[安全管控套表]安全检查记录表

（安全管理套表）安全统表《广东省建设工程安全监理统一用表》目录1、项目监理机构安全管理体系记录表2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表4、安全监理专项活动登记表5、项目监理机构安全检查记录汇总表6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表8、施工安全管理资料监理检查记录表9、安全隐患整改跟踪记录汇总表10、安全隐患整改通知单11、安全隐患整改通知单回复12、安全隐患暂时停工通知书13、安全整改复工报审表14、施工安全隐患监理快报表15、施工安全监理月报表16、施工安全监理总结评价表17、施工单位安全管理体系审查登记表18、分包单位安全资格报审表19、专项施工安全方案与措施审查登记20、专项安全施工方案（技术措施）报审表21、特种作业人员安全资质审查登记22、施工安全教育培训、技术交底审查记录23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表24、施工机械设备设施安全审查登记表25、施工机械设备设施安全报审表26、施工安全事故监理分析报告表项目监理机构安全管理体系记录表安监A--01填表说明1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。

3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。

安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A--02填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。

3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。

施工安全涉及强制性规定落实情况记录表安监A--03填表说明1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。

被检查单位、区域或者场所序号项目作业1环境检查的标准1.1 车间内外应保持整齐、清洁、通道平整、畅通1.2 进、出口处应根据车间通道情况和作业区域情况设置安全标志或者限速标志1.3 作业区的场地应整齐、防滑、无凹陷、凸起和严重油污现象1.4 车间内不许搭建简易建造物，如果有特殊情况必须搭建，应经有关部门批准，并规定使用期限，用完后即将拆除1.5 通道宽度应符合以下规定，宽度标志线应用油漆涂刷，并保持清晰行人通道大于或者等于1.8 米电瓶车通在于或者等于3 米汽车或者叉车通道大于或者等于3.5 米1.6 进入车间的铁路轨道顶面应与地面平齐1.7 厂房内应有良好的自然通风和自然采光。

自然采光照明度不低于50 度1.8 车间应设置普通照明、局部照明和事故照明1.9 在正常照明因故障熄灭后，在易引起工伤事故或者通行时易发生危（wei）险的场所，应装设人员疏散用的事故照明1.10 在正常照明因故障熄灭后，事故照明电源应自动投人，在有专人值班时，可采用手动切换1.11 天窗应有机械开启装置，并启闭灵便、可靠、关闭严密，无漏雨现象。

1.12 车间厂房应有排水系统，保证在当地雨季降雨量最大时，排水畅通，阴井不冒水。

1.13 设备上的工作灯的手提式工作灯均应采用低压供电。

1.14 厂房内交流电气设备的保护接地(零)干线，可利用直接埋入地中的金属构件，但不得利用输送可易燃物质的管理1.15 接地线埋入件应具有足够的机械强度，良好的导电性及热稳定性，连接应坚固，可靠，并保证导电的连续性。

检查时间陪同人员否×评语或者存在问题是1.16 起重机的供电路接线的两端应有电源相线信号灯，并保持清晰璀璨1.17 装接暂时路线应填写“装设暂时线申请单”报请有关部门批准，如超过规定期限，应安装正式线路1.18 暂时路线须用良好的橡套电缆，长度不宜超过10 米，线上不得有接头1.19 暂时线宜悬空架设或者沿墙架设，离地面高度不得低于2.5 米；在通行汽车、叉车的通道上，其离地南高度不得低于5.5 米，1.20 煤气、蒸气、热水、回水、压缩空气、乙炔、氧气、天然气和油管道穿过或者楼板处，应加套管保护。

（安全管理套表）手术安全核查表与手术风险评估表中国医院协会医协会发［2009］7号关于发布和实施《手术安全核查表与手术风险评估表》的通知中国医院协会各会员医院：为减少手术失误，世界卫生组织（WHO）2008年病人安全行动是“安全手术拯救生命”，将在全球推行严格规范外科手术各阶段的标准，并推出了一份外科手术安全指南（手术安全核查表），希望以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症而死亡。

在卫生部2008年5月12日发布的《医院管理评价指南（2008版）》、《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将“病人安全目标”列为重点工作。

其中“病人安全目标”之五：“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”。

我会在卫生部医政司指导下，根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验，参考世界卫生组织（WHO）相关资料，组织专家认真讨论提出“手术安全核查表与手术风险评估表”，作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。

经研究，要求本会全体会员医院认真、积极地组织这项活动，真正保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症而死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。

我们将择期举办相关活动，以支持医院开展此项工作。

协会网址：附：“手术安全核查表与手术风险评估表”二〇〇九年二月十三日《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

