舌暗ꎬ苔白腻ꎬ脉细ꎮ四诊合参ꎬ此为气阳虚血瘀水停ꎬ痰浊痹阻心脉证ꎬ治宜温阳豁痰㊁活血利水ꎬ方选瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减ꎮ中药:瓜蒌皮１０ｇ㊁薤白１０ｇ㊁法半夏１０ｇ㊁蒸陈皮５ｇ㊁丹参３０ｇ㊁降香１０ｇ㊁砂仁６ｇ(后下)㊁葶苈子１５ｇ㊁干益母草３０ｇ㊁毛冬青３０ｇ㊁红参片１０ｇꎮ每日１剂ꎬ水煎服ꎮ同时服用西药:地高辛片０.１２５ｍｇ每日１次口服ꎬ７ｄꎬ厄贝沙坦氢氯噻嗪片０.５片每日１次口服ꎬ７ｄꎮ１月３日复诊ꎬ胸闷㊁心慌症状较前有所好转ꎬ于劳动㊁行走时症状明显ꎬ休息后缓解ꎻ四肢麻木怕冷ꎬ站起或蹲下时自觉腰部疼痛ꎬ口唇干ꎬ稍口苦ꎬ自觉痰多色白质黏ꎬ纳可ꎬ眠多梦ꎬ二便可ꎮ舌淡红ꎬ苔黄燥ꎬ舌根部偏厚ꎬ脉细ꎮ患者出现津伤表现ꎬ处方以前方为基础ꎬ去降香㊁砂仁ꎬ加补骨脂１０ｇ㊁黄芪３０ｇ㊁茯苓１５ｇꎮ西药同前ꎮ１月１８日三诊ꎬ已无明显胸闷㊁心慌ꎬ咳少量白痰ꎬ四肢麻木怕冷㊁腰部疼痛同前ꎬ偶有口干㊁无明显口苦ꎬ纳可ꎬ眠多梦ꎬ二便可ꎮ舌淡红ꎬ苔黄稍厚ꎬ脉细ꎮ前方加淫羊藿１０ｇꎬ用法及西药同前ꎮ四诊后诸症改善显著ꎮ[按]扩张型心肌病是一类既有遗传又有非遗传原因造成的混合型心肌病ꎬ以左心室㊁右心室或双心室扩大和收缩功能障碍等为特征ꎬ通常经二维超声心动图诊断ꎮ临床上ꎬ绝大多数患者以心力衰竭症状主诉来就诊ꎮ中国古代医籍无 心肌病 一词ꎬ依据其症状及临床表现归属于 胸痹 心悸 喘证 水肿 等范畴ꎮ冼师认为本病病因可分为先天和后天因素ꎮ先天因素是胎气受损及禀赋不足㊁特异体质而致心气虚弱㊁心脉失养ꎮ后天因素主要有七情失调㊁外感六淫毒邪㊁劳逸饮食失宜等ꎬ多因外感六淫或劳倦过度诱发ꎻ或毒邪直接侵袭心脏ꎻ或风湿热邪痹阻经络ꎬ久病及心ꎬ使心气血耗伤ꎮ扩张型心肌病证属本虚标实ꎬ以正气亏虚为根本ꎬ多责之于气虚㊁阳虚㊁阴虚ꎬ标实多由血瘀㊁水湿㊁痰饮㊁邪毒ꎮ其基本病机为气血阴阳虚衰ꎬ脏腑功能失调ꎬ心失所养ꎬ心血不运ꎬ血脉瘀阻ꎬ水液内停ꎮ患者为老年男性ꎬ素体阳虚ꎬ加之久病ꎬ耗伤阳气ꎬ胸阳失展ꎬ故见胸闷ꎬ心之阳气不足以鼓舞血脉ꎬ故见心悸㊁脉细ꎻ心神失养ꎬ神不守舍则眠差梦多ꎻ患者久病及肾ꎬ肾纳气不足ꎬ故气短ꎻ肾阳虚衰ꎬ温煦失职则肢端不温㊁怕冷㊁腰痛ꎻ阳虚不能运化水湿ꎬ水饮内停ꎬ水饮内停于肺ꎬ故见咳嗽咳清痰ꎬ夜时阳气收敛ꎬ邪气益甚ꎬ故见夜间加重ꎮ化为痰浊阻碍四肢经脉ꎬ则见四肢麻木ꎬ痰浊阻滞三焦气机ꎬ津液不能上承ꎬ故见口干㊁口淡无味ꎬ舌苔白腻ꎮ结合患者外院辅助检查结果ꎬ患者已有器质性病变ꎬ出现心力衰竭ꎬ本案证属气阳虚血瘀水停ꎬ痰浊痹阻心脉ꎬ治疗以祛邪为主ꎬ兼以扶正ꎬ予瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮通阳豁痰㊁理气活血ꎬ辅以红参补气温阳ꎬ益母草㊁葶苈子利水逐饮ꎬ初诊服药后ꎬ患者胸闷㊁心悸症状较前有所好转ꎬ出现口唇干ꎬ口苦ꎬ苔黄燥等津伤症状ꎬ故去前方降香㊁砂仁等辛温理气之品以缓津伤ꎻ患者四肢麻木怕冷㊁腰痛等脾肾阳虚之相同前ꎬ考虑前方益气温阳之力不足ꎬ故加大量黄芪补气健脾㊁鼓舞阳气外达温煦肢体ꎬ补骨脂以补肾壮阳ꎬ并佐以茯苓增强健脾益气化痰之功ꎬ以解痰多而粘之症ꎮ三诊时胸闷㊁心慌症状改善明显ꎬ咳痰减少ꎬ考虑阳气来复ꎬ水饮㊁痰浊邪气渐去ꎬ仍觉四肢麻木怕冷㊁腰部疼痛ꎬ再加淫羊藿以补肾强腰ꎬ后复诊疗效满意ꎮ２㊀结㊀㊀语冼师认为ꎬ心系疾病病因病机复杂ꎬ多表现为本虚标实ꎬ其本虚不外乎心气㊁心阳㊁心阴不足ꎬ标实以血瘀㊁痰浊㊁气滞多见ꎮ心主诸阳ꎬ心阳气虚为心系诸疾发病过程的基础ꎬ气虚无力行血㊁久病入络均可形成血瘀ꎬ气血运行不畅壅遏气机ꎬ化生痰浊ꎬ阻遏胸阳ꎬ闭塞心络ꎬ为发病的重要条件ꎮ冼师治疗心系疾病ꎬ主张标本同治ꎬ补必兼通ꎬ通亦兼补ꎬ虚尚不能急补ꎬ滞可先予开通ꎬ临床常以瓜蒌薤白半夏汤为基础方通阳开痹ꎮ瓜蒌薤白半夏汤乃东汉时期张仲景所创制ꎬ为治疗胸痹心痛病的著名方剂之一ꎬ书中载 胸痹不得卧ꎬ心痛彻背者ꎬ栝蒌薤白半夏汤主之 