重症肌无力
（myasthenia gravis）
病例资料
一般情况：陈ⅩⅩ，女，48岁 住院日期：2015-9-1至2015-9-18 主诉：波动性双眼睑下垂7月，加重伴抬头困 难1月。 既往体健。
病例资料
神经系统查体：神清，双眼睑下垂，双眼 球内收困难，转颈、抬头、耸肩无力，右 上肢近端肌力4+级，余查体大致正常。
（六）胸腺放射治疗
此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药 物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、 未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。 分次日量1～2 Gy ，每周5次，一般总量 50～60Gy ，可获疗效。
十、危象的处理
呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难状态，危及 生命者，应积极行人工辅助呼吸，包括正压呼 吸、气管插管或气管切开，监测动脉血气分析 中血氧饱和度和二氧化碳分压，并进一步判断 MG危象的类型。
七、实验室检查
相关血清抗体检测 胸腺影像学发现胸腺瘤及胸腺增生 疲劳试验及抗胆碱酯酶药物试验 重复神经电刺激、单纤维肌电图 其他检查
六、诊断
（一）病史及临床表现。
（二）疲劳<Jolly>试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。
（三）ACHR-Ab检测 特异性达99％，敏感性达88％。但正常者不能 排除。
在MG病人，尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上，用免疫病
理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后
膜上AChR而致MG。
AChR Ab的作用机理 与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地 直接抑制Ach的结合； 与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间 妨碍作用，间接抑制Ach的结合； 通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。 也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过 激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR 脱落。
辅助检查
（2015-9-2）FT3、FT4升高，TSH下降，甲 状腺过氧化物酶抗体升高。 梅毒抗体阳性，滴度1:4。 抗核抗体谱、甲状腺微粒体抗体、甲状腺球 蛋白抗体均阴性。 类风湿因子、CRP、血沉、血常规、生化、 糖化血红蛋白、肿瘤标志物均正常。
诊断
重症肌无力（IIb型）
诊断分析
胆碱能危象<cholinergic crisis> ：由于胆 碱能过剩引发的危象
反拗性危象<brittle crisis> ：由于抗胆碱 药失敏引发的危象
九、治疗
（一）胆碱酯酶抑制剂 一线药物，新近诊断的初始治疗，可作为单 药长期治疗轻型者，最大剂量480mg/日，分 3-4次口服。
（二）免疫抑制剂
等；其胸腺多有增生。这些提示MG可能 与自身免疫有关。
（五）自身免疫的起动
具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮细胞 感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表面出现的 新的抗原决定簇，刺激机体发生免疫应答（细胞 和体液免疫）。此种上皮样细胞表面新的抗原决 定簇与AChR间有交叉免疫性，此种新产生的免 疫应答也针对AChR。于是起了针对NMJ处突触 后膜上AChR的自身免疫。
定位诊断：骨骼肌、神经肌肉接头 依据：
1、转颈、抬头困难，耸肩无力，定位于胸锁乳突肌及斜方肌； 2、双眼上睑下垂，双眼内收困难，定位于 上睑提肌、内直肌； 3、右上肢近端无力，肌腱反射及病理征正常，无感觉异常，定位于周围 神经肌肉损害； 4、肌电图示肌源性损害，重频试验：低频重复刺激结果阳性。
诊断分析
与癌性肌无力鉴别
鉴别项
年龄 性别 伴发疾病 患肌分布
MG
Lambert-Eaton
青少年，多<30岁 女性居多 其他自身免疫性疾病 多有眼外肌受累 颅神经支配肌受累 疲劳试验 ＋ 药物试验 ＋ ACHR-Ab检测 80％＋ 电生理试验 低频、高频下降>10%
胸腺CT 腱反射 小脑功能 及感觉异常 治疗
五、临床分型
Osserman分型
Ⅰ型：眼肌型，仅眼外肌受累，两年内其他肌群不受累。 Ⅱ型：全身型，有一组以上肌群受累 Ⅱa型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌 受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理 Ⅱb型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌 受累，通常有咀嚼、吞咽和构音障碍，生活难自理 Ⅲ型：重度激进型，起病急，进展快，发病数周或数月内累及咽 喉肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不 能自理。 Ⅳ型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐发展，由 Ⅰ 、Ⅱa、 Ⅱb型进展，累及呼吸肌。 Ⅴ型：肌萎缩型，起病半年内可出现肌萎缩、无力。
