阿尔茨海默病的诊疗规范2020

神经内科常见疾病分级诊疗指南阿尔茨海默病阿尔茨海默病(alzheimer’s disease，AD)是一种发生于老年和老年前期的中枢神经系统退行性疾病，临床隐袭起病，表现为的记忆力和认知功能持续恶化，日常生活能力进行性减退，可伴有各种精神症状和行为障碍，病因和发病机制迄今未明。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊阿尔茨海默病患者转诊至二级医院。

二级医院１.阿尔茨海默病的初步诊断、治疗；２.已确诊的阿尔茨海默病需长期药物治疗及康复治疗患者；３.中、晚期阿尔茨海默病无其它严重合并症仅需对症支持治疗的患者；４.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①阿尔茨海默病的初步诊断及治疗困难；②中、晚期阿尔茨海默病有其它严重合并症患者。

三级医院１.所有阶段阿尔茨海默病的诊断、治疗；２.伴有各种内科疾病及其它神经系统疾病如高血压、糖尿病、心脏病、肺心病、心脑血管疾病、帕金森氏病、抑郁症、焦虑症等阿尔茨海默病多学科的评估及治疗；３.合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、中毒性损害、外科疾病需手术治疗等阿尔茨海默病的评估和治疗；４.阿尔茨海默病中、晚期严重精神障碍的治疗；５.符合以下条件患者，可转下级医院：①阿尔茨海默病诊断及治疗明确；②合并症已有效控制需长期药物治疗及康复治疗患者。

癫痫及癫痫持续状态癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征。

患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。

每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。

在癫痫中，由特定症状和体征组成的、特定的癫痫现象称为癫痫综合征、癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。

长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤。

阿尔茨海默病的病程从早期到晚期的变化阿尔茨海默病（Alzheimer's disease）是一种进行性神经退行性疾病，通常会导致认知和记忆功能的逐渐下降。

病程通常可分为早期、中期和晚期，每个阶段都具有特定的症状和变化。

早期阶段是阿尔茨海默病的初期症状，通常表现为轻度记忆问题。

比如，患者可能会忘记刚才发生的事情，忘记约会或者遗忘自己的日常任务。

这些记忆问题可能会逐渐加重，患者可能开始忘记亲密的人的名字和熟悉的地方。

他们可能会变得困惑、迷失方向，并感受到情绪上的波动。

此外，他们还可能出现语言障碍和注意力不集中等问题。

随着疾病的进行，进入中期阶段，症状会变得更加明显和严重。

患者可能会遇到更多的记忆问题，有时可能无法记住自己的家庭成员的名字或面孔。

他们的行为可能变得奇怪和混乱，例如迷路、无法找到物品或者重复相同的任务。

此外，他们还可能患有语言障碍，不能流畅地表达自己的想法和情感。

肢体活动也可能受到影响，出现行走困难的情况。

进入晚期阶段，阿尔茨海默病的症状更加显著和严重。

患者可能逐渐失去对现实世界的理解和认知能力。

他们可能无法识别自己的家庭成员和熟悉的人，甚至可能忘记自己的身份。

他们可能会变得完全依赖他人的照料，无法自我照顾。

此外，他们可能会丧失生活技能，例如吃饭、穿衣和洗漱等基本自理能力。

他们的肌肉可能会变得僵硬，身体机能逐渐退化。

除了认知和行为问题，阿尔茨海默病可能还会导致其他健康问题。

例如，患者可能容易感染，免疫系统可能受到影响。

他们可能会出现体重下降、失眠和抑郁等情况。

因为阿尔茨海默病是一种进行性疾病，没有完全治愈的方法。

然而，一些治疗和护理措施可以帮助减缓病情，改善患者的生活质量。

总之，阿尔茨海默病的病程从早期到晚期显示出一系列不同的变化。

早期阶段通常表现为轻度记忆问题和情绪上的波动，中期阶段症状更加明显，如记忆丧失、困惑和肢体活动困难，晚期阶段则是认知和行为能力的严重退化。

了解病程和症状的变化有助于早期诊断和有效管理这一疾病，并为患者和家庭提供适当的支持和照护。

精神障碍诊疗规范（2020 年版）—阿尔茨海默病一、概述阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种起病隐袭、呈进行性发展的神经退行性疾病，临床特征主要为认知障碍、精神行为异常和社会生活功能减退。