ꎬ现代常用于治疗多种心血管疾病ꎬ如冠心病心绞痛㊁病毒性心肌炎㊁心律失常㊁肺源性心脏病㊁心脏神经官能症等[２－３]ꎮ动物研究证实ꎬ栝楼薤白半夏汤可通过促进心肌组织血管新生㊁冠脉侧支形成㊁增加心肌供血㊁增强缺血心肌收缩功能减轻缺血再灌注损伤ꎬ此外还可改善血管内皮功能ꎬ改善心肌纤维化ꎬ抑制自噬㊁心肌细胞凋亡ꎬ从而起到心肌保护作用[４－８]ꎮ方中瓜蒌宽胸顺气ꎬ为治胸隔郁结之要药ꎬ薤白辛温能散痰饮恶血ꎬ半夏降逆泄浊ꎬ一宽一降一通可有宽胸行气㊁通阳散结之功ꎻ然而本方活血化瘀力度不足ꎬ故冼师同时合用丹参饮以加强活血化瘀㊁行气止痛力度ꎮ丹参饮出自«时方歌括»卷下ꎬ由丹参㊁檀香㊁砂仁组成ꎮ丹参入心经而通血脉ꎬ既往大量研究表明ꎬ丹参有效成分可有效改善血液流变学指标㊁降低血液黏稠度㊁降低血浆纤维蛋白原㊁抑制血小板聚集㊁防止血小板活化㊁阻止血栓形成㊁抗动脉粥样硬化㊁保护心肌㊁改善微循环等作用[９－１１]ꎮ因方中檀香价格较为昂贵ꎬ故以降香易之ꎬ降香既入气分ꎬ又入血分ꎬ理七情郁结ꎬ气血凝停ꎬ砂仁辛温健脾ꎬ通行结滞ꎮ二方诸药并行ꎬ寒温同方ꎬ攻补兼施ꎬ共达通阳豁痰ꎬ理气活血之效ꎬ投于临床多有效验ꎮ有学者临床运用其治疗胸痹病ꎬ收效甚佳[１２－１５]ꎮ冼师称为心痛方ꎬ此合方集二方优势ꎬ重在切准心系疾病心气阳虚㊁痰瘀互结㊁痹阻心脉这一病机ꎬ临证再根据兼证随证治之ꎬ多能取效较速ꎮ利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突ꎮ[参考文献] [１]㊀苏诚炼ꎬ沈绍功.胸痹心痛证治与研究[Ｍ].上海:上海中医学院出版社ꎬ１９９１:１３－１４.[２]㊀陈丽娜ꎬ王化良.瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹研究进展[Ｊ].河南中医ꎬ２０１２ꎬ３２(９):１２５４－１２５６. [３]㊀吴相锋ꎬ李铮ꎬ霍有萍.加味栝楼薤白半夏汤治疗气虚痰浊闭阻型冠心病心绞痛疗效分析[Ｊ].中国中医基础医学杂志ꎬ２０１３ꎬ１９(７):７８５－７８６.[４]㊀唐丹丽ꎬ刘寨华ꎬ崔海峰ꎬ等.栝楼薤白半夏汤对心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌自噬及凋亡的影响[Ｊ].中国中医基础医学杂志ꎬ２０１６ꎬ２２(２):１７７－１８０. [５]㊀杨丽ꎬ张炳填ꎬ湛锦源ꎬ等.栝楼薤白半夏汤对ＭＩＲＩ大鼠ＶＥＧＦ蛋白㊁基因表达及ＭＶＤ影响的实验研究[Ｊ].湖南中医药大学学报ꎬ２０１５ꎬ３５(５):１０－１２. [６]㊀李建锋.瓜蒌薤白半夏汤保护缺血缺氧心肌细胞的有效部位及其信号通路研究[Ｄ].济南:山东中医药大学ꎬ２０１６.[７]㊀荀丽英ꎬ李航ꎬ高兆慧ꎬ等.瓜蒌薤白半夏汤调节血脂及心肌保护作用的实验研究[Ｊ].山东中医药大学学报ꎬ２０１４ꎬ３８(６):５９３－５９５.[８]㊀沈雁ꎬ韦红.瓜蒌薤白半夏汤对血管紧张素Ⅱ诱发心肌成纤维细胞增殖与胶原合成的抑制作用[Ｊ].上海中医药杂志ꎬ２０１１ꎬ４５(６):６９－７１ꎻ８６. [９]㊀王蓉ꎬ麻春杰.中药复方以及主要单味药抗心肌缺血再灌注损伤机制研究进展[Ｊ].中医药临床杂志ꎬ２０１８ꎬ３０(１２):２１８７－２１９１.[１０]马丙祥ꎬ董宠凯.丹参的药理作用研究新进展[Ｊ].中国药房ꎬ２０１４ꎬ２５(７):６６３－６６５.[１１]梁勇ꎬ羊裔明ꎬ袁淑兰.丹参酮药理作用及临床应用研究进展[Ｊ].中草药ꎬ２０００ꎬ３１(４):３０４－３０６. [１２]陈士新ꎬ翟兴红.丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗食管源性胸痛临床观察[Ｊ].河北中医ꎬ２０１６ꎬ３８(１０):１５２０－１５２３.[１３]周旭.瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮在痰瘀互阻型胸痹治疗中的应用分析[Ｊ].中国实用医药ꎬ２０１６ꎬ１１(２９):２０３－２０４.[１４]娄永亮.瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮治疗冠心病心绞痛的临床观察[Ｊ].中医临床研究ꎬ２０１６ꎬ８(２７):４５－４７. [１５]花继平.栝楼薤白半夏汤和丹参饮配合西药治疗冠心病心绞痛４８例观察[Ｊ].安徽中医临床杂志ꎬ２００３ꎬ１５(５):３９０.[收稿日期]㊀２０１９－０１－１５。

