无机房电梯自检记录

曳引驱动电梯（无机房）安装自检记录
电动机电流值（A）
A
Q
填写说明及注意事项
1、本记录依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、本记录的自检内容、要求、方法及安装单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符合国家质量监督检验检疫总局颁布的TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》中的各项规定，所列的自检项目，完全对应TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》。

3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效、可靠的现场验证结果
4、自检所用的仪器设备、计量器具和检测工具，纳入计量检定范围的，应当依法检定合格，并且在检定有效期内。

6、自检单位应使用统一规定的简单标记，凡确认合格的内容均划“√”；不合格内容均划“○”；“无此项”内容均划“/”；有数据要求项目应如实填写实测数据或经计算后的数据。

8、本记录一律用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。

确需更正时，应在原错误处划“——”形式，并签章、标注更改日期，在“——”上方书写正确内容。

9、自检记录应当有自检日期及自检人员、审核人员及使用单位电梯负责人员签字，并对所出具的检验结果的真实性、公正性、可靠性和准确性负责。

电梯维护保养自检报告—无机房曳引驱动电梯注册代码：使用单位：设备使用地点（场所）：自检日期：年月日自检报告填写说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯日常维护保养的年度保养检查。

2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果”栏中填写“/”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容必须完整，不能出现空白未填现象。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

AAAAAAAAAAAA基本情况和技术参数AAAAAA使用单位资料自查表AAAAAA注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附表2：层、轿门测量数据记录表（单位：mm）出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。

然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。

诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。

宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。

若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。

曳引驱动（无机房）电梯年度自检报告
填写说明及注意事项
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符合国家质量监督检验检疫总局颁布的TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目，完全对应TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则》。

3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效、可靠的现场验证结果。

4、自检所用的仪器设备、计量器具和检测工具，纳入计量检定范围的，应当依法检定合格，并且在检定有效期内。

6、自检单位应使用统一规定的简单标记，凡确认合格的内容均划“√”；不合格内容均划“○”；“无此项”内容均划“√”；有数据要求项目应如实填写实测数据或经计算后的数据。

8、本报告一律用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。

确需更正时，应在原错误处划“——”形式，并签章、标注更改日期，在“——”上方书写正确内容。

9、自检报告应当有自检日期及自检人员、审核人员及使用单位安全管理人员签字，并对所出具的检验结果的真实性、公正性、可靠性和准确性负责。

附页：年度维保项目（内容）和要求。

电梯定期检验自检记录
一、电梯自检
1、检查照明和报警按钮是否正常。

2、检查电梯紧急报警装置，确保及时反应正常。

3、检查电梯门缝隙是否正常，缝隙应在2∼3mm之间。

4、检查层站表示头是否正常，确保它能正确表示电梯的位置。

5、检查电梯操纵盘是否能够正常操作，以及它们的正常运行状态。

6、检查电梯内部每个层或者多个层之间的速度是否正常，应符合规定的要求。

7、检查电梯门和缓冲装置是否正常，确保它们能够有效保护乘客安全。

8、检查门撑地抱闸是否正常，应保证它们能够提供有效的制动力。

9、检查电梯光影检测器是否正常，确保它们能够及时发现故障。

10、检查电梯上楼锁闭控制是否正常。

11、检查电梯安全装置是否正常，保证乘客的安全。

12、检查电梯开关电源有无异常。

13、检查电梯上报警系统设备是否正常，保证事故及时被发现。

14、检查电梯冷却系统是否正常，确保电梯能正常运行。

二、安全程序
1、安全检查：检查电梯的安全装置、紧急报警等设备，确保事故及时被发现，乘客的安全不会受到影响。

2、消防检查：检查电梯的消防安全装置，确保电梯可以正常运行，不会发生危险情况。

电梯年度检查报告
(曳引式无机房电梯适用)
使用单位:
设备代码:
设备名称:
设备类型:
设备型式:
检验单位：
检验日期：
注意事项
1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电
梯》(TSG7001—2009) 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯
保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。

规
定如下：
(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的
数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；
(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”或
“—”，不合格的划“×”；
公司地址:
联系电话:
电梯年度自检报告
注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附录1
层门啮合深度检查记录表单位：mm。

