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实施循证医学的方法和步骤
引言
循证医学是一种以证据为基础的医学实践方法。
它通过系统地收集、评估和应用最新的临床研究和医学证据，以指导临床决策并提供最佳的患者护理。
本文将介绍实施循证医学的方法和步骤。
1. 提出明确的临床问题
•确定研究的主题和目的
•指定受试者，干预和比较的选择
•定义预期的结果和研究时间范围
2. 检索相关的临床研究和证据
•根据临床问题确定适当的库和搜索策略
•搜索医学文献、注册临床试验，并查找相关专家的意见和建议
3. 评估和筛选研究文献
•使用预定义的标准进行文献筛选，包括研究设计、样本大小、方法学质量等
•评估和判定每篇文献的可信度和可应用性
4. 提取和综合证据
•提取研究结果和数据
•综合和分析研究的结果，评估其在临床实践中的意义和效果
•根据证据等级进行权衡和总结
5. 应用证据到临床实践
•在与患者讨论治疗选择和预期结果之前，评估证据的适用性和可行性
•结合临床经验和患者喜好，制定个性化护理计划
•执行并监测护理计划的效果
6. 评估和更新
•在实施护理计划后，评估其效果并调整如果需要
•持续关注最新的研究和证据，以及相关指南和专家建议，及时更新护理实践
结论
实施循证医学的方法和步骤有助于医护人员在临床实践中更加科学和准确地做
出医疗决策。
通过提出明确的临床问题，检索、评估和综合相关的临床研究和证据，将其应用于临床实践，并持续评估和更新，我们可以提供更优质、安全和高效的患者护理。
循证医学可以帮助医护人员基于最佳的医学证据来决策，提高医疗质量，减少医疗错误的发生，实现患者的个体化治疗目标。
循证一、循证医学实践的基本步骤：1、提出明确的临床问题；2、系统检索相关文献，全面收集资料；3、严格评价，找出最佳证据；4、应用最佳证据，指导临床实践；5、后效评价循证实践和结果。
二、问题的种类：1、背景问题；2、前景问题（关于处理、治疗病人的专门知识问题，也涉及与治疗相关的病人的生物、心理及社会因素等）三、问题的构建：1、背景问题：（1）问题词根+动词；（2）一种疾病或疾病的某个方面2、前景问题：PICO原则：（1）患者问题（patient或problem,P）:包括病人的诊断及分类；（2）干预措施（intervention,I）:包括一中暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时应用；（4）结局指标（outcome，O）。
四、证据分类表2 临床研究证据的分类原始研究的两种基本研究设计类型表3分析、总结所得出的综合性结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
主要包括：1、系统评价2、临床实践指南3、临床决策分析4、临床证据手册5、卫生技术评估6、实践参数第五章分类资料的指标：1、RR（相对危险度）是试验与对照组发生比率之比，可反应试验因素有无作用及作用大小。
临床科研用途：病因、防治、预后研究2、OR（比值比、比数比、优势比）是RR的估计值，某事件发生率越小，其估计值越好临床科研用途：病因、防治、预后研究3、ARR（绝对危险度降低率）试验组与对照组某病的发生率减少的绝对量临床科研用途：病因、防治、预后研究4、NNT（多减少1例不利结果需要治疗的患者数）NNT越小，说明治疗对患者更有利临床科研用途：主要用于防治性研究5、RRR（相对危险度降低率）反映试验组与对照组某病发生率减少的相对量。
临床科研用途：病因、防治、预后研究、科研用途第六章一、病因和不良反应研究证据真实性的评价原则1、研究的两组间除暴露因素/干预因素不同，其他重要特征在组间是否可比？2、暴露组与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3、随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？4、研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量-效应关系？（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？二、不良反应研究证据重要性的评价原则1、暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？2、多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）。
第四章循证医学证据的来源与检索流行病与卫生统计学教研室Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。
”• 临床医生面临临床问题时，查寻信息的途径，有哪些？循证医学证据资源的分类2001年Haynes等提出了循证医学资源的“4S”模型：–证据系统(System)–证据摘要(Synopses)–系统评价(Syntheses)–原始研究(Studies)证据系统(System)–计算机决策支持系统（computerized decision support system, CDSS)；–是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息；–代表资源：• Clinical Evidence;• PIER(physician’s information and education resource);• UpToDate;证据摘要(Synopses)–循证杂志摘要（evidence-based journal