心系藏象病位与病性特征研究吴承玉1,丁以艳2,李支龙3,姚颖1,徐征1,吴承艳4,骆文斌1,杨涛5,高宇6(1.南京中医药大学中医学院㊃中西医结合学院,江苏南京210023;2.南京市胸科医院中西医结合科,江苏南京210029;3.南京市中医院浦口分院,江苏南京211899;4.南京中医药大学中医药文献研究所,江苏南京210023;5.南京中医药大学人工智能与信息技术学院,江苏南京210023;6.泰州市姜堰区皮肤病防治院中西医结合皮肤科,江苏泰州225500)摘要:心系主要包括心及与之相关联的血脉㊁面㊁舌㊁脑络㊁小肠等㊂通过收集心系临床病案,在参考中医古籍及专家意见的基础上,系统归纳并规范了心系的病位㊁病性特征症,总结了临床上常见的心系基础证与复合证,为心系病证的诊断提供参考㊂关键词:心系;病位;病性;特征症中图分类号:R241.6文献标志码:A文章编号:16720482(2021)02017904D O I:10.14148/j.i s s n.1672 0482.2021.0179引文格式:吴承玉,丁以艳,李支龙,等.心系藏象病位与病性特征研究[J].南京中医药大学学报,2021,37(2):179 182.S t u d y o n t h e L o c a t i o n a n d C h a r a c t e r i s t i c s o f V i s c e r a l M a n i f e s t a t i o n o f H e a r t S y s t e m D i s e a s eW U C h e n g y u1D I N G Y i y a n2L I Z h i l o n g3Y A O Y i n g1X U Z h e n g1W U C h e n g y a n4L U O W e n b i n1Y A N G T a o5G A O Y u61S c h o o l o f C h i n e s e M e d i c i n e S c h o o l o f I n t e g r a t e d C h i n e s e a n d W e s t e r n M e d i c i n e N a n j i n g U n i v e r s i t y o f C h i n e s e M e d i-c i n e N a n j i n g210023C h i n a2D e p a r t m e n t o f I n t e g r a t e d T r a d i t i o n a l C h i n e s e a n d W e s t e r n M e d i c i n e N a n j i n g C h e s t H o s p i t a l N a n j i n g210029C h i n a3P u k o u b r a n c h o f N a n j i n g H o s p i t a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e N a n j i n g 211899C h i n a4I n s t i t u t e o f L i t e r a t u r e i n C h i n e s e M e d i c i n e N a n j i n g U n i v e r s i t y o f C h i n e s e M e d i c i n e N a n j i n g210023 C h i n a5S c h o o l o f A r t i f i c i a l I n t e l l i g e n c e a n d I n f o r m a t i o n T e c h n o l o g y N a n j i n g U n i v e r s i t y o f C h i n e s e M e d i c i n e N a n-j i n g210023C h i n a6D e r m a t o l o g y D e p a r t m e n t o f I n t e g r a t e d T r a d i t i o n a l C h i n e s e a n d W e s t e r n M e d i c i n e T a i z h o u J i a n-g y a n D i s t r i c t D e r m a t o l o g y H o s p i t a l T a i z h o u225500C h i n aA B S T R A C T T h e h e a r t s y s t e m m a i n l y i n c l u d e s t h e h e a r t a n d i t s a s s o c i a t e d o r g a n s a n d t i s s u e s l i k e b l o o d v e s s e l s c o m p l e x i o n t o n g u e b r a i n c e r e b r a l c o l l a t e r a l s a n d s m a l l i n t e s t i n e T h r o u g h c o l l e c t i n g c l i n i c a l c a s e s o f t h e h e a r t s y s t e m t h e a u t h o r s r e-f e r r e d t o t h e a n c i e n t C h i n e s e m e d i c a l c l a s s i c s a n d e x p e r t s'o p i n i o n s s y s t e m a t i c a l l y s u mm a r i z e d a n d s t a n d a r d i z e d t h e l o c a t i o n a n d n a t u r e c h a r a c t e r i s t i c s y m p t o m s o f t h e d i s e a s e t h e c o mm o n b a s i c a n d c o m p o u n d p a t t e r n s o f t h e h e a r t s y s t e m i n c l i n i c a l p r a c t i c e t h u s p r o v i d i n g r e f e r e n c e s f o r t h e d i a g n o s i s o f t h e d i s e a s e a n d s y n d r o m e o f t h e h e a r t s y s t e mK E Y W O R D S h e a r t s y s t e m l o c a t i o n o f d i s e a s e n a t u r e o f d i s e a s e c h a r a c t e r i s t i c s y n d r o m e s在中医藏象辨证理论体系的研究构建过程中,笔者从南京中医药大学附属医院收集了3522例心系临床病案,在参考古籍整理及专家意见的基础上,根据心系的生理功能和病理特点,结合临床,对心系的病位㊁病性特征进行了凝练㊁梳理和探析㊂研究过程中,删除了表达不恰当㊁不规范及重复的症状,统一了相关特征症的表述,对以往表述中存在的并列交叉的现象进行了厘正,补充了不常见的,如 其味为苦 在志为喜 藏神 脑㊁心经㊁心包经 等异常特征症,系统㊁全面地阐述㊁规范了心系病位㊁病性特征症,为心系病证的诊断提供依据,以期提高临床辨证论治的准确率㊂1心系生理功能心系是指心及与其直接相关联的脏腑㊁官窍㊁经络等组织结构的总称,包括了心脏㊁小肠㊁心包㊁脑㊁脉㊁面㊁舌㊁手少阴心经㊁手太阳小肠经㊁手厥阴心包971南京中医药大学学报2021年3月第37卷第2期J N a n j i n g U n i v T r a d i t C h i n M e d V o l.37N o.2M a r.2021收稿日期:2020 02 23基金项目:国家自然科学基金青年基金(81503499,81803997);江苏省基础研究计划青年基金(B K20161051);江苏省教育科学 十三五 规划课题(B b/2016/01/28)通信作者:吴承玉,女,教授,博士研究生导师,主要从事藏象辨证体系规范的研究,E m a i l:c h e n g y u720@163.c o m经等[1]㊂心主血脉,在体合脉,其华在面,开窍于舌,在液为汗,其味为苦,在志为喜,藏神;心与小肠相表里,小肠主受盛化物,泌别清浊,主液;心包主护养心脏,代心受邪;脑为髓之海,为元神之府㊂2心系病位特征症心系生理功能异常产生的病位特征如下㊂(1)心 