无机房电梯年度自检报告1. 引言无机房电梯作为现代化城市交通的重要组成部分，承担着运送人员和物品的重要任务。

为了确保无机房电梯的安全运行，每年都需要进行自检和维护工作。

本报告将对某电梯的年度自检情况进行详细记录和分析。

2. 检查内容年度自检主要涵盖以下方面：2.1 机器设备•电梯主机：检查电梯主机的运行状态和机械部件的磨损情况；•电动机：检查电动机的工作效率和电气设备的接线是否正常；•缓冲器和导轨系统：检查缓冲器和导轨系统的运行状态和润滑情况；•机房设备：检查机房内的电源、照明和通风设备是否正常工作。

2.2 电气设备•控制系统：检查控制系统的各个部分，包括按钮、指示灯、电缆等是否正常；•电气保护装置：检查电气保护装置是否可靠，确保电梯运行过程中的安全性；•故障诊断系统：检查故障诊断系统的功能是否正常。

2.3 安全装置•门锁系统：检查门锁系统的工作状态，确保乘客上下电梯时的安全；•紧急救援设备：检查紧急救援设备的功能性，包括紧急呼叫按钮和电话系统；•火灾报警器：检查火灾报警器的联动性和灵敏度。

3. 自检过程年度自检是由专业的电梯维护人员进行的。

在自检过程中，他们按照以下步骤进行操作：3.1 准备工作维护人员需确认电梯停止运行，并确保电源已经切断。

在开始自检前，维护人员还需准备好所需的工具和安全防护装备。

3.2 机器设备检查维护人员首先对电梯的机器设备进行检查。

他们会检查电梯主机、电动机、缓冲器和导轨系统等机械部件的运行状态和磨损情况。

3.3 电气设备检查接着，维护人员会对电梯的电气设备进行检查。

他们会检查控制系统、电气保护装置和故障诊断系统等部分的功能和接线情况。

3.4 安全装置检查最后，维护人员会对电梯的安全装置进行检查。

他们会检查门锁系统、紧急救援设备和火灾报警器等部分的工作状态和功能性。

4. 检查结果和建议根据年度自检的结果，维护人员将提出相应的检查报告和建议。

根据本次自检的情况，维护人员可能会建议进行一些维修和更换工作，以确保电梯的安全运行。

电梯年度检查报告
（曳引式无机房电梯适用）
使 用 单 位
: 设 备 代 码:
设 备 名 称
: 设 备 类
型
: 设 备 型 式
: 检 验 单 位
:
检 验 日 期:
注意事项
1
、本检验记录依据 《电梯监督检验和定期检验规则 --- 曳引与强
制驱动电梯》 (TSG7001— 2009) 及《<电梯监督检验 和定期检验规则 --
- 曳引与强制驱动电梯 >(TSG7001— 2009) 第 1 号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和
电梯保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结
论。

规定如下：
(1) 对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处
理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打““”,无此项的划“/”或“一”, 不合格的划“X” ；
(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打““” ，无此项的划
“/”或“一”，不合格的划“X”；
公司地址:
联系电话:
电梯年度自检报告
或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅 [2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

附录1。

制造基地:成都现代工业港北片区港通北四路 399号电话:86-028-********-811 传真:(转 824 免费电话:400-700-8900无机房曳引式电梯验收自检报告(使用单位自编号:报告编号:SMS- 使用单位:安装单位: 成都西成电梯工程有限公司维保单位: 成都西成电梯工程有限公司自检日期: 2013年月日成都西成电梯工程有限公司共 17 页第 2 页共 17 页第 3 页共 17 页第 4 页共 17 页第 5 页共 17 页第 6 页共 17 页第 7 页共 17 页第 8 页共 17 页第 9 页共 17 页第 10 页共 17 页第 11 页共 17 页第 12 页共 17 页第 13 页注:标有★的项目为根据有关规定,对允许按照 GB7588-1995及更早期标准生产的电梯, 可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国家质检锅 [2002]1号中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号有 2.10(1的项目,仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

共 17 页第 14 页对重最大允许值的计算 :( X 单位:m.如图所示,X = A – ( 标准最低要求值 + 0.9 S注释:1. 式中 A 的值取报告(3.2条中测试的值 ;2. 标准最低要求值是第3.2条中对应的“不小于…”所指的值;3.S 是缓冲器的压缩行程。