定性诊断：自身免疫性疾病 依据：
1、中年女性，既往体健、亚急性起病、病程较长，呈进行性 加重； 2、主要累及骨骼肌，以近端肌无力、病态疲劳、肌肉萎缩为 主要特点，活动后加重，呈晨轻暮重特点；症状有波动， 无反射、感觉障碍； 3、甲状腺功能异常，提示自身免疫功能异常； 4、功能缺损符合神经肌肉接头病变区域表现； 5、辅助检查：疲劳试验及新斯的明试验阳性，肌电图：肌源 性损害；重频试验：低频重复刺激结果阳性。
成年，多>50岁 男性居多 2/3伴癌症，尤以肺Ca 下肢>上肢，近端>远端 颅神经支配肌多不受累 － 可以＋，但多数－ － 低频下降<10%， 高频上升>100~200％ 肿瘤、增生、退化不良 － 开始正常，迅速减退/消失 开始减退/消失 正常 30％存在异常 ChEI等 盐酸胍乙啶、手术等
与其它疾病鉴别
（四）抗胆碱酯酶药物试验阳性：新斯的明/腾喜龙 （阿托品对抗）。
（五）纵隔的放射学检查 胸腺CT或MRI发现胸腺瘤及胸腺增生。 （六）重复神经电刺激 停用抗胆碱酯酶药17小时后，低频<3或5Hz>和
高频（10Hz以上）衰减试验 阳性，约80％的患者出现低频刺激阳性，
与病情轻重相关。
七、鉴别诊断
糖皮质激素：一线，可使70-80%患者症状显著改 善，40-50%肌无力在4-10d内一过性加重或出现危 象，甲强龙1g3天，0.5g2天，醋酸泼尼松1mg/ （kg.d)顿服，维持4-16周减量，每2-4周减5-10mg， 至20mg后每4-8周减5mg，至隔日服用最低有效剂 量。 硫唑嘌呤：一线，可与糖皮质激素合用，有效减少 后者用量，可使70-90%患者改善。 环孢菌素A ：和前两者不耐受或者效果不佳时用。 环磷酰胺：用于对以上药无效的难治MG。 吗替麦考酚酯：二线。 抗人CD20单克隆抗体（妥利昔单抗）。
治疗
抗胆碱酯酶：嗅吡斯的明60mg4/日 激素：甲强龙1g 1/日冲击7天后减量，渐改 口服 甲亢治疗 综合对症处理
一、概念
重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱 受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T 细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局 部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或 用抗胆碱酯酶药物后可以缓解，也可累及心肌与平 滑肌，表现出相应的内脏症状。
二、流行病学资料
MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。 发病高峰，女为20～30岁，男为50～70 岁。25％病人于21岁前起病。其罹病率为 2/10万～10/10万。
三、发病机理
发病机理
（一）AChR Ab起重要作用
85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度与临床病情相关；新生儿MG
沉积。这些提示补体与MG有关。若把AChRAb
输入补体耗尽了的实验动物，则不能致EAMG的 被动转移。这提示补体也参与MG的发病机理。
（四）自身免疫性疾病
（autoinmmune disease, AID）
MG病人身上常可测出其他自身抗体，且
多伴其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状
腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征
谢谢！
出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病 人血浆交换后，其病情随AChRAb滴度下降而好转，若把其血浆，或由 其血浆提取的IgG或AChRAb输回，则其病情复恶化 ；用由电鳗提取所 得AChR主动免疫家兔实验性变态反应性EAMG，其血AChRAb也高； 若把由MG病人或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则 可致MG的被动转移。这些提示：AChRAb可致MG且与病情相关。
（二）细胞免疫参与
用AChR刺激MG病人周围血淋巴细胞的淋巴母 细胞转化试验，结果提示MG病人体内有针对 AChR的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴 细胞亚群有变化，用提纯的特殊淋巴细胞亚群， 可行MG的被动转移。说明细胞免疫确参与MG
的发病机理。
（三）补体参与
MG病人血中总补体量减少与MG病情恶化有关； MG病人与EAMG动物NMJ处突触后膜上有补体
辅助检查
( 2015-08-30 )肌电图：肌源性损害；重频 试验：低频重复刺激结果阳性。 (2015-9-1)胸部CT：前纵隔内软组织密度影， 考虑胸腺退化不良。 (2015-9-1)彩超：双叶甲状腺弥漫性病变、 实性结节，考虑结节性甲状腺肿。 (2015-9-1)腹部彩超、心电图大致正常。 ( 2015-9-1 )疲劳试验阳性。新斯的明试验： 阳性。
多发性肌炎<Polymyositis> 周期性麻痹<PP> 进行性肌营养不良<PMD> 肉毒杆菌毒素中毒<intoxation of
botulismotoxin>
进行性延髓麻痹<PBP>
八、危象及鉴别
定义