一般在 65 岁以前发病为早发型，65 岁以后发病为晚发型，有家族发病倾向被称为家族性阿尔茨海默病，无家族发病倾向被称为散发性阿尔茨海默病。

据世界卫生组织报告，目前全球约有5000 万人患有痴呆症，其中阿尔茨海默病是最常见的类型。

阿尔茨海默病可能的危险因素包括：增龄、女性、低教育水平、吸烟、中年高血压与肥胖、听力损害、脑外伤、缺乏锻炼、社交孤独、糖尿病及抑郁障碍等。

二、病理、病因及发病机制阿尔茨海默病患者大脑的病理改变呈弥漫性脑萎缩，镜下病理改变以老年斑（senile plaques，SP）、神经原纤维缠结（neurofibrillary tangle，NFT）和神经元减少为主要特征。

SP 中心是β淀粉样蛋白（β-amyloid p rotein，Aβ），NFT 的主要组分是高度磷酸化的微管相关蛋白，即tau 蛋白。

在阿尔茨海默病的发病中，遗传是主要的因素之一。

目前确定与阿尔茨海默病相关的基因有4 种，分别为淀粉样前体蛋白（amyloid precursor p rotein，APP）基因、早老素1（presenilin 1， PSEN1）基因、早老素 2（presenilin 2，PSEN2）基因和载脂蛋白 E （apolipoprotein E，ApoE）基因。

其中，前3 种基因的突变或多态性与早发型家族性阿尔茨海默病的关系密切，ApoE 与散发性阿尔茨海默病的关系密切。

目前比较公认的阿尔茨海默病发病机制认为Aβ的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，其可诱导tau 蛋白过度磷酸化、炎症反应、神经元死亡等一系列病理过程。

同时，阿尔茨海默病患者大脑中存在广泛的神经递质异常，包括乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类及神经肽等。

中国阿尔茨海默病临床前期主观认知下降诊断流程与规范专家共识前言阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD）为各型痴呆中最常见的一种，主要表现为记忆丧失、语言功能及逻辑思维障碍，最终导致患者丧失独立生活能力[1]。

中国已经成为世界上AD患者人数最多的国家，目前已高达800多万，65岁以上老年人AD发病率在4%-6%，并且呈不降反增态势[2]。

显然，AD已对我国老年人群的健康和我国可持续发展构成重大威胁，攻克AD的发病机理、早期诊断及治疗瓶颈已刻不容缓。

然而针对AD特异病理生理过程的预防/治疗药物试验始终难以走出失败的怪圈[3-5]。

失败的具体原因虽极其复杂，但错失了最佳治疗时机应是关键因素之一，即轻中度AD痴呆患者脑组织已发生不可逆损伤[6]。

据此我们应转变工作思路，扭转重治疗轻预防的误区。

就当前对AD有限的认识，治疗AD的真正希望可能在于早期识别和早期干预。

研究证实AD存在长达15至20年的临床前期，该期患者脑内已经出现特异性病理改变，但无临床症状，随着疾病进展最终出现认知损害等临床表现[7]。

AD临床前期由于脑组织可能损伤轻微，有望为AD药物试验获得成功提供可能。

于是研究热情投向该期，由此掀起了AD二级预防试验浪潮[8]。

当前主观认知下降（subjective cognitive decline, SCD）正成为AD一大热门研究领域。

越来越多的证据表明SCD人群有可能处于AD临床前期，且增加了日后认知下降及进展至AD痴呆的风险[9]。

相关标记物研究也发现SCD人群具有和AD 类似的生理学改变，进一步提示SCD为AD高风险人群[10, 11]。

SCD提出的重要意义在于，其再次将AD的防治关口前移，极大地促进了AD二级预防试验研究。

此外，寻找SCD这部分群体具有AD特异性行为学表现和生物标记物对AD早期识别和早期干预将产生深远影响[12, 13]。

然而由于证据有限，SCD尚无诊断标准，导致各个研究中心对SCD内涵的理解及评估程序、评估工具和内容均大相径庭[14]。

2020版：中国阿尔茨海默病一级预防指南（全文）阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）是老年期痴呆最常见的一种类型，以进行性发展的神经系统变性为特征，是导致老年人失能的重要原因[1]。