根据本院实际情况，制定具体的流程。

每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

（安全管理套表）安全用表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工安全资料用表2014年2月11日目录建设单位施工安全资料用表 (1)监理单位施工安全资料用表 (7)施工单位施工安全资料用表 (21)附录A表建设单位施工安全资料用表津建安-建-1施工现场围挡验收表年月日编号津建安-建-2重大风险点位验收表年月日编号：注：本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-建-3建设单位项目负责人带班记录表施工单位：工程名称：编号：5注：建设单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。

67附录B表监理单位施工安全资料用表津建安-监--1 报审表编号：津建安-监-2 施工组织设计（方案）报审表编号：津建安-监-3监理例会记录表工程名称：__________________编号：津建安-监-4安全监理日志工程名称：编号：津建安-监-5 监理通知单编号：津建安-监-6监理通知回复单编号：津建安—监--7监理单位______作业监控任务书填表单位（盖章）：编号：津建安—监-8监理单位______监控记录表编号：监理单位（盖章）：作业名称：津建安-监-9重大风险点位复检表编号：注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-监-10重大风险点位验收申请表编号：津津建安-监-11总监理工程师带班记录表施工单位：工程名称：编号：22津建安-监-12旁站记录表工程名称：编号：附录C表施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表24津建安-施-2证书复印件登记表填表人：年月日津建安-施-3安全技术交底表施工企业：编号：津建安-施-4安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：津建安-施-5安全员工作日志年月日津建安-施-6负责人带班记录表施工单位：工程名称：编号：津建安-施-7 安全检查记录表编号：津建安-施-8 施工作业班前安全隐患排查表楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。

个人防护用品安全检查表1.头部防护：头盔、安全帽-确保头盔或安全帽能够紧密贴合头部，并不会松动。

-检查头盔或安全帽是否有裂纹、变形或其他损坏。

-确保头盔或安全帽内有合适的短发网，以确保佩戴者的头发不会干扰视线或影响安全。

-使用合适的头盔或安全帽进行作业，并根据工作环境选择适当的类型。

2.眼部防护：安全眼镜、护目镜、面屏-选择合适的眼部防护设备，包括安全眼镜、护目镜或面屏等。

-确保眼睛周围没有多余物品，如普通眼镜或太阳眼镜等。

-定期检查防护设备的镜片是否有刮擦或裂纹，并进行及时更换。

-选用适当的防护设备，以防止灰尘、飞溅物、化学品或其他有害物质对眼睛造成损害。

-学习正确佩戴和摘掉眼部防护设备的方法，并掌握检查其调整是否合适的技巧。

3.呼吸防护：口罩、面具、呼吸器-选择合适的呼吸防护设备，根据作业环境及风险程度选择口罩、面具或呼吸器。

-确保呼吸防护设备能够有效过滤空气中的颗粒物、有害气体或烟雾等。

-学习正确佩戴和调整呼吸防护设备的方法，并掌握检查其密封性能的技巧。

-定期检查呼吸防护设备的滤芯或滤板，确保其完好并没有堵塞。

-计划维护和更换呼吸防护设备的部件，以确保其始终保持良好的工作状态。

4.手部防护：手套、护腕-选择合适的手部防护设备，根据不同的作业要求选择适合的手套。

-确保手套与手部贴合并不会松动，以保证手部灵活性和作业安全。

-学习正确穿戴手套的方法，确保手部完全覆盖，并没有露出部分。

-定期检查手套的磨损情况，并及时更换破损或老化的手套。

-使用耐酸、耐碱、耐切割等特殊材料制成的手套来防止特殊化学品、尖锐物品等对手部的伤害。

5.身体防护：工作服、隔热服、防护服-确保工作服或防护服的尺寸合适，并不会对行动造成限制。

-定期检查工作服或防护服是否有裂纹、破损或其他损坏，并及时修补或更换。

-根据作业环境选择合适的材料，如防火、防静电、防液体喷溅、防尘等特殊材料。

-学习正确穿戴和脱掉工作服或防护服的方法，并掌握检查其调整是否合适的技巧。

安全环保文明施工自检表格上海名华工程建筑有限公司施工现场安全标志牌一览表工伤事故快报表表三注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。

施工现场安全防护用品使用登记表注：1、安全防护用品（电气产品）包括：安全帽、安全网、安全带、配电箱、漏电保护器、安全标志牌、消防器材等；2、附产品合格证原件，复印件应注明与原件相同并加盖安全部门校核章。

