肝性脑病专家共识终版

《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点1 前言肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

2 流行病学肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。

3 病理生理学与发病机制目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。

3.1 发病机制与病理生理学肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。

HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。

3.1.1 氨中毒学说3.1.2 炎症反应损伤3.1.3 其他学说3.2 诱发因素HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。

其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮䓬类药物和麻醉剂等。

TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。

研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。

4 临床表现和诊断4.1 临床症状与体征HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。

在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。

肝性脑病定义:肝性脑病就是严重得肝病引起得、以代谢紊乱为基础得中枢神经系统功能失调得综合征。

ﻫ病因及诱因;１、引起肝性脑病得最常见原因就是各种类型得肝硬化,特别就是肝炎后得肝硬化。

部分肝性脑病可由门体分流术引起。

部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎得急性或爆发性肝衰竭阶段。

2、肝性脑病尤其就是门体分流性脑病常有明显得诱因,常见得有高蛋白饮食、上消化道出血、大量排钾利尿与放腹水、使用催眠镇静药与麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。

发病机制:1。

氨中毒学说血氨增高就是肝性脑病得临床特征之一,肠道细菌得尿素酶与氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨,正常人每天从胃肠道吸收氨4克,肾脏与骨骼肌也产生氨。

在脑组织中大量氨与α－酮戊二酸结合成谷氨酸时,导致三羟酸循环障碍,严重影响细胞代谢与能量来源。

影响氨中毒得因素也很多,如①血pH。

ＮＨ3与ＮＨ4+得相互转化受pH得影响,ＮH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒,凡能引起碱中毒得因素均能增加氨得毒性。

氨能刺激呼吸中枢,故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒,加重血氨增高。

②血容量过低。

③缺氧。

④感染等均能增加氨得毒性。

血氨增高在发病机理中十分重要,临床治疗也常收到一定效果,但血氨增高与昏迷程度可不平行,有得病例血氨并不增高,说明氨中毒不就是肝性脑病得唯一病因。

2.氨、硫醇与短链脂肪酸得协同毒性作用。

甲基硫醇就是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢得产物,甲基硫醇及其转变得二甲基亚砜均可引起昏迷。

肝臭可能就是甲基硫醇与二甲基二硫化物挥发得气味。

严重肝病血中甲基硫醇浓度增高,伴肝性脑病者增高更明显、短链脂肪酸(主要指戊酸、已酸与辛酸)在肝性脑病患者血浆与脑脊液中明显增多。

在动物实验中,单独使用氨、硫醇与短链脂肪酸中得任何一种,如剂量较小,进入大脑浓度较低,不足以引发肝性脑病;若联合使用即使剂量不变,也能引脑病症状。

为此有人提出三者协同作用,可能在发病机理中占有重要地位、３.假神经递质学说食物中得酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸,经肠菌脱羧酶得作用,分别转变为酪胺与苯乙胺,在脑内经羟化酶得作用分别形成鳢胺(β－羟酪氨)与苯乙醇胺,后二者得化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似,但传递神经冲动得作用很弱,因此称为假神经递质,使大脑皮层产生异常抑制,出现意识障碍与昏迷。

最新：肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）摘要肝细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一。

肝细胞癌患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化，必须统筹兼顾、全程管理，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。

为更好地指导肝细胞癌的全程管理，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家，经过多次讨论和修改，形成《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》。

本共识基于多学科诊断与治疗模式和现有的临床证据，提出外科及非外科2种肝细胞癌全程管理路径，形成18条推荐意见，内容涵盖围手术期治疗、系统治疗及系统联合局部治疗、转化治疗、特殊人群管理、对症支持治疗以及随访管理等，以供国内同行参考。

关键词肝细胞癌；全程管理；共识原发性肝癌是全球常见恶性肿瘤之一，主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌‑胆管癌，其中HCC占75%~85%［1］。

2020年，我国肝癌新发410038例（占全球新发病例45.3%）、死亡391152例（占全球死亡病例47.1%），发病和死亡人数约占全球近一半［2］。

中国约70%的HCC患者初诊时即为中晚期，术后5年复发率约为70%［3‑4］。

如何有效降低HCC的疾病负担，改善HCC整体人群预后已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题。