近年来，学者们逐渐认识到AD是一种复杂的多因素疾病，其中年龄、性别、家族史和携带载脂蛋白E（apolipoprotein E, APOE）ε4等位基因是AD发病的重要危险因素；除这些不可控危险因素之外，尚有多种可控危险因素，主要包括血管相关危险因素、生活行为方式、社会心理因素等。

此外，还有多种与AD发生发展相关的保护性因素，包括青少年期文化教育、成年期工作复杂程度以及中晚年业余时间参加社交、认知或智力刺激活动以及体力锻炼活动等[2]。

由于目前尚无有效阻止AD发生或延缓其进展的治疗药物，因此AD 的早期预防尤为关键。

从针对尚未出现AD病理改变和临床症状的中老年人群识别和管理可控危险因素的一级预防，到基于临床前阶段或已经发生轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment, MCI）人群的早期诊断及早期干预的二级预防，以提高对AD早期预防的重视，从而避免或延缓AD相关的病理改变，降低AD发病风险（Ⅰ级证据）。

我们根据国内外流行病学和临床研究相关文献，结合我国实际情况，提出AD的一级预防指南，供人群预防和临床实践参考。

【推荐】应加强AD相关危险因素的早期识别和早期干预（A级推荐）。

AD的概述一、我国AD的流行病学和社会经济负担（一）流行病学近40年来，随着我国人口老龄化趋势加快以及主要心血管疾病及相关因素流行趋势增加等多种因素的影响，AD的患病率和患者数量呈逐年递增的趋势。

流行病学资料显示，我国AD患病人数从1990年的193万增加到2010年的569万[3]，而且老年女性患病率约为男性的2倍[3,4]。

2013年一项全国流行病学调查表明65岁以上人群中痴呆的患病率为5.6%[5]，结合多项调查表明AD约占痴呆的60%[3,6]，因此估计在我国65岁以上人群中AD患病率约在3%到4%之间。

阿尔茨海默病病程书写模板阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)是一种以进行性痴呆为主要表现的神经系统退行性疾病。

病理生理学特征: AD是一种神经退行性变疾病，患者会逐渐丧失记忆能力，出现一些认知障碍，如认不出亲人、分辨不清方向、语言含糊不清、容易激动、焦虑或者抑郁。

严重者甚至会完全丧失行走能力和自理能力。

AD的病理改变包括：阿尔茨海默病临床表现如失语、失用、失智、淡漠及记忆减退等；临床症状的诊断标准:1.患者存在轻度认知功能障碍，表现为记忆力下降和判断力困难;2.精神活动减退和焦虑抑郁状态。

实验室检查包括血常规、尿常规以及血脂等。

老年痴呆与很多因素有关，如遗传。

其他因素包括代谢紊乱（糖尿病）以及营养代谢异常（如铁失衡）。

由于认知功能损害，患者在发病早期可能出现不同程度的行为改变例如睡眠障碍，而当病情进展到严重程度后患者也会出现不同程度的行为改变，包括性格改变（孤僻胆小),认知障碍及攻击行为等。

