四川省医院等级评审2011版2 1-3医疗管理

四川省医院等级评审版-医疗管理四川省医院等级评审标准-医疗管理四川省医院等级评审标准是对医疗机构进行评估评审的指导性文件，旨在规范医院的管理水平和医疗服务质量，促进医院的健康发展。

医疗管理是医院运行的核心，它直接关系到医院的效益和服务水平，因此在医院等级评审中，医疗管理是一个非常重要的方面。

首先，医疗管理涵盖了医院的组织管理、人员管理、质量管理等多个方面。

在四川省医院等级评审标准中，对医院的组织结构、岗位设置、管理制度、人员队伍建设等都有详细的规定。

医院应建立健全的管理制度，明确各部门的职责和权限，建立科学合理的医疗管理机制，确保医院各项工作有效有序地开展。

其次，医疗服务是医院的核心业务，医疗管理直接关系到医疗服务的质量和水平。

四川省医院等级评审标准对医疗服务的安全、有效、便捷、人性化等方面都有具体的要求。

医院应建立完善的医疗质量管理体系，加强医疗过程的监控和评估，提高医疗服务的质量和安全性，提升患者满意度。

此外，医疗管理还包括了医院的设施设备管理、医疗器械管理、药品管理等内容。

四川省医院等级评审标准要求医院建立健全的设施设备管理制度，确保医疗设备的正常运转和维护，保障医疗服务的连续性和可靠性。

医院还应建立完善的药品管理制度，落实用药安全管理措施，保障患者的用药安全和合理用药。

综上所述，四川省医院等级评审标准对医疗管理提出了严格的要求，医院应按照标准要求，加强医疗管理工作，提高管理水平和服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务，推动医院的可持续发展。

医疗管理是医院的基石，只有做好医疗管理工作，医院才能更好地履行医疗使命，实现良好的社会效益和经济效益。

愿四川省各医院在医疗管理方面不断提升，为人民群众的健康福祉作出更大的贡献。

资料目录〔条款代码：1.1〕000000将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点项目。

一、条款目录【C】级材料1.根据《临床路径管理指导原则〔试行〕》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案【B】级材料符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改良。

【A】级材料符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种标准管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

二、支撑材料目录符合【C】级材料目录1.《临床路径管理指导原则〔试行〕》。

临床路径实施方案。

单病种质量管理实施方案。

4.临床诊疗指南、临床技术操作标准。

5.凤庆县人民医院单病种质量及临床路径管理制度。

符合【B】级材料目录凤庆县人民医院医务科诊疗标准、临床路径和单病种管理督查工作记录本。

符合【A】级材料目录1.凤庆县人民医院临床路径和单病种管理统计表。

2.各临床科室单病种标准管理表单及资料。

3.凤庆县人民医院临床路径和单病种管理信息系统。

凤庆县人民医院开展临床路径试点工作实施方案为提高医疗质量，保障医疗安全，减轻患者负担，根据云南省省卫生厅关于印发《云南省省临床路径管理试点工作方案》的通知文件精神，结合我院实际，特制订我院临床路径试点工作实施方案。

一、临床路径的组织管理〔一〕成立凤庆县人民医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组〔以下分别简称管理委员会和指导评价小组〕。

实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组〔以下简称实施小组〕。

1、凤庆县人民医院临床路径管理委员会主任：杨绍萍副主任：马庆明成员：施兆文、董红昌、徐娟、张勇军、赵丽君临床路径管理委员会履行以下职责：〔1〕制订适合我院临床路径实施的规划和相关制度；〔2〕协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题；〔3〕确定实施临床路径的病种；〔4〕审核临床路径文本；〔5〕组织临床路径相关的培训工作；〔6〕审核临床路径的评价结果与改良措施。

三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

同时，针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标.第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价.本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。