主血脉 异常特征症:心悸,怔忡,心胸憋闷,心痛等㊂心悸,怔忡属心气血亏虚,脉道不充或络脉瘀阻的病位特征;心胸憋闷,心痛属气血运行不畅,心脉痹阻的病位特征㊂(2)心 藏神 异常特征症:神疲,神昏,心烦,失眠,多梦,精神抑郁,表情淡漠,神情痴呆,反应迟钝,意识模糊,昏迷,独语,郑声,谵语,神志错乱,狂躁妄动,语无伦次,狂乱骂詈,打人毁物,不避亲疏等㊂神疲,神昏属心神失养的病位特征;心烦,失眠,多梦属心神不定,神不守舍的病位特征;精神抑郁,表情淡漠,神情痴呆,反应迟钝,独语,郑声属心气亏虚或痰蒙心窍的病位特征;谵语属邪热扰乱心神的病位特征;意识模糊,昏迷属心神涣散的病位特征;神志错乱,狂躁妄动,语无伦次,狂乱骂詈,打人毁物,不避亲疏属痰火扰乱心神的病位特征㊂(3)心 在体合脉,其华在面 异常特征症:脉结,脉代,脉促,脉数,脉疾,脉沉,脉紧,脉迟,脉细,脉弱,脉涩,脉洪,面色苍白,面色淡白,面色青紫,面色紫黯,面色红赤,两颧潮红等㊂脉结,脉代属心气血虚弱或气虚血瘀,脉气不续的病位特征;脉促,脉疾属阳热亢盛或心阴㊁心阳亡脱的病位特征;面色红赤,脉洪,脉数属阳热亢盛,脉络充盈的病位特征;面色苍白或青紫,脉沉,脉紧,脉迟属寒凝心脉,血络挛急或心阳亏虚,脉失温养的病位特征;面色淡白,脉细,脉弱属心气血不足的病位特征;面色紫黯,脉涩属心气血运行不畅的病位特征;两颧潮红属心阴亏虚,虚热内生的病位特征㊂(4)心 开窍于舌 异常特征症:强硬舌,短缩舌,痿软舌,吐舌,舌青紫,舌淡白,舌红绛,胖舌,嫩舌,瘦薄舌,舌麻,舌灼热,舌痛,舌疮等㊂强硬舌,短缩舌,痿软舌,吐舌属心神受扰,舌无主宰的病位特征;舌青紫属心血瘀阻的病位特征;舌淡白属心气血亏虚或髓海不足的病位特征;舌质淡紫,舌体胖嫩属心阳不足的病位特征;舌体瘦薄属心阴不足的病位特征;舌麻属阴血俱虚,舌体失养的病位特征;舌红绛,舌灼热,舌痛,舌疮属心火上炎舌窍的病位特征㊂(5)心 在液为汗,在志为喜 异常特征症:自汗,大汗淋漓,喜笑不休,郁郁寡欢等㊂自汗属心气亏虚,卫阳不足,肌表失固,津液外泄的病位特征;大汗淋漓属心阳暴脱,津随气泄的病位特征;喜笑不休属心火偏亢,痰热壅盛或心气涣散,阳浮于外的病位特征;郁郁寡欢属心主神志功能不及的病位特征㊂(6)心 主味为苦 异常特征症:口苦等㊂口苦属心火上炎口舌的病位特征㊂(7)小肠 主受盛化物,泌别清浊和主液 异常特征症:尿少,小便短赤,小便灼热,小便痛等㊂尿少,小便短赤,小便灼热,小便痛属心火下移小肠,膀胱气化失司的病位特征㊂(8)心包 主护养心脏 异常特征症:神昏,谵语,语謇,心痛,心胸憋闷等㊂神昏,谵语,语謇属温热邪气侵袭心包,扰乱心神的病位特征;心痛,心胸憋闷属外邪侵袭心窍,心包代心受邪的病位特征㊂(9)脑 主元神 异常特征症:头痛,头晕,目眩,耳鸣,脑鸣,神昏,昏迷,谵语等㊂头痛,头晕,脑鸣属髓海空虚,脑失荣养的病位特征;目眩,耳鸣属清窍失濡的病位特征;神昏,昏迷,谵语属邪热上扰神明或瘀热,痰浊阻滞脑络的病位特征㊂3心系病性特征症心系生理功能异常产生的病性特征如下㊂3.1病位在心系,病性属实的特征症(1)血瘀:心胸刺痛,头刺痛属瘀血阻滞心脉㊁脑络的病性特征;头晕属脑络不通,失于荣养的病性特征;突然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,言语謇涩属脑络瘀阻,神窍内闭的病性特征;胸痛彻背,背痛彻心,痛引肩背内臂属手少阴心经脉络闭阻的病性特征;心胸憋闷属心阳不运,心脉阻滞的病性特征;颈脉怒张,舌尖瘀点或瘀斑,脉结代属心血瘀阻的病性特征㊂除上述心系特有血瘀特征症外,血瘀病性还有面色紫黯,出血反复不止,色紫暗或夹有血块,舌下络脉曲张或紫黯,脉涩等共性特征症㊂(2)痰:心胸闷痛属痰浊阻痹心脉的病性特征;精神抑郁,表情淡漠,神情痴呆,反应迟钝,独语,郑声属痰浊蒙蔽心神的病性特征;突然昏仆,不省人081南京中医药大学学报2021年3月第37卷第2期事,口吐涎沫,喉有痰声属痰浊上扰清窍的病性特征㊂除上述心系特有的痰特征症外,痰病性还有面色晦暗,痰多,包块,舌苔腻,脉滑等共性特征症㊂(3)气滞:心胸胀痛属心脉闭阻,气滞不畅的病性特征㊂除上述心系特有的气滞特征症外,气滞病性还有痛处胀闷,部位不固定,胀痛随太息㊁嗳气㊁矢气减轻,脉弦等共性特征症㊂(4)寒:心胸绞痛或冷痛,心胸窒闷属寒凝心脉,血络挛急的病性特征㊂除上述心系特有的寒特征症外,寒病性还有面色苍白或青紫,四肢厥冷,口渴喜热饮,舌质紫黯,脉沉,脉紧,脉迟等共性特征症㊂(5)热(火):心烦,失眠属心火扰神,神不守舍的病性特征;神昏,谵语属心火太盛,闭窍扰神的病性特征;斑疹,尿血属心火灼伤血络的病性特征;小便短赤,灼热,涩痛属心火下移小肠,膀胱气化失司的病性特征;舌灼热,舌痛,舌疮,舌尖红属心火上炎舌窍的病性特征;脉洪,脉疾属内热亢盛,心动加速,脉道扩张的病性特征㊂除上述心系特有的热(火)特征症外,热(火)病性还有壮热喜冷,烦躁㊁痈肿疮疡,大便秘结,舌红,舌绛,脉数等共性特征症㊂(6)饮:心悸,怔忡属水饮凌心,心阳不振,心神不宁的病性特征㊂除上述心系特有的饮特征症外,饮病性还有舌苔白滑,脉弦等共性特征症㊂(7)暑:头晕,胸闷属暑热伤心,耗气伤阴的病性特征;头痛,神昏,卒然昏倒,惊厥,狂躁,谵语属暑热上扰清窍,内扰神明的病性特征㊂除上述心系特有的暑特征症外,暑病性还有高热烦渴,倦怠乏力,舌红绛,脉洪数或细等共性特征症㊂(8)疫毒:高热,头痛,神昏,神识不清,狂躁,谵语属外感瘟疫热毒,闭阻头面清窍,心神失主的病性特征㊂除上述心系特有的疫毒特征症外,疫毒病性还有斑疹,吐血,衄血,舌绛,脉细数或疾等共性特征症㊂3.2病位在心系,病性属虚的特征症(1)气虚:心悸,怔忡属心气不足,鼓动无力,心动失常的病性特征;神疲,胸闷属心气衰少的病性特征;头晕属心气亏虚,运血乏力,血不上荣,清窍失养的病性特征㊂除上述心系特有的气虚特征症外,气虚病性还有面色淡白,乏力,少气懒言,自汗,舌淡,脉虚,脉弱等共性特征症㊂(2)血虚:心悸,怔忡,失眠,多梦属心血亏虚,心失濡养,神不守舍,心动异常的病性特征;头晕,健忘,头空痛属心血亏虚,神窍失养的病性特征;舌麻属心血亏虚,舌体失养的病性特征㊂除上述心系特有的血虚特征症外,血虚病性还有面色淡白,舌淡,脉细,脉弱等共性特征症㊂(3)阴虚:心烦,失眠,多梦属心阴亏损,心火扰乱心神的病性特征;舌尖嫩红,舌尖生疮属心阴亏损,虚热上炎舌窍的病性特征㊂除上述心系特有的阴虚特征症外,阴虚病性还有形体消瘦,两颧潮红,口燥咽干,五心烦热,潮热盗汗,舌嫩红少津,舌有裂纹,脉细数等共性特征症㊂(4)阳虚:心悸,怔忡属心阳虚衰,温运无力,心动异常的病性特征;心胸闷痛属心阳不振,虚寒内生,不能温通血脉的病性特征;面部虚浮属心阳虚不能温化水湿的病性特征㊂除上述心系特有的阳虚特征症外,阳虚病性还有面色青紫或白光白或苍白,畏寒肢冷,口淡不渴,舌体胖嫩,舌质淡紫,舌苔白滑,脉沉弱等共性特征症㊂(5)亡阳:冷汗淋漓属心阳衰极,津随气泄的病性特征;呼吸微弱属宗气外泄,不司呼吸的病性特征;表情淡漠,神志模糊或昏迷属心神涣散的病性特征;脉微欲绝属心脉衰竭的病性特征㊂上述亡阳特征症是心系特有的病性特征之一㊂(6)髓海不足:精神萎靡,反应迟钝,神情痴呆,小儿体格和智力发育异常属脑髓不足,元神失养的病性特征;头晕,脑鸣,耳鸣,耳目失聪,颈酸无力属髓海空虚,清窍失养的病性特征㊂上述髓海不足特征症是心系特有的病性特征之一㊂4心系常见基础证与复合证在规范㊁完善了心系藏象病位与病性特征症后,笔者及团队进一步对心系基础证与复合证组合规律进行了定义与阐述㊂参考‘中医藏象学“[2]对心系辨证的分类,心系常见的基础证有心气虚证㊁心阴虚证㊁心血虚证㊁心阳虚证㊁心阳虚脱证㊁心火亢盛证㊁心脉痹阻证㊁痰蒙心神证㊁热入心包证㊁心包疫毒证㊁脉络瘀阻证㊁瘀阻脑络证㊁脑血亏虚证㊁髓海不足证㊁181吴承玉,等:心系藏象病位与病性特征研究第2期小肠气滞证㊁小肠实热证㊁小肠虚寒证等[3]㊂心系常见的复合证包括:①心系病性兼证:心气血两虚证㊁心气阴两虚证㊁脉气血虚弱证㊁痰热扰心证等;②心系病位兼证:心肾阳虚证㊁心肺气虚证㊁心肝血虚证㊁心胆气虚证等;③心系病位㊁病性兼证:心肾阴虚阳亢证㊁心脾气血虚证等[4]㊂心系病位特征与病性特征是在遵循辨证规范化㊁可重复性与实用性原则的基础上归纳总结得出的,可以作为心系基础证与复合证辨证的基本要素,是提高辨证准确性及治疗有效性的重要因素,是经得起临床实践检验的科学研究㊂同时该研究全面规范了心系病证,可为教学㊁临床等提供统一的辨证依据,也为中医智能化的发展提供了数据基础㊂参考文献:[1]吴承玉.中医藏象辨证学[M].北京:人民卫生出版社,2018:37.[2]王琦.中医藏象学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2012:140 166.[3]吴承玉,丁以艳,吴承艳,等.心系病位特征与基础证的研究[J].南京中医药大学学报,2012,28(1):1 2.[4]吴承玉.中医藏象辨证学[M].北京:人民卫生出版社,2018:66 77.(编辑:叶亮)281南京中医药大学学报2021年3月第37卷第2期。