当出现以上临床特征时，需要根据 AD病情采取相应的治疗措施；而当病情达到较重水平时，需要积极有效地改善生活质量。

1.记忆如果患者能早期发现记忆异常，及时采取措施，症状可以得到有效的控制。

由于病发的早期记忆下降较小，所以不容易被注意到，这也使得部分患者被误诊为老年痴呆症。

临床症状也会随着年龄的增长而逐渐加重，患者容易忘记自己的年龄、姓名、工作单位和家庭住址等。

在病人早期会出现失认、定向障碍等症状。

此外还有早期帕金森病、脑出血等疾病所致的记忆力减退等表现或情况。

病人记忆力减退常见于遗忘事件的突然发生或过程中无法回忆相关内容和记忆的转变。

一般在病人突然或长久地丧失了对以往熟悉的事物和人的知觉的情况下才发病的症状出现；而部分病人在发病后会出现一定程度的遗忘时间进程的改变（由突然忘记到持久遗忘）情况下才会发病，但他们很少进行回忆。

随着病情发展和大脑退化，遗忘的事件增多也是正常现象。

在此期间患者常常难以回忆相关内容和记忆转变的过程（如对工作性质或者家庭成员）而造成很大障碍以及增加了治疗难度（比如患者难以回忆病人的个人特征);而有一些痴呆患者可以通过手术矫正脑部病变（如果不是这种情况则无需手术),但是大多数痴呆患者不能通过手术矫正到原有的状态或改善记忆能力的程度，所以目前尚没有根治 AD危害的方法（例如抑制神经元的损伤）来减轻痴呆症状),也没有完全治愈的方法可供选择。

2024《阿尔茨海默病中西医结合诊疗中国专家共识》推荐意见第七次全国人口普查数据结果显示,我国60岁及以上人口达到2.64亿,其中阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)患者约有1507万,预计到2050年我国痴呆患者将达到2898万人，成为严重危害我国老年人群身体健康和影响社会可持续发展的重大疾病。

然而，目前以中西医结合诊治和预防AD的方案仍不规范。

《阿尔茨海默病中西医结合诊疗中国专家共识》基于循证医学证据，针对AD的中西医病因病理机制、诊断方法以及中西医防治等达成共识，旨在为AD的中西医结合诊疗提供指导方案。

AD的病因与发病机制AD发病机制极其复杂，涉及多种因素的相互作用。

当前研究认为AD的发病机制主要与β-淀粉样蛋白(Aβ)异常沉积、tau蛋白过度磷酸化有关，其他如氧化应激、炎症反应、胰岛素信号通路障碍、能量代谢障碍等也不同程度地参与其中。

家族性AD与遗传因素关系密切，淀粉样前体蛋白(APP)基因、早老素1(PSl)基因、早老素2(PS2)基因的突变是导致家族性AD的主要致病原因。

载脂蛋白E(APOE)ε4等位基因与散发性AD的关系密切,携带一个或两个£4等位基因可使AD发病风险分别增加3~4倍或9~15倍。

此外，年龄、性别、家族史、血管相关危险因素、生活行为方式等因素也与AD发病风险相关。

AD的西医诊断AD痴呆临床诊断的“核心标准”（NlA-AA,2011）以病史和检查证实的认知或行为症状为依据，除符合痴呆诊断外，应具备：（1）隐袭起病,缓慢进展。

（2）报告或观察有明确的认知恶化病史。

（3）在询问病史和检查中发现的早期、显著的认知损害属于遗忘症状或非遗忘症状。

（4）符合排除标准。

一、临床评估病史采集需仔细询问患者本人及其知情者，包括起病时间、起病形式、病程特点及临床症状。

问诊时还要着重询问可能引起痴呆的其他疾病、服用的药物、危险因素及家族史等。

二、神经心理学评估A推荐意见：（1）MMSE可用于痴呆的筛查及认知水平变化的评估（I级证据，A 级推荐）。

呆病（典型阿尔茨海默病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照国家“十三五”规划教材《中医内科学》痴呆诊断标准。

（1）主诉智能缺损。

（2）存在一项或以上明显的智能缺损，如善忘（短期记忆或长期记忆减退）、失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失用（如动作笨拙、系错钮扣）、执行不能（如反应迟钝、或完成任务困难等）等。