项目负责人：填表人：填表日期：年月日绝缘电阻测试自验记录注：1、此表为一台用电设备使用一张，作为其测试记录；2、按设备产品使用说明书和有关规范的要求定期（每季度至少一次）对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。

漏电保护器测试自验记录表六注：1、此表为一台漏电保护器使用一张，作为其运行测试记录；2、漏电保护器测试按照说明书要求进行，一般情况下测试每月至少一次；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。

接地电阻测试自验记录注：1、测试结果=实测阻值×季节系数；2、接地电阻应定期（至少每季一次）进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。

施工现场文明施工检查记录打桩机械自验记录搅拌机安装验收表自验记录电焊机验收表自验记录钢筋机械安装验收表自验记录园盘锯验收表自验记录塔式起重机安装验收表自验记录物料提升机（龙门架井字架）安装自验记录施工现场临时用电自验记录密目式安全网挂设自验记录洞口与临边防护设施验收表自验记录注：1、钢管桩等桩孔上口，杯形、条形基础上口，未填土的坑槽，以及上人孔、天窗、地板门等处，均应按洞口防护要求设置防护装置；2、通道附近的各类洞口与坑槽等处，除设置防护设施与安全标志外，夜间还应设红灯示警。

模板工程自验记录基坑支护验收表自验记录附着式升降脚手架（整体提升架爬架）自验记录表十五第2页吊篮脚手架自验记录门式钢管脚手架自验记录悬挑式脚手架自验记录木脚手架自验记录扣件式钢管脚手架自验记录表二十-1 第1页竹脚手架搭设自验记录脚手架检查记录检查频率：双日检查本次开始检查时间: 年月日检查人（安全员）：38安全日记安表（八）年月日星期气候：年月日星期气候：年月日星期气候：年月日星期气候：年月日星期气候：年月日星期气候：年月日星期气候：。

\资料目录施工企业：工程名称： No：安全管理资料（项目安全策划—1）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理资料（技术管理—2）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及9#地下室安全管理资料（消防、临建管理—3）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及9#地下室安全管理资料（费用管理—4）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（安全技术交底—5）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（教育培训—6）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（安全检查—7）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（安全会议记录—8）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（分包管理—9）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（应急管理—10）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（脚手架—11）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（基坑工程—12）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（模板工程—13）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（高处作业—14）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（施工用电—15）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全管理（施工升降机-16）目录安全管理（塔式起重机-17）目录工程名称：武汉.中国健康谷养生社区A地块19-22#楼及5#地下室安全策划书审批表工程概况表2、本表由项目安全负责人填写。

（安全管理套表）信息安全管理体系审核检查表识别和评价风险处理选择措施(参见的4.2.1f)选择风险处理所需的控制目标和控制措施(参见4.2.1g))确保管理者正式批准所有残余风险(参见4.2.1h)确保在ISMS实施和运行之前，获得管理者授权(参见的4.2.1i))准备适用性声明(参见4.2.1j)b)检查受审核组织如何执行ISMS监控、测量、报告和评审(包括抽样检查关键的过程是否到位)，至少包括：ISMS监视与评审(依照4.2.3监视与评审ISMS”条款)控制措施有效性的测量(依照4.3.1g)内部ISMS审核(依照第6章“内部ISMS审核”)管理评审(依照第7章“ISMS的管理评审”)ISMS改进(依照第8章“ISMS改进”)。

c)检查管理者如何执行管理评审(包括抽样检查关键的过程是否到位)，依照条款包括：4.2.3监视与评审ISMS第7章“ISMS的管理评审”。

d)检查管理者如何履行信息安全的职责(包括抽样检查关键的过程是否到位)，依照条款包括：4.2.3监视与评审ISMS5管理职责7ISMS的管理评审e)检查安全方针、风险评估结果、控制目标与控制措施、各种活动和职责，相互之间有如何连带关系(也参见本文第8章“过程要求的符合性审核”)。

监督审核：a)上次审核发现的纠正/预防措施分析与执行情况；b)内审与管理评审的实施情况；c)管理体系的变更情况；d)信息资产的变更与相应的风险评估和处理情况；e)信息安全事故的处理和记录等。

再认证审核：a)检验组织的ISMS是否持续地全面地符合ISO/IEC27001:2005的要求。

b)评审在这个认证周期中ISMS的实施与继续维护的情况，包括：检查ISMS是否按照ISO/IEC27001:2005的要求加以实施、维护和改进；评审ISMS文件和定期审核(包括内部审核和监督审核)的结果；检查ISMS如何应对组织的业务与运行的变化；检验管理者对维护ISMS有效性的承诺情况。