邓悦教授应用芪天丹利汤加味治疗慢性心力衰竭1例王程1,王佳2,张淼2,卢若竹2,薛雯1,邓悦2摘要慢性心力衰竭是临床常见的心系疾病,表现为因心脏结构和功能异常而引起的胸闷㊁气短㊁乏力呼吸困难等症状㊂中医对该病的治疗具有独特优势㊂邓悦教授以新气血津液辨证为指导,抓住核心病机气㊁血㊁水的切入点,将益气㊁化瘀㊁利水的治疗思路贯彻本病的始终,病证结合治疗慢性心力衰竭的验案1则,分析阐述了邓悦教授治疗慢性心力衰竭的学术思想及常用的加减用药,为中医在治疗慢性心力衰竭的进程中提供思路与经验㊂关键词慢性心力衰竭;中医药;芪天丹利汤;新气血津液辨证;验案;邓悦d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2024.09.037邓悦教授对慢性心力衰竭的治疗有着丰富的治疗经验,提出新气血津液辨证方法,即以气血津液辨证融合内伤五邪学说,注重病机虚实转化,尤其是痰瘀日久或从阴化而内寒渐生,或从阳化而化热伤及阴津,有着独特的辨证心得,益气化瘀利水法已被广泛㊁灵活地运用于临床,并取得良好的临床疗效㊂邓悦教授对慢性心力衰竭的治疗思想继承于国医大师任继学教授在‘悬壶漫路“中提出的心力衰竭病机,即心之体用俱损,本虚标实,各种原因引起的心气虚将会导致气滞血瘀㊁水气内积,而随着病情的继续发展,水湿㊁瘀血等病理产物会阻遏气机,使五脏失养,又会进一步使心气虚的程度加重,形成一种不良的循环㊂邓悦教授在继承任继学教授思想的同时,以黄帝内经中 治病求于本 疏其气血,令其调达,而致平和 为宗旨,创新性地运用新气血津液辨证来指导慢性心力衰竭的中医辨证㊂邓悦教授认为,该病究其根本,是人体 气㊁血㊁水 的生成,输布异常,以及功能失常,所以就会出现气虚㊁血瘀,水停的问题㊂三者是相互影响的,因此在慢性心力衰竭的治疗过程中,不应单独干预,应以 气㊁水㊁血 3个角度同时入手,同时注重病邪或从阴化,或从阳化的传变,融入益气㊁化瘀㊁利水遣方用药之中,指导临床用药㊂1病案摘要病人,男,37岁,2021年6月4日,因 胸闷,气短,乏力半年余,加重2周 就诊㊂自述呼吸困难,活动后劳累感加重㊂伴汗出,畏寒,睡眠差,夜间易醒,情绪不佳,易怒,时有紧张感,纳差,大便不成形㊂舌淡胖,苔作者单位 1.长春中医药大学(长春130117);2.长春中医药大学附属医院(长春130021)通讯作者邓悦,E-mail:*****************引用信息王程,王佳,张淼,等.邓悦教授应用芪天丹利汤加味治疗慢性心力衰竭1例[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(9):1714-1716.白,脉虚数㊂既往史:脂肪肝半年,否认糖尿病病史,否认高血压病史,否认心脏病病史,否认血脂异常,否认家族病史及遗传病史㊂体格检查:一般情况尚可,双肺听诊音正常,心界扩大,心率84次/min,心律齐,血压128/83mmHg㊂辅助检查:心脏彩超显示左心增大,肺动脉压力增高,二尖瓣中等量反流,三尖瓣及肺动脉瓣少量反流,左室收缩功能减低,射血分数25%,左房内径46mm,左室舒张末期内径69mm㊂西医诊断:慢性心力衰竭,心功能Ⅲ级,扩张型心肌病㊂中医诊断:心力衰竭,辨证为气虚血瘀证㊂治疗:1)西医规范化治疗,以美托洛尔(倍他乐克)为主㊂2)中医治疗以益气化瘀利水为主要治法,处方选用邓悦教授的芪天丹利汤加味㊂组方:生黄芪100g,红景天15g,丹参15g,川芎15g,葶苈子30g,莱菔子20g,枳壳10g,姜半夏15g,茯苓25g,泽泻15g,猪苓20g,桑白皮20g,杏仁10g,厚朴10g,远志15g,酸枣仁15g,龙骨50g,牡蛎50g,甘松20g,降香15g㊂10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服㊂二诊:2021年6月18日,病人病情有所好转,呼吸困难感基本消失,睡眠状况也明显改善,舌淡,苔白,有裂纹,时有口干,脉缓,中药依前方加玉竹15g,山茱萸30g,10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服㊂三诊:2021年8月2日,病人诸证平稳,胸闷,乏力状况减轻,偶有口干,复查心脏彩超结果显示,左心增大,主动脉弹性减退,二尖瓣及肺动脉瓣轻微反流,三尖瓣微量反流,左室收缩功能减低,射血分数37%,左室舒张末期内径68mm,左房内径41mm㊂舌苔少,脉缓,治疗中药依前方加麦冬15g,五味子10g,10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服㊂四诊:2021年9月27日,病人自述胸闷气短症状改善,乏力疲劳感减轻,仍偶见口干,舌尖边红,有齿痕,苔少,有裂纹㊂治疗中药前方基础上去姜半夏㊁茯苓,加葛根20g,知母15g,生地黄30g,10剂,水煎㊃4171㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E M a y2024 V o l.22 N o.9服,每日1剂,早晚分服㊂五诊:2021年10月11日,病人症状平稳,汗出症状也有所缓解,但饮食偏多,饮水多,口干,舌苔少,有裂纹,脉缓,高度怀疑病人有血糖异常,嘱病人查空腹血糖㊁餐后血糖㊁糖化血红蛋白㊂检查显示:餐后血糖22mmol/L,空腹血糖10.6mmol/L,糖化血红蛋白10%㊂治疗:西医规范化治疗,加服二甲双胍控制血糖,嘱病人低盐低脂糖尿病饮食㊂中医治疗在继续益气化瘀利水的基础上,兼以滋阴清热㊂组方:生黄芪80g,红景天15g,丹参15g,川芎15g,赤芍15g,葶苈子30g,莱菔子15g,枳壳10g,山茱萸30g,玉竹20g,知母20g,生地30g,苍术15g,葛根15g,石膏30g,猪苓20g,甘松20g,降香15g㊂10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服㊂六诊:2021年11月1日,病人自觉口干状况有所改善,心烦改善,仍有气短,时有恐惧感㊁因工作压力,睡眠不佳,复查心脏彩超显示,左室舒张末期内径60 mm,射血分数37%,左房内径34mm,舌苔白,仍有裂纹,脉虚缓,中药依前方去石膏,加生黄芪20g,茯苓15g,生龙骨30g,牡蛎30g,远志15g,酸枣仁15g,桑白皮25g,杏仁10g,厚朴10g,14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服㊂七诊:2022年2月14日,其间病人坚持按前方服药,自觉睡眠改善非常明显,恐惧感㊁紧张感消失,气短感减轻,但自觉胸胁部有胀满感,舌暗苔少,有裂纹,脉缓,中药依前方加黄精20g,柴胡25g,枳壳15g,香附15g,郁金10g,14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服㊂八诊:2022年6月6日,病人因个人原因未及时复诊,其间坚持继续服药,并电话随访,自觉状态良好,胸胁部胀满感消失,乏力㊁气短等症状明显缓解,病人情绪颇佳,复查心脏彩超显示,左心增大,二尖瓣微量反流,左室舒张末期内径59mm,射血分数41%,左房内径33mm㊂复查血糖,空腹血糖8mmol/L,餐后血糖22mmol/L,舌暗红,苔白,有裂纹,西医治疗如前,嘱病人血糖用药加服达格列净常规口服,中药依前方去柴胡㊁枳壳㊁香附㊁郁金㊁生龙骨㊁生牡蛎㊁远志㊁酸枣仁㊁桑白皮㊁杏仁㊁厚朴,加浙贝母10g,莪术7.5g,14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服㊂九诊:2022年9月14日,病人自述无任何明显不适,活动后有力,睡眠良好,血糖控制良好,复查心脏彩超,左室舒张末期内径53~56mm,射血分数46%~ 