单位 m.4. 最大值的选取 , 以上述公式按照第 3.2条中相应要求计算到的数值, 选取其中最小的一个值,则是该电梯对重的最大允许值。

另注:上述注释中不清楚时,差看“有机房验收自检报告”中的相关内容。

S共 17 页第 15 页附表 1. 单位：mm. c a e f d 导轨正视图测试点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 最大偏差：最大偏差： b 导轨侧视图 b 偏差值c d 偏差值 e f a 共 17 页第 16 页附表 2. 单位：mm. 层、轿门周边间隙门刀与层门地坎间隙门锁滚轮与轿门地坎间隙层门不利点施力间隙门锁啮合长度轿厢地坎与井道壁间距相关数据记录：层站两坎间隙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 钢丝绳直径测量 d1 平均值平衡系数测试记录载荷上行下行 d2 d3 (单位 mm d4 共 17 页第 17 页。

电梯自检记录自检日期：2022年10月3日自检人员：XXX维修工程师一、检查电梯井道和设备外观在井道入口处开始，仔细检查电梯井道和设备的外观情况。

确认井道内没有明显的污垢或杂物，并确保配电箱、限速器、滑轮等设备无损坏或锈蚀现象，且外部线缆连接牢固。

二、检查电梯的上部安全装置1. 确认制动装置工作正常：检查制动器和制动部件是否灵敏可靠，工作时制动器能够紧密抱住导轨。

2. 确认限速器工作正常：检查限速器的连接是否牢固，限速器绳索是否破损。

通过手动检测，观察限速器是否能够准确刹车并防止电梯运行速度超过限制。

三、检查电梯的驱动装置和传动部件1. 确认电梯传动系统正常：检查电梯的驱动电机和传动部件是否存在异常声音或振动，同时检查减速机、曲轴和传动链条是否润滑良好。

2. 确认钢丝绳的使用情况：检查钢丝绳是否有一定程度的磨损、断丝现象，同时检查钢丝绳的张力是否适当。

四、检查电梯的轿厢和门系统1. 确认轿厢内部安全装置正常：检查轿厢内的紧急呼叫按钮、触底开关、灯光等设备是否完好无损，并能正常工作。

2. 确认轿厢门系统正常：检查轿厢门的开启与关闭是否平稳，门锁是否可靠，门导轨是否磨损。

同时确认门的安全光幕或光电门是否能有效地检测到行人进出。

五、检查电梯的安全电气系统和照明设备1. 确认紧急停车装置正常：检查紧急停车按钮是否灵敏可用，通过手动操作时能否迅速将电梯停在最近层。

2. 确认电气系统正常：检查电气元器件和线路是否有明显的老化或损坏，确认电梯内外的照明设备是否正常。

六、其他问题记录在自检过程中，未发现电梯存在任何异常问题或潜在安全隐患。

确认电梯各项功能正常，并为今日自检记录做出完备且准确的记录。

（自检人员签名）注意：自检记录应妥善保存，为日后维修保养及问题解决提供重要参考。

如果在自检过程中发现任何异常情况或潜在安全隐患，应及时报告相关部门进行处理。

电梯无机房自检报告模板1. 前言本报告模板用于电梯无机房自检报告的编写，依据有关法规和标准，通过对电梯无机房设备的检查和测试，全面评估电梯无机房设备的运行状态，发现存在的问题并进行整改。

本报告模板以格式化的形式提供，以方便机房工作人员进行按需编辑，同时保留模板标准和规范性要求。

2. 自检报告主体2.1 设备概述设备名称：____________设备型号：____________制造厂商：____________安装位置：____________运营单位：____________2.2 检查内容本次检查包括：____________2.3 检查结果序号检测项目检测状态问题描述备注1 √2 ×3 △4 √5 √6 ×7 △说明：•检测状态说明：–√：符合要求–×：不符合要求–△：存在问题，需进一步核查•检测项目可以按照安装位置、设备部件、电气接线等分类，具体项目可根据电梯《安全技术规范》、《电梯制造安全规范》、《电气安全规范》等标准进行设定。

•问题描述应描述问题的具体情况，例如：缺损、老化、松动、渗漏、腐蚀等。

2.4 整改措施本次无机房自检发现问题如下：•问题1：____，整改措施：____；•问题2：____，整改措施：____；•问题3：____，整改措施：____；•问题4：____，整改措施：____；说明：•整改措施应根据具体问题，制定详细操作方案，并落实到位。