委员会下设办公室。

第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。

四川省综合医院评审标准（2011版）1.医院制定有中长期发展规划（10分）2.医院发展规划内容（20分）3.年度工作计划与总结（5分）（一）规划发展（85分） 4.医院功能定位明确（20分）5.按«医疗机构基本标准»要求配备医院资源（15分）6.建筑面积（15分）1.依法执业（13分）（二）组织管理（47分） 2.组织架构（10分）3.人力资源（24分）1.加强依法职业管理（2分）2.实行双向转诊（2分）3.负责一,二,三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理,医师定期考核及准入授权管理（3分）（三）医疗管理（20分） 4.开展全员质量教育（3分）一．医院管理 5.组织重大手术,危重病人的抢救工作（2分）（300分） 6.会诊管理（3分）7.加强医疗纠纷事故及授权责任的防范（3分）8.督促检查药品,医疗器械的供应健全管理（2分）妇产、儿童医院均为200（四）医院信息化建设及运行监测统计指标（48分）（五）财务管理（25分）(1)医院有教学组织管理机构(2分)（六）保障管理(30分) (2)教学质量保证体系（6分）1.医学教育(25分) (3)建立完整的续传医学教育管理体(8分)(4)住院医师培训（9分）（七）科教管理（45分2.医学科研(20分)1.医院质量管理规章制度,技术规范健全（4分）(一)基础质量管理(35分) 2.医疗质量管理和持续改进方案（10分）3.院科三级质量管理组织体系（10分）4.专业技术人员的三基三严（11分）1.核心医疗制度（26分）2.急诊质量管理（15分）二．医疗质量管理 3.住院管理（20分）（800分） 4.手术管理（15分）5.重症医学管理（25分）6.麻醉与镇痛管理（15分）7.血液净化管理（15分）8.康复治疗质量管理（10分）(二)环节质量(505分) 9.介入诊疗管理（10分）10.临床营养管理（10分）11.医用氧舱管理（8分）12.放射治疗管理（8分）13.传染病和突发公共卫生事件管理（17分）14.临床检验管理（40分）15.医学影像管理（35分）16.病理管理（12分）17.药事和药学工作管理（70分）18.输血管理（30分）19.医院感染管理（90分）20.病理管理（34分）（三）终末医疗质量与监测指标（50分）（四）护理管理与护理质量持续改进（210分）(一)医德医风及服务行为管理（27分）(二)院务公开（10分）(三)维护患者的合法权益（30分）三．医院服务(“三好一满意”活动) (四)门诊及服务流程管理（63分）（200分）（五)服务收费管理（50分）(六)医保管理（10分）(七)社会评价（10分）(一)病人安全目标管理（72分）(二)医院基础设施和基本功能完备（6分）(三)开展全员医疗服务安全培训监督，培训改进（12分）(四)执行医疗质量安全事件报告制度和医疗事故防范预案(10分）四．医疗安全（150分）(五)医院制定预防非医疗因素引起的意外伤害事件的措施(10分)(六)制定突发事件应急预案并组织演练（10分）(七)建立医用放射性物质等危险物品的安全管理制度（20分）(八)建立警医联动机制（10分）（一）临床诊疗水平（180分）五．技术水平（200分）（二）技术项目管理（12分）（三）学科带头人专业水平（8分）（一）医院功能和任务符合区域卫生规划的定位和要求（30分）（二）探索科学规范的医疗改革（40分）六．社会公益性（100分）（三）承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（15分）（四）应急管理（9分）（五）先救治，再收费（6分）七、持续改进（50分）。

卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.25•【文号】卫办医管发[2011]148号•【施行日期】2011.11.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发〔2011〕148号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。

为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。

现印发给你们，请认真贯彻落实。

《细则（2011年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。

地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。

《细则（2011年版）》电子版请从卫生部网站下载。

各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。

联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：************传真：************电子邮箱：*****************附件：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（略）二〇一一年十一月二十五日。

Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。

Ａ-优秀第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。

四川省医院等级评审版-医疗管理甲方：四川省医院管理局乙方：各县级及以上医疗机构根据《四川省医院等级评审标准》，为规范和提高医疗服务质量，特制定以下医疗管理合同：第一条合同目的为评估和提升甲方所辖医疗机构的服务水平和管理能力，促进医疗卫生事业的发展。