52%,左房内径33mm,提示左室内径正常高值,二尖瓣㊁三尖瓣微量反流,舌淡苔白,脉缓,嘱病人继续控制血糖,低盐低脂饮食,常规口服芪参益气滴丸,以善其后,嘱病人有变化随时复诊㊂该病人自述在1年3个月的治疗中,中药汤剂未曾间断,因个人原因无法来复诊时,与医生电话沟通后,仍守前方,自行按方抓药煎服㊂2讨论2.1本医案的辨证思路在本医案中,病人胸闷㊁气短,乏力半年余,并伴有呼吸困难感,活动后症状加重,且心脏彩超检查显示,左心增大,射血分数25%,可诊断为慢性心力衰竭[1]㊂寻其病因,病人有脂肪肝,且情绪易激动,易怒,睡眠不佳,再加上在五诊中及时发现的血糖异常,都可能是其致病的诱因㊂从中医辨证的角度来看,病人的乏力感严重,且有畏寒,汗出,脉虚,此为典型的气虚而导致气的推动㊁温煦㊁固摄功能失常㊂且病人伴有胸闷,呼吸困难,气短等症状,可判断为心气虚㊂病人心烦,情绪不佳,则会导致肝郁气滞,进一步加重由于气虚,气化失司㊁推动无力而出现的血瘀㊂该病人舌淡胖,大便不成形,纳差,此为脾气虚之象,脾虚则运化不利,水湿内生㊂水结㊁瘀血作为病理产物随着疾病发展进一步加重,则阻遏气机,进一步加重气虚,机体脏腑失养,出现各种临床症状,导致心力衰竭㊂所以本案在用方时,选用以益气化瘀利水方为主,进行加减化裁,恰到好处㊂本病在治疗过程中,根据临床症状,及时发现了病人的血糖异常,结合舌脉,又判断出其存在阴虚的情况,考虑可能与瘀血,水湿等病理产物阻遏津液输布,且与其本人的自身体质禀赋有关㊂故在遣方用药时,在益气化瘀利水的基础上,结合邪从阳化的机转,兼以滋阴清热,最终收效颇佳㊂2.2芪天丹利汤在本案的应用及加减分析在本案中,邓悦教授从慢性心力衰竭病人的根本病机出发,运用芪天丹利汤化裁,从气㊁血㊁水3个层面发挥作用,并随证加减,方中重用黄芪,取黄芪补气升阳之用,借其甘温之性来治疗心力衰竭病人最急于解决的乏力㊁气短㊁汗出等气虚诸症㊂ 气旺则血行 ,大补元气也有助于血瘀之证的改善㊂实验室研究也表明,黄芪中的总提物及有效成分能够显著改善心力衰竭模型小鼠的整体状态,减轻症状,提高心室收缩力,保护心肌损伤[2]㊂红景天归心㊁脾㊁肺经,具有益气活血,通脉平喘的功效,与黄芪同用治疗气虚,又能兼顾血瘀之证,一举两得㊂丹参㊁川芎为活血化瘀药,通利血脉,祛瘀止痛,调经脉,生新血,去恶血,‘金匮要略“中水气病篇就指出, 血不利则为水 ,血的运行不畅,不仅会瘀血,还会加重同为病因之一的水饮,所以活血化瘀药物应贯穿心力衰竭病的治疗全程㊂桑白皮㊁葶㊃5171㊃中西医结合心脑血管病杂志2024年5月第22卷第9期苈子㊁苦杏仁均为化痰止咳平喘药,均有化痰泻肺平喘利水之功用,针对水饮内停这一病机,且苦杏仁降气平喘,3药并用能有效改善病人气短㊁呼吸困难之症㊂研究表明,葶苈子与黄芪相配,能够通过调节心肌组织线粒体动力学发挥抗心力衰竭作用,桑白皮有效部分也有较好的抗心力衰竭作用[3-4]㊂茯苓㊁猪苓㊁泽泻为利水渗湿之品,渗利水湿,给实邪水饮以出路,茯苓与黄芪共用,补脾肺之气,健脾利水,改善纳差㊁大便不成形等脾虚之象,脾胃为后天之本,脾胃功能正常,气血生化正常,则水饮难以停聚,心气充足,鼓动有力,心力衰竭得以缓解㊂枳壳㊁甘松为方中理气要药,水饮㊁瘀血㊁脾胃功能异常,皆可导致气机阻滞,气机升降失常,则清阳不升浊阴不降,加重心力衰竭,理气醒脾,调整中焦枢机,气行则血行,气行则水行,诸证缓解㊂厚朴有化湿行气之功,即理气药物与化湿药物相配,气行则湿化,共起健脾理气化湿之效㊂降香为活血化瘀药中兼有理气之用的药物,甘松㊁降香是邓悦教授常用的经验药对,气血同治,与补虚药同用,通补结合,化瘀而不伤正㊂首诊中病人在乏力㊁气短㊁胸闷㊁呼吸困难等心力衰竭症状的基础上,出现了恐惧感㊁紧张感,且睡眠不佳㊂‘灵枢㊃胀论“云: 心胀者,烦心短气,卧不安 ,故在益气化瘀利水方中加用远志㊁酸枣仁㊁龙骨㊁牡蛎,安神定志,镇静安眠,标本兼治;二诊中病人症状好转,偶有口干,舌裂纹,此为阴津亏虚之象,可能为水饮瘀血等阻遏气机,影响津液输布所致,加玉竹㊁山茱萸,滋阴补肾;三诊㊁四诊中病人呼吸困难,乏力气短等症状好转并复查心脏彩超,心脏功能有所恢复,但仍见口干等阴虚之症,舌尖边红,苔少,有裂纹,故去半夏㊁茯苓,加葛根㊁知母㊁生地黄滋阴降火;五诊中在诊查中发现病人有血糖异常,结合病人症状与舌脉,调整处方,减少安神药物,略侧重滋阴降火兼以清热,方加石膏㊁苍术㊂苍术健脾化湿,且与葛根为降糖的经验药对,现代药理学研究表明,益气滋阴活血中药苍术㊁葛根均有降糖的作用[5-7],一举两得;六诊中病人血糖得到控制,中药按时服用,其他症状好转,舌红苔少消失,仍有裂纹,故去石膏,守方如前;七诊中病人,因情志原因,胸胁部胀满感出现,舌暗红,在前方中加疏肝行气化瘀的药物,仍见裂纹,故在方中加黄精㊁柴胡㊁枳壳㊁香附㊁郁金;八诊时,各种不适都已明显缓解,复查心脏彩超,射血分数与心脏结构都已有明显好转,病人睡眠改善,情绪颇佳,但舌仍暗红,考虑仍留有瘀血,痰邪,故前方去柴胡㊁枳壳㊁香附㊁郁金㊁生龙骨㊁生牡蛎㊁远志㊁酸枣仁㊁桑白皮㊁杏仁㊁厚朴,加浙贝母㊁莪术;末次复诊,病人从症状㊁舌脉等综合来看,已无明显异常,且心脏彩超显示其结构和功能也大致恢复正常㊂3小结在本病例中,该病人在初诊时虽已诊断出为心力衰竭,但否认糖尿病病史,并拒绝检查血糖等指标,但在后续复诊中,根据病人的症状和体征疑似血糖异常并得以证实㊂需要医生根据自身经验,通过细致的四诊合参进行诊疗,而不是单纯听病人主观描述㊂在对慢性心力衰竭进行诊疗时,邓悦教授坚持病证结合,方证对应,强调中西医优势互补的诊治策略,体会一是明确西医心力衰竭分期,确定中医关键病机,选用核心治法处方,重用黄芪;体会二是,抓住病机虚实转化的脉络,细察病邪或从阴化,或从阳化的传变;体会三是,坚守主方,久而增效,变化调整,本例慢性心力衰竭,经过1年3个月的治疗,效果突出,正是坚持治疗的结果;以新气血津液辨证为指导的临床模式,能够准确把握慢性心力衰竭的病机关键与虚实转归变化,以益气化瘀利水为核心治法的芪天丹利汤(别名益气养心饮或益气化瘀利水方),能够有效保护心肌,逆转心室重塑,改善心力衰竭[8],并应用于慢性心力衰竭临床,其理论可行,疗效可靠[9],值得学习借鉴㊂参考文献:[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(7):1-78.[2]王玉敏.黄芪总提物及黄芪有效成分治疗心衰的心肌力能学机制研究[D].北京:中国中医科学院,2012.[3]郑晓珂,白义萍,张国顺,等.桑白皮有效部位对心衰大鼠心功能的影响[J].中成药,2016,38(10):2093-2098.[4]李焱,刘阳,石霄宇,等.药对黄芪葶苈子对心力衰竭大鼠心肌组织线粒体动力学的影响[J].时珍国医国药,2021,32(3):520-523. 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·药物与临床·银杏蜜环口服溶液治疗胸痹心痛病例举隅杨迪1，夏立博2，卢若竹2，闫凤杰2（1.长春中医药大学，吉林 长春 130000；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130000）0　引言现今因社会因素、家庭因素及体质因素等原因，胸痹心痛的发病率日益增高，尤其困扰着大量的老年患者。