•整改完成后，应进行复查，确认问题已经解决。

3. 结尾通过本次电梯无机房自检，共发现问题__项，按照规定整改____项。

各部门和班组应认真贯彻落实整改措施，确保电梯无机房设备的安全运行。

电梯自检记录一、电梯基本信息电梯型号：＿____安装地点：＿____使用单位：＿____制造单位：＿____额定载重量：＿____kg额定速度：＿____m/s层站数：＿____层_____站二、自检日期和人员自检日期：＿____年_____月_____日自检人员：＿____、＿____三、自检项目及结果1、机房环境机房清洁，无杂物堆积，通风良好。

温度在规定范围内，照明正常。

2、主机主机运行平稳，无异常振动和噪声。

油位正常，无渗漏油现象。

3、控制柜各电器元件工作正常，无异味和过热现象。

接线牢固，标识清晰。

4、限速器限速器动作灵活，电气开关正常。

限速器校验标签在有效期内。

5、轿厢轿厢内照明、通风良好。

操纵按钮、显示板工作正常。

轿厢门开关灵活，无卡阻现象。

6、层门层门开关顺畅，门锁装置可靠。

门光幕或安全触板反应灵敏。

7、导轨导轨表面清洁，无严重磨损和变形。

8、钢丝绳钢丝绳张力均匀，无断丝、断股现象。

9、缓冲器缓冲器固定可靠，无漏油和锈蚀。

10、安全装置安全钳动作可靠，联动开关正常。

超载保护装置有效。

四、问题及整改措施在本次自检中，发现了以下问题：1、轿厢内的紧急报警装置声音较小，可能影响紧急情况下与外界的沟通。

整改措施：更换紧急报警装置的扬声器，确保声音清晰响亮。

2、层门门锁的部分螺丝有轻微松动，可能影响门锁的可靠性。

整改措施：紧固门锁螺丝，并进行复查。

五、自检结论经过全面细致的检查，除上述已发现的问题外，电梯的其他各项指标均符合相关标准和规范的要求。

对于发现的问题，已制定了相应的整改措施，并将在规定的时间内完成整改，以确保电梯的安全运行。

在今后的使用过程中，我们将继续加强对电梯的日常维护和管理，严格按照规定的时间间隔进行定期自检，及时发现和解决问题，为乘客提供安全、舒适的乘梯环境。

自检单位（盖章）：＿____负责人（签字）：＿____通过这份电梯自检记录，我们可以对电梯的运行状况有一个清晰的了解，及时发现潜在的问题并采取有效的措施加以解决，保障电梯的安全可靠运行。

公司电梯安装自检记录（无机房电梯附页）7．无机房电梯附加项目63C （1）作业场地的尺寸长 m×宽 m ；结构与尺寸满足作业要求 ；（2）作业场地应当设置永久性电气照明，入口处应当设置照明开关 。

64C 驱动主机、控制柜的作业场地设在轿顶上或轿内时：（1）设置防止轿厢移动的机械锁定装置 ；（2）验证机械锁定装置工作位置的电气安全装置功能有效 ；（3）设在轿厢壁上的检修门，其开启方向、锁紧及关闭验证等符合要求 ；（4）检修门开启后，轿内检修可使锁定位置的电气装置失效移动轿厢 。

65C 作业场地设在底坑时：（1）停止轿厢运动的机械制停装置动作时，地面与轿厢之间的距离≥2m ；（2）验证机械制停装置位置的电气安全装置其位置合理、功能有效 ；（3）在井道外设置的电气复位装置，只能由工作人员操作使电梯复位 。

66C 作业场地设在平台上时：（1）平台是永久性装置，有足够的机械强度，并且设置护栏 ； （2）平台的移动，只能由工作人员在底坑或井道外操作，由电气开关验证 ； （3）作业不需要移动轿厢时，则设置有效的机械锁定装置和联锁电气开关 ； （4）需要移动轿厢时，由止挡装置来限制轿厢的运行区间，空间合理 ；（5）检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置，其动作合理功能有效 。

67B （1）紧急操作和试验的装置能在井道外操作，停电应急救援程序有效 ； （2）能够直接或通过显示装置观察到轿厢的运动方向、是否位于开锁区 ；（3）装置上应当设置永久性照明和照明开关 ；（4）装置上应当设置停止装置 。