（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全丧失。

（4）除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。

神经心理学检查、MRI扫描或PET或脑脊液检查或基因测序等有助于本病的临床诊断和鉴别。

2.西医诊断标准参照中国阿尔茨海默病协会（ADC）制订的“阿尔茨海默病操作性诊断标准”（2017年版）（表1）。

表1阿尔茨海默病操作性诊断标准注：AD：阿尔茨海默病；ADL：日常生活活动量表；ApoE：载脂蛋白E；APP：淀粉样前体蛋白基因；BNT：波士顿命名测试；CDR：临床痴呆评定量表；CSF：欧脑脊液；DLB:路易体痴呆；DSR：延迟故事回忆；FDG-PET:使用[F-18F]-氟脱氧葡萄糖检测脑内葡萄糖代谢和血流量的变化；FTD：额颞叶痴呆；HV：海马体积；HVLT:霍普金斯词语学习测试；MMSE:简易精神状态检查；MRI:核磁共振成像，结构MRI检测灰质、白质和脑脊液中的组织变化。

这种技术对于由于神经元损失和萎缩引起的灰质体积变化特别敏感；MTA：内侧颞叶萎缩；Plasma：血浆；PPA：原发性进行性失语；PSEN：早老素基因；TMT：连线测试；VaD:血管性痴呆。

典型AD临床诊断应以病史和检查证实有早期显著的情景记忆损害且MRI显示内侧颞叶萎缩或海马萎缩为核心临床特征，并采用本土化诊断性参数，以减少因语言、文化和种族不同而产生的偏差。

非典型AD不具备早期显著的情景记忆损害和内侧颞叶萎缩的特征，以此鉴别。

虽然AD生物标志物检测有助于提高诊断的确证性水平，但检测技术及其分界值还缺乏本土化的统一标准。

与早发型家族性阿尔茨海默病的关系密切，ApoE与散发性阿尔茨海默病的关系密切。

目前比较公认的阿尔茨海默病发病机制认为Aβ的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，其可诱导tau蛋白过度磷酸化、炎症反应、神经元死亡等一系列病理过程。

同时，阿尔茨海默病患者大脑中存在广泛的神经递质异常，包括乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类及神经肽等。

三、临床特征与评估（一）临床特征一般将阿尔茨海默病患者的症状分为“ABC”三大类。

A（activity）是指生活功能改变：发病早期主要表现为近记忆力下降，对患者的一般生活功能影响不大，但是从事高智力活动的患者会出现工作能力和效率下降。

随着疾病的进展，工作能力的损害更加突出，同时个人生活能力受损的表现也越发明显。

在疾病晚期，患者在包括个人卫生、吃饭、穿衣和洗漱等各个方面都需要完全由他人照顾。

B（behavior）是指精神和行为症状：即使在疾病早期，患者也会出现精神和行为的改变，如患者变得主动性缺乏、活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少、对周围人较为冷淡，甚至对亲人也漠不关心，情绪不稳、易激惹。

认知功能的进一步损害会使精神行为症状恶化，可出现片断的幻觉、妄想（多以被偷窃和嫉妒为主）；无目的漫游或外走；睡眠节律紊乱，部分患者会出现昼夜颠倒情况；捡拾收藏废品；可表现为本能活动亢进，如性脱抑制、过度进食；有时可出现激越甚至攻击行为。

C（cognition）是指认知损害：阿尔茨海默病的神经认知损害以遗忘为先导，随后会累及几乎所有的认知领域，包括计算、定向、视空间、执行功能、理解概括等，也会出现失语、失认、失用。

（二）临床评估如果怀疑患者存在痴呆的可能，建议对患者进行以下评估：1.完整的体格检查，包括神经科检查。

2.精神状况检查。

3.认知测评：认知功能筛查[简易智能精神状态检查量表(MMSE)或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）]、生活能力评估（ADL）、痴呆严重程度评估（CDR）、认知功能的总体评估（ADAS-Cog），以及专门针对某个特定认知维度的评估如记忆力评估[霍普金斯词语学习测验修订版（HVLT-R）]、语言能力评估[波士顿命名测验（BNT）]、注意力/工作记忆评估[数字广度测验（DST）]、视觉空间能力评估[画钟测验（CDT）]、执行功能评估[连线测验（TMT）]等。