笔者跟随导师闫凤杰教授出诊过程中，观察到银杏蜜环口服溶液治疗胸痹心痛病案两则，归纳总结。

1　定义与病因病机1.1　定义。

胸痹心痛病是临床常见心系疾病，是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感到胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。

心痛病名最早见于《内经》，胸痹作为中医病名最早见于《金匮要略》，西医将其命名为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

1.2　病因病机。

胸痹的主要病位在心，与肝脾肺肾均有密切关系，胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。

《素问·灵兰秘典》中言“心者，君主之官，神明出焉。

”心主持人体的精神活动，五脏六腑气血津液等皆与心密不可分。

《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。

”《素问·标本病传论》亦云：“心病先心痛。

”《素问·藏气法时论》曰“心病者，胸中痛”。

《灵枢·厥病》曰“胸满，心尤痛甚”。

临床上由于寒邪内侵、情志失调、劳倦内伤、饮食不当，年老体弱等多种原因引起心、肝、脾、肺、肾功能失调，导致心主血脉功能异常，气血运行不畅，气滞血瘀痰浊阻于心脉，心脉挛急或滞塞，不通则痛而致本病。

在日常生活中对于身体的保养、疾病的相关预防和慢性疾病的诊疗中医都有其独特的优势，广受患者欢迎。

现如今成药发展日渐优异，其成分多由中草药提取，使用方便快捷，且可达到理想疗效，接受度极高，备受患者青睐。

2　病例2.1　气滞血瘀证2.1.1　首诊：患者张某，女，58岁，退休，2018年7月18日初诊，以“胸闷，气短3年，加重1周”为主诉前来就诊。

心系患者,情系病人事迹心系患者，情系病人事迹在医疗领域里，有许许多多感人肺腑的事迹，描绘出了一幅幅令人动容的画面。

这些事迹中，医护人员以心系患者、情系病人的精神，展现出了他们的职业操守和人道关怀。

下面，我将分享几个关于心系患者、情系病人的事迹。

第一个事迹是关于一位医护人员对患者的细心照顾。

某天，一位老人因为心脏病发作被送到了急诊科。

在医生的诊断下，老人需要进行紧急手术。

手术室里，一位名叫李护士的年轻护士主动请缨，担任了老人的护理工作。

手术进行了5个小时，李护士一直守在老人身旁，给予他温暖和关怀。

手术成功后，老人的儿子感激地对李护士说：“谢谢您，是您的关心和细心照顾，让我们全家感到安心。

”第二个事迹是关于一位医生对病人的关怀。

这位医生叫王医生，他在一家医院担任心脏外科医生。

有一天，一位患者因心脏病需要进行心脏移植手术。

手术前，王医生耐心地与患者交流，安抚他紧张的情绪。

手术进行了8个小时，王医生全程参与，确保手术的顺利进行。

手术后，患者恢复良好，王医生的关怀和专业治疗得到了患者和家属的一致好评。

第三个事迹是关于一位护士对病人的关爱。

这位护士名叫张护士，在一家重症监护室工作。

有一位年轻女孩因车祸受伤，被送到了重症监护室。

女孩的伤势严重，无法自理。

张护士每天陪伴她，给她洗澡、换药，还帮她做康复训练。

经过几个月的治疗，女孩的伤势逐渐好转，最终康复出院。

女孩的家人非常感激张护士的关怀和付出，他们说：“张护士是我们的天使，她的关爱给我们带来了希望。

”这些事迹让我们看到了医护人员对患者的心系和情系。

他们不仅仅是医生、护士，更是患者生命中的守护者。

他们用自己的专业知识和无私奉献，给予患者最大的关心和照顾。

他们的行动让患者感受到了温暖和希望，为患者赢得了生的机会。

心系患者、情系病人是医护人员的职业操守，也是对患者的人道关怀。

无论是医生还是护士，他们都以病人的需求为中心，尽力提供最好的医疗服务。

他们不仅关注患者的病情，还关心患者的心理和生活需求。

疗以麻黄附子细辛汤为主以助阳解表散寒,合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤,振奋心阳复脉,加淫羊藿㊁补骨脂温补肾阳,干姜㊁乌药温运脾阳,参㊁苓㊁朮益气健脾㊁温化水饮,草果芳香㊁醒脾化浊消腻苔㊂二诊加桃仁活血,仙鹤草益气,三诊小腹及手足转温,但觉口干,考虑其大队温阳药久服伤阴,故去乌药,加入麦冬㊁黄精以滋阴和阳㊂经过2个月余治疗,诸多症状均缓解㊂4结语在临床诊治缓慢性心律失常过程当温扶心㊁脾㊁肾三脏之阳气为主,同时还要标本兼顾,治疗上应辨证灵活,切中病机,临证合方,以期取效㊂参考文献:[1]董佰冰,季康寿,侯平.生脉注射液治疗缓慢性心律失常有效性和安全性的Meta分析[J].中医药临床杂志,2018,30(11):2055-2060.[2]任崇雷.‘2018美国心动过缓临床实践指南“解读:心脏术后心动过缓的处理[J].中国胸心血管外科临床杂志,2019,26(9):843-847.[3]李玉琴,王静,李欣欣,等.缓慢性心律失常的发病机制及中西医治疗现状[J].医学综述,2019,25(16):3221-3226.[4]闫一群,张培影.中西医结合治疗缓慢性心律失常研究进展[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(1):40-41.[5]赵晓迪.张艳教授中医辨治缓慢心律失常经验探究[J].河北中医,2017,39(11):1613-1615;1619.[6]刘海涛,曲海波.双腔心脏起搏器对缓慢性心律失常患者心功能的影响[J].岭南心血管病杂志,2020,26(3):317-320.[7]刘召红,金彦青,张晓飞.高龄患者长期置入不同类型心脏起搏器对心脏功能的影响[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(5):488-491.[8]王月,侯平.参仙升脉口服液治疗冠心病合并缓慢性心律失常的效果分析[J].山西医药杂志,2018,47(17):1999-2002.[9]隗茂芸.心宝丸治疗缓慢型心律失常的临床观察[J].中医临床研究,2018,10(30):37-39.[10]刘越.图解黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2003:422.[11]刘文龙,刘兴仁,张保春.濒湖脉学白话解[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:29.[12]李杲.脾胃论集要[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:21-23.[13]王小保,张景凤.张景凤从肝脾论治心律失常验案1则[J].湖南中医杂志,2018,34(6):105-106.[14]薛丹.中老年人阳虚兼夹瘀血体质探讨[J].山东中医药大学学报,2012,36(1):25-27.[15]张山雷.疡科纲要:二卷[M].1版.上海:上海卫生出版社,1958:34.[16]赵志幸,韩景波.浅谈从 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的思想㊂‘脾胃论㊃脾胃盛衰论“从生理及病理两方面论述了脾胃之气的重要性㊂生理方面:水谷精微之气上行与津液濡养心脏,循血脉灌注周身;病理方面:若饮食㊁劳倦等损伤或脾胃本虚,不能养心出现心悸㊁怔忡者㊂1.2外邪入侵张元素云: 邪气客于心 心胀气短 ,明确表明在受到外邪侵袭后可能诱发心系疾病的发生㊂王好古为易水学派传承人之一,将学术思想不断完善和创新,兼采易水鼻祖张元素和李东垣的脾胃元气理论,同时独创内伤阴证理论㊂王好古认为外感寒邪㊁内伤饮冷或空腹不食等饮食不节,皆可产生内伤阴证[2],其著作中亦有提及胸痹心痛的方药论治,‘阴证略例“对理中汤方药描述为 胸痹 胸腹痛 胸痹心痛逆气,并皆治之㊂有寒者,加附子㊂ 认为外感寒邪是胸痹的重要病因㊂㊃559㊃中西医结合心脑血管病杂志2023年3月第21卷第5期1.3情志失调‘医学启源“论述心气虚导致易惊恐心慌,忧思郁闷,胸腹部疼痛,同时也指出思虑过度容易出现惊恐,惊恐过度易伤心,心气受损则精神失调㊂‘脾胃论㊃脾胃虚实传变论“提出了喜㊁怒㊁忧㊁恐等七情致病,易损伤元气,则心火独盛㊂提示情志失调与疾病相互影响,思虑过多可导致心伤㊁心虚则可加重恐悸多惊㊂1.4劳倦内伤无论是后天的劳倦和内伤,还是先天的不足,皆可耗伤脾胃,脾胃失于健运,气血阴阳虚损,心脉失养,而为疾病㊂多本中医古籍曾论述烦心,心痛,掌中热而哕,此为气虚火热所致,为本虚标实之证㊂2易水学派对心系疾病经络的认识张元素在‘医学启源㊃卷之上“中心经的经脉证法中有不少关于心痛病因病机的描述㊂从经络的角度论述足少阴脾经的病变,可能出现舌本强痛㊁身体活动僵硬不能自主㊁纳呆㊁心烦意乱㊁心下疼痛㊂同时,对其脉象进行了描述,脉象急促,心中连及后背部疼痛㊂张元素在以上学术思想的基础上,创新了脉证并举,将心系与脾胃之间的脏腑关联㊁症状及脉证进行了清晰的论述㊂3易水学派从脾胃论治心病的研究张元素尤其重视脾胃之气,其思想与古代哲学思维模式密切相关,同时继承了‘内经“和‘中藏经“的理论[3]㊂他认为脾胃为万物之母,脾胃功能旺盛则四时体安,脾胃虚衰则元气虚衰,临床治疗需用补法㊂张元素在临证中非常注重保护胃气,常用补气药物,并注明从阴阳属性来说,气属阳,气盛则阳足以化湿,且脾可恢复健运的功能[3]㊂张元素的归经理论源于‘黄帝内经“,后经过多年临床实践有所阐发将归经形成系统体系并加以论述,运用于药物性味归经且指导脏腑辨证[4]㊂张元素在后世的论著中描述了药物的五脏缓急,如甘草,缓肝急;五味子,收心缓;白术,燥脾湿;黄芩,泄肺逆;黄柏㊁知母,润肾燥㊂同时在‘珍珠囊补遗药性赋“提出了五脏 