HCC患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化等基础肝病，必须统筹兼顾、全程管理，即从患者确诊开始，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订治疗目标，动态观察患者对肿瘤治疗的反应、体能状况变化、血清学和影像学检查等，综合考虑并适时调整方案，同时重视基础肝病、症状控制和营养支持，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。

HCC全程管理核心是针对治疗过程中的关键环节，通过多学科诊断与治疗模式，基于已有的临床证据，提出并制订科学合理的患者管理计划，将治疗、随访管理各环节有机整合，避免陷入单学科或缺乏有效衔接的多学科诊断与治疗模式［4］。

2023肝动脉灌注化疗持续动脉给药及管路护理专家共识（完整版）肝动脉灌注化疗（hepaticarteria1infusionchemo-therapy z HAIC）是一种经肝动脉灌注化疗药物，提高肝脏肿瘤药物浓度，进而提高抗肿瘤效果的介入治疗方法口-2］。

HAIC可较大程度杀伤肿瘤细胞，且化疗药物对正常肝组织影响较小，全身不良反应较少［3-4］,已在日本、韩国、中国等亚洲国家逐渐广泛应用。

由于HAIC特殊给药方式和经常长时间持续灌注特点，临床护理人员在持续给药护理、管路护理方面面临更大挑战，但目前该领域尚无指南或专家共识指导护理工作开展。

因此，国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟护理专业委员会、中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会牵头，组织编写了《肝动脉灌注化疗持续动脉给药及管路护理专家共识》（简称《共识》），以期为HAIC持续动脉给药及管路护理提供可靠依据，指导临床实践，提高患者预后结局和生活质量。

本共识编写小组由介入护理领域专家、循证护理学者等组成，小组成员以（〃肝癌〃。

广肝细胞癌〃Or〃肝脏肿瘤〃Or〃肝转移癌〃）and（〃动脉灌注化疗〃动脉置管持续化疗灌注〃持续经动脉灌注〃）为中文主题词（"1ivercancer"or"1iverneop1asms,,orπcarcinoma z hepatoce11u1arπorπm etastatic1ivercancer z,）and （πhepaticarteria1infusionChemotheraPy“or M HA1C"orπhepaticarteria1inf usionpump,z or"infusionintra-arteria1"）为英文主题词，分别在中国知网、万方、维普中文数据库以及Cochrane1ibrary.PubMed s WebofScience英文数据库检索自建库至2023年4月的文献。

2023中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（全文版）当前，全球肝硬化患者超过1.2亿，每年致死人数约120万，超过了因肝癌导致的死亡人数。

中国肝硬化患者约700万，门静脉高压是影响肝硬化预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症（如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病等）的发生发展。

目前，国际已有前瞻性的随机、双盲、安慰剂对照研究证实，肝硬化门静脉高压的早诊早治可以显著改善患者的临床预后。

因此，大力推进肝硬化门静脉高压的早期筛查和早期诊断具有重要临床意义。

近年来，随着超声弹性成像技术的快速发展，其在肝病领域也得到广泛应用。

瞬时弹性成像（transient elastography，TE）、点剪切波弹性成像（point shear wave elastography，p-SWE）、二维剪切波弹性成像（two-dimensional shearwave elastography，2D-SWE）均对肝硬化门静脉高压的无创评估具有重要价值。

然而，目前超声弹性成像评估肝硬化门静脉高压尚无统一的技术操作规范和参考阈值标准。

基于此，中华医学会超声医学分会、中国门静脉高压联盟（Chinese Portal Hypertension Alliance，CHESS）联合发起并组织国内超声医学、肝病学、消化病学等多学科领域专家，依据《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，共同制订《中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（2023版）》（以下简称“共识”），旨在规范化不同超声弹性成像技术的检查流程，标准化肝硬度（liver stiffness measurement，LSM）和脾硬度（spleen stiffness measurement，SSM）在代偿期进展性慢性肝病（compensated advanced chronic liver disease，cACLD）、临床显著性门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）、避免胃镜筛查、门静脉高压危险分层以及个体化管理等方面的临床应用。