abstracts)；–方法学家和临床专家共同组成起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见；–代表资源：• ACP Journal Club;• InfoPOEMs;系统评价(Syntheses or Systematic Review)–针对某一具体临床问题，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论；–代表资源：• Cochrane 系统评价原始研究(Studies)–发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料；–应用时需要严格评估；–容易产生误导；–数量具大，收集困难；–代表资源：• PubMed、Embase• 中国生物医学文献数据库• 知网、万方、维普选择证据资源的标准常用循证医学证据资源系统简介1证据系统– Clinical Evidence• 由BMJ出版，世界最权威性的医学数据库之一• 以治疗为主• 每年更新一次• 采用严格的过程评估每种治疗方法的疗效和安全性• 方便易用，需要付费– PIER• 美国内科医师学会的产品• 内科和初级卫生保健方面的治疗问题• 采用多层次结构指导临床医生应用研究证据• 推荐意见与研究证据紧密相连• 方便易用，需要付费– UpToDate• 电子平台，计算机和PDA可方便获取• 使用方便，覆盖面广，根据疾病分类收集信息• 提供推荐意见，方法严谨，采用GRADE分级• 每4个月更新一次• 缺乏规范检索，付费2证据摘要– ACP Journal Club• 美国内科医师学会出版• ACP Journal Club、EBM杂志、其他以ACP Journal Club为模板的杂志• 先选择高质量原始研究和系统评价，再选择对临床具有重要价值的文献，以结构摘要形式总结，由一名临床专家提出临床应用建议；• 内科及其亚专业• 月刊，付费– InfoPOEM：与ACP Journal Club类似，重点家庭医学–Banbolie：英国国立卫生服务中心提供，主题包括各临床专业、评估的证据3系统评价–Cochrane系统评价• 发表在Cochrane 图书馆• 评价员按统一工作手册，在指导完成• 标准严格，质量高• 主要对防治、康复疗效和安全性的RCT进行评价• CDSR摘要免费，全文需要付费。
临床证据的来源和检索时间紧张、资源缺乏、证据检索和评价技能不足是临床医生在进行循证临床实践的过程中最常遇到的困难。
过去，“临床证据”指海量的原始文献，检索临床证据通常使用Pubmed、Embase等传统的原始文献数据库。
采用传统类型的数据库，即使一名接受过培训的、熟练掌握相关技巧的人员，完成检索和评价文献的工作至少也需要20-30分钟的时间。
如果没有图书馆信息人员的全力配合，将给临床医师造成巨大负担。
一方面因为临床医生检索和评价证据的技能不足，另一方面临床医生每天需处理大量病人，难有时间完成如此繁重的任务。
这使得临床医生诊治病人时仍然习惯于依靠“专家意见”和传统教科书，“循证实践”更多地还停留在口号层面。
鉴于此，循证医学的倡导者开始联合出版公司研发“循证的专家意见”，推出值得信赖又便于临床医生使用的新型循证医学资源，如UpToDate、Dynamed等。
这类资源具有共同的特点：1．根据PICO原则分解临床问题；2．纳入标准明确，由专家全面地进行文献检索；3．严格评价临床研究的质量和可靠性；4．针对临床问题，分级给出推荐处理意见。
5.检索方便，层次分明，即时更新。
这类资源的出现使得临床医师可快速获得“循证的推荐意见”，而不用自己花费大量时间从PubMed，EMbase等数据库中去检索、获取、评价和总结原始研究证据。
采用新型循证医学数据库通常可以在5分钟之内找到问题的答案。
这类资源是循证医学发展的必然趋势，它使循证医学证据走下“神坛”，不再是少数专家的专利。
它的不断完善使越来越多地临床医师实践循证医学成为可能。
一、新型循证医学数据库的特点1.Uptodate数据库（）✓图文并茂的综合性循证指南✓患者手册及药物间交互作用查询✓各医学领域超过4000名专家检索、筛选、证据分级，并经过同行评议✓7700多个主题✓超过80,000页的全文✓每4个月更新內容✓最新版本为17.1，2009年3月31日更新2. EBM Guidelines（）✓接近1000篇循证指南✓3000多篇循证述评✓1000多张图片及视频资料✓整合Cochrane系统评价结论及Clinical Evidence结论✓有推荐意见及证据强度3. Essential evidence plus（/）✓Cochrane系统评价摘要✓循证指南✓5分钟临床咨询✓各种临床计算器（clinical calculator）4. DynaMed （/dynamed/logIn.php）✓提供证据级别和推荐等级✓每日更新✓收录约1800多项临床主题✓按问题类型分类检索二、经典循证医学数据库的特点1. Cochrane Library✓Cochrane图书馆(CLIB)是循证医学的经典资源✓收录高质量卫生保健决策证据✓Cochrane系统评价是高级别的临床证据2. Clinical Evidence✓现涵盖500 个主题以及超过2000 种的治疗方法✓每月都在不断的在线扩充更新资料和新主题✓可链接至PubMed, Embase和Cochrane3. ACP Journal Club✓由美国内科医师协会主办，定期对核心期刊进行上的文献进行复习和评价✓对临床证据（多为系统评价）的简要总结及专家评论✓内容简洁明了✓包含主题相对较少4. OVID EBM Reviews/✓整合Cochrane图书馆和ACP Journal