所欲 理论,川芎散肝,细辛补肝,白芍泻肝;芒硝软心,泽泻补心,黄芪㊁甘草㊁人参泻心;甘草缓脾,人参补脾,黄连泻脾等㊂张元素非常明确地指出了以上药物的属性和作用,让后世对药物的归经及用途有了更深的理解㊂张元素非常重视根据药物的归经并运用于临床之中,黄连虽可泻心火,但其作用途径为泻脾胃之热而心火自清,故应归脾胃经[5]㊂张元素提出的药物气味归经㊁ 所欲 中医理论对中医内科的发展意义深远,为后世中医内科的发展奠定了基础[6]㊂李杲认为机体凡具有升发功能之气,皆是来源于胃气,通过脾胃吸收水谷精微之气㊂元气虽为先天之本,受之于父母之精,但需依赖后天水谷精微的滋养才得以不断充盛㊂李杲提出 养胃气为本 的理论㊂李东垣指出 内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形㊂ 只能使用甘温之剂,温补中阳,心火得泻则病痊愈㊂在‘内经“的学术思想之上创立了温补脾胃㊁升阳散火的甘温除热法,并创制了代表方剂 补中益气汤 ,方用黄芪㊁人参㊁白术㊁炙甘草等补脾胃元气,升麻㊁柴胡助脾胃之气升发,脾胃气足则清升浊降,虚热自除,被后世沿用至今,意义深远㊂李杲‘脾胃论“论述了心火旺,明确提出了从脾胃论治心病的根本治疗大法为通过调理脾胃以除心火之旺盛㊂‘医学发明㊃饮食劳倦论“云: 脾胃虚弱,易形成阴火,营血亏虚失于滋润和濡养,且营血受伏火煎炼,则心血更加不足而心失所养 ㊂阐明脾胃为治疗之本,无论是先天还是后天所致的脾胃气衰,皆可导致气血虚衰,并对气虚火热所致的心系疾病进行了论治,治以黄连泻心汤清泻火热以达功效㊂王好古主张温养脾肾㊂王好古通过对前人思想的总结及著作的学习,在其书籍中提及了胸痹心痛的论治,于‘阴证略例“理中汤条中言 胸痹 胸腹痛 胸痹心痛逆气,并皆治之㊂有寒者,加附子 ㊂明确列出了具体药物及药对从脾胃论治胸痹的方法[2],列举的理中汤在后世成为治疗心腹病效方㊂4用药特点及创立处方张元素临床选方用药师古而不泥古㊂张元素强调不能拘泥古方,古方今用时需辨证论治,根据刻下症派出处方: 前人方法,即当时对证之药也㊂后人用之,当体指下脉气,从而加减,否则不效 ㊂易水学派的选方用药中体现了从源于‘内经“而又有所发挥的用药思想,创制的生脉散及草豆蔻丸体现了从脾胃论治心系疾病的思想[7]㊂张元素于‘医学启源㊃卷之下“首次论述了生脉散,此为生脉散之名的最早记载㊂其功效为 补肺中元气之不足 ㊂类似的记载可见于五味子条下㊂李东垣于‘内外伤辨惑论“阐明生脉散的方解,人参性甘可补元气,麦门冬苦寒,可清泻热邪,五味子味酸,可肺润燥,从多本著作中论述了生脉散的立法依据㊁方解㊁组方原理和应用范围,后世将其用于心系疾病收获良效,现代临床多用于诊治气阴两虚型的冠心病心绞痛㊁心律失常㊁心肌病等疾病㊂李杲‘兰室秘藏“所载草豆蔻丸,主症秋冬进食寒冷伤胃,咳吐痰沫,胃脘当心而痛,胁肋缩急疼痛,胸中气乱,心烦不安㊂病因病机为脾胃虚弱,心火乘之,不能滋养上焦,冬季肾水旺时,子能令母实,从而克心乘㊃659㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E M a r c h2023 V o l.21 N o.5脾㊂以草豆蔻㊁姜黄为药对具有温中散寒㊁燥湿行气的功效,为君药㊂黄芪㊁神曲㊁人参补益元气,健脾强胃㊁消痞除满为臣药,甘草调和诸药㊂全方通过健运脾胃㊁消除痞满以达治疗心系疾病之效[8]㊂张元素创制的治疗内伤饮食的代表方为枳术丸,方中药量为白术二两,枳实一两,剂型为荷叶裹烧饭为丸,全方补重于消,寓消于补,体现了张元素 养正积自除 的治疗思想,临床可用来治疗心系疾病兼积聚㊁便秘之症[8]㊂5病案举隅病人,女,86岁,2021年4月13日初诊㊂主因 间断胸闷憋气伴乏力1月余,加重6d 就诊于我院心血管科门诊㊂病人1个月前休息时无明显诱因出现胸闷憋气,伴头晕㊁乏力,否认心前区及后背部疼痛,否认汗出㊁黑矇㊁言语及肢体活动不利等不适,自行舌下含服复方丹参滴丸10粒后症状缓解㊂6d前病人无明显诱因出现胸闷㊁憋气加重,未予特殊处理㊂刻下症:神清,精神弱,间断胸闷㊁憋气,伴有乏力㊁头晕,纳呆,夜寐欠安,小便频,大便可,舌紫暗,苔薄白,脉沉涩㊂心电图显示:窦性心律,V1~V4导联ST段压低0.05~0.10 mV㊂诊断:胸痹心痛,辨证为气虚血瘀,治则补脾益气㊁活血化瘀㊂处方:党参片15g,炙黄芪30g,炒白术12g,茯苓15g,当归12g,川芎15g,焦神曲20g,白芍15g,制远志10g,酸枣仁15g,木香12g,龙眼肉10g㊂7剂,每日1剂,水煎服㊂2021年4月21日二诊,病人神清,精神较前好转,胸闷㊁憋气程度及发作频率较前减轻,仍有乏力㊁头晕,纳食好转,腰膝酸软,夜寐欠安,小便频,大便正常,舌质紫暗,苔薄白,脉象仍为沉涩㊂守上方加地黄15 g㊁酒萸肉15g㊂7剂,每日1剂,水煎服㊂2021年4月29日三诊,病人神清,精神状态明显好转,胸闷㊁憋气程度及发作频率较前减轻,乏力好转,头晕,纳食㊁腰膝酸软好转,夜寐安,小便频,大便可,舌暗淡,苔薄白,脉沉㊂守上方14剂以巩固疗效㊂按:病人乏力㊁头晕㊁纳食不下等症,皆为气血生化之源匮乏,耗伤元气所致㊂此例病人为高龄女性,先天之精已衰,加之为其不能滋养,故出现全身之气失调,气血阴阳虚弱,心气不足,运行鼓动无力,心脉失养,必然出现胸闷㊁憋气㊁乏力等心前区及周身不适的症状㊂脾胃运化失职,后天之本虚弱,心肝血虚,心神失养,故夜寐不安㊂再者综合考虑病人舌脉,判断病机以脾胃虚弱㊁运化失司为本,血行不畅㊁瘀血内阻为标,虚实夹杂㊂故治疗上以健运脾气为大法,兼以活血化瘀,标本兼治㊂二诊病人复诊表示以上不适诸症减轻,病人年过八旬,出现腰膝酸软之症,自有肾阴不足,故在原方补脾益气基础之上加滋补肾阴之药对㊂三诊时病人诸症减轻,舌脉亦有改观,提示前二诊辨证论治有效,故守方继进,取得较好疗效㊂6讨论易水学派临证疗效显著,在继承前人基础理论之上有诸多创新与发挥,形成了脾胃论㊁引经报使㊁气味厚薄等理论体系㊂易水学派治疗心系疾病实则理法方药完备,然后世整理者较少,使用者亦较少㊂在病因病机方面,易水学派以重视脾胃元气为根本,认为重视饮食调护是防治心病的重要部分,饮食适宜,脾胃健运,气血生化有源,得以生精微而养心脉㊂在辨证论治方面,张元素着重强调需重视脾胃之气,以改善不荣则通和不通则痛的病机,并阐发了完整的归经系统㊂李杲拜张元素为师后,潜心研学,独创了温补脾胃㊁升阳散火的甘温除热法,具有较好的理论指导意义,临床大量应用并获良效㊂同时论述了脾胃虚衰㊁心火亢盛的辨证论治㊂王好古主张温阳脾胃以治疗胸痹㊂罗天益的学术思想深受学派前人的影响,脾胃论的体系已然逐渐形成和完善,罗天益仍重视调养脾胃,提出了 食物无务于多,贵在能节 的思想[9]㊂易水学派一脉相承之大家从 顾护脾胃元气㊁扶正祛邪㊁正气存内㊁邪不可干 等方面指导中医心系疾病的辨证论治,具有重要的临床指导意义㊂参考文献:[1]陈靓.张元素脏腑标本用药学术思想研究[D].北京:北京中医药大学,2016.[2]郭彦麟.基于易水学派的王好古学术思想研究[D].北京:北京中医药大学,2018.[3]高利东,马莉,刘馨雨,等.张元素制方用药理论的构建[J].中医杂志,2020,61(21):1857-1861.[4]任北大,程发峰,王雪茜,等.关于张元素对脏腑辨证理论的发挥[J].世界中医药,2019,14(7):1706-1709.[5]王瑾,梁茂新,孙宁.张元素对中药归经理论的贡献[J].中医杂志,2016,57(15):1266-1270.[6]刘金涛,翟双庆.张元素对气味厚薄升降浮沉理论的建构[J].中华中医药杂志,2020,35(5):2428-2431.[7]李涵.张明雪教授运用易水学派理论治疗中医心病研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2010.[8]雷云霞,盛好.东垣‘脾胃论“治诸疾学术渊源及理论特色[J].四川中医,2018,36(7):33-35.[9]孙钰,王雨,张钰欣,等.罗天益对东垣脾胃内伤理论的创新与临证应用[J].陕西中医,2019,40(6):784-786.(收稿日期:2022-02-07)(本文编辑郭怀印)㊃759㊃中西医结合心脑血管病杂志2023年3月第21卷第5期。