第二条合同内容1.乙方应严格遵守国家法律法规和相关政策，诚信经营，保证医疗服务符合道德规范和行业要求。

2.乙方应及时向甲方报送医疗机构管理、医疗质量、卫生安全等方面的相关信息和报表。

3.乙方应加强医疗机构内部管理，完善制度和操作流程，确保医疗服务的安全和有效性。

4.乙方应配合甲方进行医疗等级评审工作，提供真实、完整的相关资料和信息。

第三条合同义务1.甲方有权对乙方医疗机构进行定期或不定期的评估和监督，乙方应积极配合并提供必要的支持和协助。

2.乙方在医疗人员、医疗设备、卫生环境等方面必须符合相关标准和要求，确保医疗服务质量。

3.乙方应配合甲方进行医疗事故处理和医疗纠纷解决工作，保障患者权益和医疗安全。

4.乙方应按照甲方要求做好各项医疗管理工作，保持联系畅通，接受监督和指导。

第四条合同期限本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

到期前一个月内，甲乙双方可协商续签或终止合同。

第五条其他事项本合同如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：______ 乙方：______签字盖章日期：______________签字盖章日期：______________附件列表1.《四川省医院等级评审标准》2.乙方医疗机构管理报表3.乙方医疗质量报表4.乙方卫生安全报表5.其他相关资料和文件法律名词解释1.四川省医院等级评审标准：由四川省医院管理局依据国家相关法律法规制定的医院等级评审的评分标准和评估要求。

2.医疗服务：指乙方提供的医疗诊治、护理、康复等相关服务，包括门诊服务、急诊服务、住院服务等各类医疗劳务。

3.道德规范：指乙方医疗机构从业人员应遵循的医疗道德、职业道德等相关规范和标准。

《三级综合医院评审标准实施细则（2021版》客观量化指标《三级综合医院评审标准》（2020）版是《三级综合医院评审标准》（2011）升级，虽然在2020版中现场评审的占比大幅降低，但是2011版不失为医院强基固本的重要依据，可以作为医院等级医院评审准备工作的重要参考，特别可以作为科室建设发展和质量安全管理的重要依据。

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。

6.医技科室主任具有正高职称＞70%。

7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。

2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

3.继续医学教育学分完成率≥95%。

三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

四川省综合医院评审标准（2011版）结果判定及提醒条款一、结果判定：（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。

（二）医院评审实行2000分制。

本标准所含1800分由专家评定，另外200分由省卫生厅根据日常监管结果评定，两项分数总和为被评价医院的最终得分。

省卫生厅日常监管评分办法另行制定下发。

（三）三级甲等综合医院评分不得低于1750分，三级乙等综合医院不得低于1600分，二级甲等综合医院不得低于1450分，二级乙等综合医院不得低于1350分。

（四）民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降100分。

（五）一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。

二、一票否决提醒条款：本“标准”共有10项一票否决条款。

有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：1（一）《医疗机构执业许可证》无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；（三）执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的；（四）超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的；（五）对外出租、承包科室的；（六）发布虚假、违法医疗广告的；（七）非法自采自供临床用血的；（八）发生遗弃病人事件的；（九）套取、骗取医保基金的；（十）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。

发生前述10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。

三、倒扣分提醒条款2“标准”共有33项倒扣分条款，包括：（一）医院管理1. 核心制度缺失一项倒扣10分；2．普通病房实际床护比未达到1：0.4的要求的，倒扣20分；3．未按要求开展对口支援等指令性任务的（包括支援、受援单位双方，以及三州流动医疗工作），倒扣20分；4．未开展住院医师规范化培训工作的，倒扣20分；5．医生私自外出诊治病人的，倒扣5分；6．发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；（二）技术准入7．无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现一例，倒扣10分；（三）急诊急救8．急救设备不能保证完好的，倒扣20分；9．值班人员未在岗的，倒扣10分；310．急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；（四）药事管理11．医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的（包括三级医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过35种），倒扣10分；12．有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的，倒扣5分；13．使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；14．擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；15．静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分；16．配药发药未认真执行核对制度的，倒扣5分；（五）院感防控17．消毒供应中心基本设备配置不符合要求的，倒扣10分；18．复用医疗器械的包装质量不合格，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水4渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；19．发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分。