健康信息登记表

个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。

3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。

就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。

3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。

其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。

-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。

在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。

谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。

填写人签名：日期：。

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困支付方式救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染疾病病12其他□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月既往史手术1无2有：名称1时间/名称2时间外伤1无2有：名称1时间/名称2时间住院1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称：残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□填表人：填表时间：年月日。

员工健康登记表
目的
本登记表用于记录员工身体状况，以确保员工健康安全，杜绝传染疾病在公司内传播。

填写要求
1. 员工需如实填写个人健康信息，包括最近14天内的活动轨迹和接触史。

2. 员工需填写最近14天内是否出现以下症状：发热、咳嗽、乏力、喉咙痛、呼吸困难等。

3. 若员工填写“是”或“否”，进行必要的详细说明。

填表须知
- 如填表时无任何症状，请勾选“否”，如有相关症状，请选择“是”并说明。

- 填表信息将严格保密，但公司有权采取员工健康监测措施。

- 填表时应如实填写，不得故意隐瞒或提供不实信息。

员工健康登记表
隐私声明
本表将被严格保密，只有公司相关部门有权利查看。

填写时应如实填写，不得故意隐瞒或提供不实信息。

如填写信息不真实，公司有权采取相应的措施。

人员健康登记表
人员健康登记表是一种用于记录员工或访客健康状况的表格，通常包括以下内容：
1. 姓名：填写被记录人的全名。

2. 性别：填写被记录人的性别，如男、女等。

3. 年龄：填写被记录人的年龄。

4. 联系方式：填写被记录人的电话号码或其他联系方式。

5. 身份证号/护照号：填写被记录人的身份证号码或护照号码。

6. 住址：填写被记录人的居住地址。

7. 近14天是否到过疫情高风险地区：填写被记录人在近14天内是否曾到过疫情高风险地区，如有，需注明具体地点和时间。

8. 近14天内是否有发热、咳嗽等症状：填写被记录人在近14天内是否出现过发热、咳嗽等症状，如有，需注明具体症状和持续时间。

9. 近14天内是否接触过新冠病毒感染者：填写被记录人在近14天内是否接触过新冠病毒感染者，如有，需注明接触时间和地点。

10. 近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测：填写被记录人在近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测，如有，需注明检测时间和结果。

11. 疫苗接种情况：填写被记录人已接种的新冠病毒疫苗种类、剂次和接种时间。

12. 备注：如有其他需要说明的情况，可在此栏中补充。

人员健康登记表应在进入场所、参加会议或其他活动前进行填写，
并定期更新。

对于疫情防控要求较高的场所，还可能需要提供健康证明或核酸检测阴性证明等相关文件。