68C （1）附加检修控制装置的型式要求与轿顶检修控制装置相同 ；（2）设有两个检修装置时，同时置于“检修”、同时操作方可有效 。

说明：1. 本记录为 “电梯安装自检记录”---“无机房附页”，当为无机房电梯时，与“有机房电梯安装自检记录”一起使用即可。

2.. 检验项目合格时，在 处打“√”或填写合格数据。

不合格时，在处打“×”或填写不合格数据。

无机房曳引驱动电梯年度自检报告注：“检验项目及内容”的具体内容、要求见TSG T T7001-2009（含第1、2号修改单）中附件A的相应条款。

附件：检验项目对应的检验内容与要求号检验内容与要求2 5 5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况出现下列情况之一时，悬挂钢丝绳和补偿钢丝绳应当报废：①出现笼状畸变、绳股挤出、扭结、部分压扁、弯折；②一个捻距内出现的断丝数大于下表列出的数值时：③钢丝绳直径小于其公称直径的90%；④钢丝绳严重锈蚀，铁锈填满绳股间隙。

采用其他类型悬挂装置的，悬挂装置的磨损、变形等不得超过制造单位设定的报废指标2 6 5.2悬挂钢丝绳绳端固定应可靠，弹簧、螺母、开口销等连接部件无缺损。

采用其他类型悬挂装置的，其端部固定应符合制造单位的规定2 7 5.3补偿装置：(1)补偿绳（链）端固定应可靠；(2)应当使用电气安全装置来检查补偿绳的最小张紧位置；(3)当电梯的额定速度大于3.5m/s时，还应当设置补偿绳防跳装置，该装置动作时应当有一个电气安全装置使电梯驱动主机停止运转2 8 5.5松绳(链)保护：如果轿厢悬挂在两根钢丝绳或者链条上，则应当设置检查绳(链)松弛的电气安全装置，当其中一根钢丝绳(链条)发生异常相对伸长时，电梯应当停止运行2 9 5.6旋转部件的防护：在机房（机器设备间）内的曳引轮、滑轮、链轮、限速器，在井道内的曳引轮、滑轮、链轮、限速器及张紧轮、补偿绳张紧轮，在轿厢上的滑轮、链轮等与钢丝绳、链条形成传动的旋转部件，均应当设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳或链条因松弛而脱离绳槽或链轮、异物进入绳与绳槽或者链与链轮之间对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的电梯，可以按照以下要求检验：。

无机房曳引式电梯定期检验记录自检依据：第一部分：《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）第二部分：《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）§附件A4年度维护保养项目（内容）和要求自检关键信息自查：1、对重块：金属块，非金属块，总高.m2、电梯“层门数”：门特种设备编号：使用单位自编号：自检人员签名：审核人员签名：自检日期：自检结论：□合格□不合格维保单位盖章确认：（维保单位公章或者检验专用章）第一部分：电梯定期检验规定的项目注：1.项目编号及“检验项目及要求”中数字序号〔如1、1.1、（1）〕与《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的附件A“曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法”中的条文序号一致；2.项目编号前部带“G”时，后面的数字序号为《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003)条款号；3.项目编号前部带“深市监”时，后面的数字序号为《深圳市市场监管局关于规范电梯载荷试验工作的通知》（深市监〔2015〕108号）文号；4.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验；5.标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

附表1 电梯平衡系数测试记录表第二部分：年度维护保养项目（内容）和要求[文档可能无法思考全面，请浏览后下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意!]。

电梯监督检验自检报告书—无机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明1、“控制方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。

对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。

4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：●表7 轿厢导轨安装质量自检记录●表8 对重导轨安装质量自检记录●表9 电梯层门安装质量自检记录●表19 电气接地电阻测试记录●表20 电气绝缘电阻测试记录●表22 电梯层门安全装置检查自检记录●表25 电梯负荷运行自检记录●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数）●表27 轿厢平层准确度自检记录6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。

7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

－2－电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－－11－－12－－13－－14－－15－北京市电梯施工自检结论－16－－17－。

受控文件号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
注册代码
日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司
说明
1．本自检报告适用于曳引驱动无机房电梯定期检验。

2．本自检报告为计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹工整清晰，如作修改，则修改处应有修改人员的签章。

3．有测试数据要求的项目，应在“自检结论”栏中填写实测数据，无测试数据要求的在判定为“合格”、“不合格”和“无此项”后，分别用“合格”、“不合格”和“无此项”表示，如需特殊说明的，在“备注”栏中简要说明。

4．本自检报告各项目的检验方法和结论的判定依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》含2号修改单、TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》中有关条款执行。

5.检验所用计量器具均在计量检定合格或者校准有效期内。

6．检验条件符合检规的相关要求。

7.无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或者检验专用章的自检报告无效。

检验内容与结果
表1平衡系数电流检测记录。