Club的电子库✓可提供全文✓检索功能更强大5. SumSearch/✓同时检索Cochrane图书馆、PubMed等✓实用的检索结果过滤功能✓更新较及时✓不能直接获得全文✓免费6.TRIPdatabase✓同步检索数十种证据源，包括循证摘要、循证指南、系统评价数据库和杂志、医学图片、患者手册及pubmed等✓检索方便✓结果层次清晰✓免费三、原始研究数据库的特点1.PubMed Clinical Queries✓最权威、最重要的医学数据库之一✓由美国国立医学图书馆（NLM）所属国家生物技术信息中心(NCBI) 建立✓Clinical Queries 专门为临床医生解决临床问题而设计检索式，检索结果更精准，便于解决临床问题2. Embase✓荷兰《医学文摘》的在线版本✓涵盖70个国家/地区出版的3800多种期刊✓每日更新：日增超过2000条记录✓与Pubmed比较优势在于欧洲文献、亚洲文献和药物信息四、检索临床证据的步骤1.根据PICO原则将问题转化为便于检索的形式例如：Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病，患者询问：目前最好的化疗方案是什么？——结合临床经验和既往知识，我们知道Hyper CVAD方案是较好的化疗方案，而新药格列卫的疗效似乎也不错，那么两者比较谁更好？两者联合效果如何？根据PICO原则分解问题如下：✓P：患急性淋巴细胞白血病且Ph染色体阳性的成人✓I：格列卫或Hyper CVAD✓C：与安慰剂或Hyper CV AD比较✓O：患者的缓解率和长期生存率如何✓2.确定临床问题的类型临床问题有4种基本类型：病因/不良反应、诊断、治疗/预防及预后。
关于循证医学的文章
标题：循证医学：在实践中寻求最佳证据
循证医学是一种基于证据的医学实践方法，它强调将最佳的研究证据、临床专业知识和患者的价值观相结合，以做出更加明智和有效的医疗决策。
循证医学的核心思想是“基于证据”。
医生和研究人员通过系统地收集、评价和整合现有的医学研究证据，为临床实践提供可靠的指导。
这些证据来源于大规模的临床试验、系统评价和荟萃分析等高质量研究。
循证医学的实践过程包括提出问题、检索证据、评价证据、应用证据和评估效果五个步骤。
首先，医生根据具体的临床问题确定需要寻找的证据。
然后，通过检索相关的医学文献和数据库，找到与该问题相关的研究。
接着，对找到的证据进行严格的评价，判断其可靠性和适用性。
最后，将经过评价的证据应用于临床实践，并对治疗效果进行评估。
循证医学的应用可以帮助医生做出更加科学和合理的医疗决策，提高医疗质量和安全性。
同时，它也鼓励医生不断学习和更新知识，以跟上医学研究的最新进展。
然而，循证医学并不是完美的，它也存在一些局限性。
例如，研究证据可能存在偏差、研究结果可能不适用于所有患者、证据的更新速度可能滞后等。
因此，在实践中，医生需要结合自己的临床经验和患者的个体情况进行综合判断。
总的来说，循证医学为医学实践提供了一种科学、系统的方法，它将研究证据与临床经验相结合，以推动医疗决策的优化和个体化。
对于患者来说，循证医学也提供了更多可靠的信息和选择，有助于提高治疗效果和生活质量。
《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。
循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。
包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。
包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
循证医学重点整理1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。
2、决策的三要素-—证据、资源和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势3、实践循证医学的5各基本步骤（5AS）:(p7）（1）提出问题：提出明确的临床问题（2）获取证据：检索当前最佳研究证据（3）评价证据：严格评价，找出最佳证据（4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践（5）评估循证医学实践过程：经过上述四个步骤,后效评价循证实践的结果4、临床问题的常见来源：（p11）病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。
5、问题的种类和构建种类：背景问题、前景问题(PICO）前景问题通常包括3或4个基本成分，可按PICO原则确定：（p12)（1）患者或问题（patient or problem,P）：应包括患者的诊断及分类（2）干预措施（intervention，I）：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用（4）结局指标（outcome，O）:不同的研究选用不同的指标6、证据的分类：（p17）（一）按证据的来源分类:（1)研究证据：原始研究、二次研究;(2)非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智慧"“诀窍”“常识”等。
（二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。
7、证据的分级:牛津证据分级、GRADE标准、证据金字塔8、牛津证据分级及推荐强度:(p22）（见课本)9、牛津证据分级的共同特点：针对临床,用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。
最大的不足:主要从设计质量评价，不利于终端用户使用，且标准各异、内容复杂、应用局限。
